羅哌卡因硬膜外麻醉與丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼全身麻醉對婦科腹腔鏡手術(shù)患者呼吸、循環(huán)和動脈血氣的影響

沈?qū)W慶（江油市第二人民醫(yī)院麻醉科，四川江油 621701）

傳統(tǒng)的開腹手術(shù)對機體內(nèi)環(huán)境影響較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，病死率、感染率較高，且患者術(shù)后恢復較慢[1]。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后疼痛較輕，對機體內(nèi)環(huán)境干擾小，有利于術(shù)后恢復。婦科腹腔鏡手術(shù)需要采