老年腦梗死2型糖尿病周圍神經(jīng)病肌電圖與臨床分析

薛慎伍 張兆巖 王 輝 鄭 虹 胡金娜 孔素梅 (濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院干部四科，山東 濟(jì)南 250031)

腦梗死糖尿病所致的運(yùn)動和感覺障礙已引起人們廣泛重視，其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，此臨床表現(xiàn)嚴(yán)重影響腦梗死的預(yù)后和老年人生活質(zhì)量。本文就腦梗死糖尿病周圍神經(jīng)病臨床檢測的肌電圖改變和不同時期血糖變化及治療的相關(guān)因素進(jìn)行分析，擬探討腦梗死糖尿病周圍神經(jīng)病的影響因素及早期診治對策。

1 資料與方法

1.1 資料 22例選自我科健康查體非腦血管病的血糖正常者為正常對照組，其中男18例，女4例，年齡62～78〔平均(75.5±2.4)〕歲。32例2007年7月至2009年2月因腦梗死住我科治療的患者為腦梗死2型糖尿病組(簡稱腦梗死糖尿病組)。腦梗死診斷符合1995年全國第四屆成都腦血管病診斷會議的標(biāo)準(zhǔn)，按1998年WHO標(biāo)準(zhǔn)診斷糖尿病。其中男27例，女5例，年齡66～78〔平均(76.5±1.4)〕歲。腦梗死診斷除臨床標(biāo)準(zhǔn)外，并經(jīng)頭顱CT掃描或MRI掃描證實。糖尿病除臨床癥狀，并經(jīng)糖耐量試驗證實。周圍神經(jīng)病變確定，需具備周圍神經(jīng)損傷的典型癥狀和體征，除外其他原因所致的周圍神經(jīng)病變，并經(jīng)肌電圖證實有周圍神經(jīng)損害。腦糖尿病組給予甲鈷胺1 mg加生理鹽100 ml，1次/d靜滴10 d，銀杏達(dá)莫15 ml加入生理鹽水150 ml，1次/d靜滴10 d，共2個療程，并給予拜耳阿司匹林100 mg，1次/d口服抗凝劑治療。阿卡波糖(拜糖平)50 mg，3次/d，重癥者加胰島素治療。

1.2 方法

1.2.1 病例采集 對所有列入研究的患者均采用丹麥KEYPoint型肌電圖儀測定雙側(cè)正中神經(jīng)(拇指屈肌)、尺神經(jīng)(小指屈肌)、腓神經(jīng)(趾短伸肌)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)，波幅、潛伏期及脛前肌、拇指屈肌、小指屈肌的肌電圖。要求室溫25℃、皮溫30℃、神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)用表面電極記錄，刺激強(qiáng)度按引出復(fù)合肌肉動作電位(CMAP)或感覺神經(jīng)動作電位(SNAP)最大波幅后，重復(fù)多次，直至波形、波幅不變?yōu)橹埂?/p>

1.2.2 用Au5800型生化自動分析儀測定腦梗死糖尿病組餐前血糖，餐后2 h血糖，糖化血清蛋白(GSP)。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)比較 參照解放軍總醫(yī)院肌電圖室制定的正常值〔1，2〕NCV 低于正常 2.5 s為減慢，以 SCV 及上肢 MCV＞50 m/s，腓總神經(jīng)＞45 m/s為正常標(biāo)準(zhǔn)。腦梗死糖尿病組的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)均低于正常對照組(P＜0.05);而治療后正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總部神經(jīng)的NCV、SCV均較治療前有明顯改善(P＜0.05)。見表1，表2。

表1 兩組MCV比較(s，m/s)

表1 兩組MCV比較(s，m/s)

與正常對照組比較:1)P＜0.05，下表同

正中神經(jīng) 尺神經(jīng) 腓總神經(jīng)腦梗死糖尿病組 32 54.85±4.051) 52.37±3.621) 40.21±3.461)組別 n正常對照組22 58.32±6.74 57.24±4.47 96.13±2.78

表2 兩組SCV比較(s，m/s)

表2 兩組SCV比較(s，m/s)

正中神經(jīng) 尺神經(jīng) 腓總神經(jīng)腦梗死糖尿病組 32 49.97±5.311) 52.03±5.141) 44.98±8.411)組別 n正常對照組22 55.79±4.37 56.38±3.81 51.64±3.45

2.2 腦梗死糖尿病組治療前后血糖指標(biāo)變化 腦梗死糖尿病組餐前血糖、餐后2 h血糖、GSP、肌電圖在甲鈷胺、銀杏達(dá)莫及抗凝劑治療后改善明顯(P＜0.05)。見表3，表4。

2.3 兩組感覺和運(yùn)動神經(jīng)波幅、潛伏期比較 兩組運(yùn)動神經(jīng)末端潛伏期運(yùn)動電位波幅和感覺神經(jīng)波幅比較有顯著差異(P＜0.05)。見表4。

表3 腦梗死糖尿病組治療前后血糖指標(biāo)變化、肌電圖MCV和SCV比較(s，n=32)

表3 腦梗死糖尿病組治療前后血糖指標(biāo)變化、肌電圖MCV和SCV比較(s，n=32)

正中神經(jīng) 尺神經(jīng)組別 n 餐前血糖(mmol/L)餐后2 h血糖(mmol/L)GSP(mg/L)腓總神經(jīng)MCV SCV治療前 32 7.95±1.971) 14.07±2.841)238.88±86.531)54.84±4.451)44.92±5.311)53.37±3.421)52.0±5.131)41.54±3.131)44.98±8.171)MCV SCV MCV SCV治療后 22 6.78±1.06 9.43±1.71 155.87±27.61 59.98±6.73 49.46±8.95 57.29±2.74 58.72±4.81 46.57±2.01 48.83±3.05

表4 兩組感覺和運(yùn)動神經(jīng)波幅、潛伏期比較(s)

表4 兩組感覺和運(yùn)動神經(jīng)波幅、潛伏期比較(s)

神經(jīng)名稱 組別 n 運(yùn)動末端潛伏期(ms)運(yùn)動動作電位波幅(mv)感覺動作電位波幅(μv)正中神經(jīng) 腦梗死糖尿病組 32 4.03±1.671)11.34±1.841)3.69±1.611)正常對照組 22 3.28±0.78 15.46±2.78 7.48±2.48尺神經(jīng) 腦梗死糖尿病組 32 3.74±0.841)5.44±1.461)6.23±3.821)正常對照組 22 2.63±0.77 10.26±3.19 9.25±2.83腓神經(jīng) 腦梗死糖尿病組 32 4.74±0.691)5.02±2.071)5.72±0.761)正常對照組22 3.41±1.04 7.31±1.96 7.34±2.11

3 討論

高血糖能使腦梗死面積擴(kuò)大，加重腦水腫，這可能是因高血糖引起腦缺血時腦組織的有氧代謝障礙，無氧糖酵解加速、乳酸生成增加致缺血區(qū)乳酸堆積中毒，腦細(xì)胞水腫，加重了腦缺血損害。在腦梗死分型中發(fā)現(xiàn)，糖尿病引起腔隙性梗死多半位于基底節(jié)、丘腦、橋腦和小腦的矢狀旁穿通動脈分布區(qū)、病灶小而多發(fā)，起病需經(jīng)12～72 h達(dá)高峰，癥狀發(fā)展完全需36 h以上者為30%。糖尿病患者伴多發(fā)性腦梗死時其臨床表現(xiàn)不同于腔隙性梗死，病灶大于腔隙性，且灶大小不等并多發(fā)，常有神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征，急性期部分患者可有意識障礙，頭顱CT或MRI掃描梗死灶直徑在10～20 mm或20 mm以上并可明確病灶部位。糖尿病周圍神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)多種多樣，發(fā)生率高達(dá)60%～90%，有相當(dāng)一部分糖尿病周圍神經(jīng)病沒有臨床神經(jīng)病癥狀，但可有MCV異常，而SCV比MCV改變更敏感。本研究結(jié)果說明NCV的減慢為腦梗死糖尿病周圍神經(jīng)病早期客觀診斷可靠的指標(biāo)之一。

目前認(rèn)為引起腦梗死糖尿病周圍神經(jīng)損害表現(xiàn)的機(jī)制主要有以下幾點(diǎn):(1)代謝學(xué)說:持續(xù)高血糖可引起多元醇代謝活動的增強(qiáng)，導(dǎo)致山梨醇和果糖在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)堆積伴隨Na+-K+-ATP酶活性下降和肌醇減少。高血糖可使位于施萬細(xì)胞內(nèi)的醛糖還原酶活性增加，將過多的葡萄糖催化生成山梨醇，山梨醇脫氫酶再將其氧化為果糖。山梨醇和果糖都是高滲性物質(zhì)，它們在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的積聚過多可引起神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的滲透壓增高，造成水與鈉的潴留，致使神經(jīng)細(xì)胞水腫、變性、壞死，并引起神經(jīng)纖維脫髓鞘和軸索變化、斷裂〔3〕。(2)糖基化血紅蛋白(HbA1c)學(xué)說:HbA1c是血紅蛋白與血液中的葡萄糖經(jīng)非酶促反應(yīng)縮合形成的產(chǎn)物，HbA1c是血清糖化蛋白(GHB)的主要成分(約占80%)。血液濃度出現(xiàn)驟然變化時，HbA1c在最初2個月的變化速度很快，3個月后為相對穩(wěn)定狀態(tài)。正常時，血糖濃度升高，GHB也隨之升高，反之亦然。

本文對腦梗死糖尿病周圍神經(jīng)病患者測定了治療前后GHB和空腹血糖及餐后2 h血糖，結(jié)果表明，治療后上述各項指標(biāo)均較治療前下降，如將血糖的改變與GSP測定值結(jié)合起來，一是可以準(zhǔn)確判定患者血糖增高是暫時性還是糖尿病患者;二是GSB變化可作為反映血糖控制情況的客觀指標(biāo)。因為GSB能反映前2～3 w糖尿病患者血糖的平均水平，在體內(nèi)含量相對較穩(wěn)定，測定結(jié)果敏感度高，特異性強(qiáng)，能夠很好地反映近期患者體內(nèi)血糖波動情況。由于年齡、飲食、妊娠、藥物等因素對GSB的檢測值無影響，因此，條件允許時可查HbA1c或GSB，可作為糖尿病普查、篩檢和診斷的指標(biāo)，擬達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療糖尿病患者的目的。(3)血管病性學(xué)說:高糖可使血管結(jié)構(gòu)蛋白和膠原蛋白發(fā)生非酶性糖基化，使小動脈和毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞增生和基膜增厚引起管腔變窄，甚至血栓形成，致神經(jīng)組織缺血、缺氧。大血管動脈粥樣硬化與非糖尿病者相比，糖尿病性腦血管起病較早、進(jìn)展較快、病情重;微血管病可能是造成糖尿病性神經(jīng)病變的重要原因之一?；谏鲜鲎兓刮⒀苎鳒p慢，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)膜缺血、缺氧，神經(jīng)纖維受損變性，最終發(fā)展成為神經(jīng)病變。(4)血管活性因子減少，腦梗死糖尿病患者神經(jīng)內(nèi)膜平滑肌舒張功能受損可能與一氧化碳的耗竭有關(guān)，認(rèn)為一氧化碳水平的降低是引起腦梗死糖尿病周圍神經(jīng)病變的因素之一。再者腦梗死糖尿病周圍神經(jīng)病變可引起花生四烯酸代謝異常，導(dǎo)致前列環(huán)素與血栓素正常比例異常，使血液呈高凝狀態(tài)，進(jìn)一步引起神經(jīng)組織缺血。

肌電圖檢測可以提高腦梗死糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷陽性率，明確性質(zhì)、病變范圍、病變程度和對疾病預(yù)后的判斷，有利于早期臨床周圍神經(jīng)病變的發(fā)現(xiàn)，對早期客觀診斷和防治提供有力證據(jù)。而NCV末端運(yùn)動神經(jīng)潛伏期(DML)可反映神經(jīng)病變的脫髓鞘特性，呈現(xiàn)為NCV減慢、DML延長;而運(yùn)動或感覺動作電位波幅下降，反映軸突喪失。大多數(shù)報道顯示下肢受累早于上肢，遠(yuǎn)端重于近端，感覺神經(jīng)異常早于并重于運(yùn)動神經(jīng)異常，與臨床表現(xiàn)相一致。本文腦梗死糖尿病周圍神經(jīng)病變患者肌電圖運(yùn)動末端潛期主要表現(xiàn)為延長;運(yùn)動動作電位波幅和感覺電位波幅相比有明顯下降，這可能與病變程度及病程相關(guān)。周圍神經(jīng)損傷的病理基礎(chǔ)為軸突和脫髓鞘改變，肌電圖檢測兩者變化有所區(qū)別，前者主要表現(xiàn)為感覺神經(jīng)運(yùn)動電位的波幅明顯下降(＞50%)，而傳導(dǎo)速度正?；蜉p度減慢，下降程度＜50%，同時可見纖顫電位和正銳波等失神經(jīng)電位，而后者主要表現(xiàn)為NCV明顯減慢，而波幅正常或輕度降低〔4〕。

肌電圖檢測能確定與鑒別腦梗死糖尿病周圍神經(jīng)病變的性質(zhì)和程度，有利于判斷病變程度和部位及范圍，彌補(bǔ)臨床檢查不足〔5，6〕。國內(nèi)報道〔7〕采用大劑量甲鈷胺(1 500 μg)1 次/d靜滴治療糖尿病周圍神經(jīng)病變?nèi)〉幂^好療效，同本文甲鈷胺和銀杏葉治療前后觀察糖尿病周圍神經(jīng)病預(yù)后相類似。這可因在中央鈷分子上結(jié)合了一個甲基基團(tuán)，可參與物質(zhì)的甲基轉(zhuǎn)換，通過甲基化反應(yīng)促進(jìn)細(xì)胞核酸、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)的合成，特別是促進(jìn)構(gòu)成髓鞘卵磷脂的合成和軸索及髓鞘的形成，并可直接進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞，刺激軸漿蛋白質(zhì)合成，使軸突受損區(qū)域再生，加快修復(fù)損傷的神經(jīng)組織，改善神經(jīng)傳導(dǎo)。而銀杏葉有效成分黃酮甙和二萜內(nèi)脂，能調(diào)節(jié)血管張力，降低全血黏度，減少微血栓形成，清除自由基，通過改善微血管病變和血流變學(xué)異常，增加周圍神經(jīng)組織的微循環(huán)灌注有關(guān)〔8〕。近年來也有人用舒血寧聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變?nèi)〉昧嗣黠@療效，從而可進(jìn)一步降低肢體因感覺異常破潰傷口長期不愈合出現(xiàn)截肢，降低了致殘率〔9〕。王晶等〔10〕采用前列腺環(huán)素 E1(PGE1)聯(lián)合 α硫辛酸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，較單藥治療組具有更顯著的臨床療效，提示聯(lián)合治療可能通過共同作用于糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病的上下游途徑，增加周圍神經(jīng)滋養(yǎng)血管的有效灌注，改善周圍神經(jīng)的末梢循環(huán)，更有效地緩解糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床癥狀。因為PGE1系花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，通過血管擴(kuò)張劑及抑制血小板聚集改善組織缺血、缺氧，改善周圍神經(jīng)損害癥狀。硫辛酸治療可能通過改善2型糖尿病患者氧化應(yīng)激狀態(tài)和內(nèi)皮依賴性血管舒張功能，從而使臨床癥狀緩解和肌電圖改善〔11，12〕。

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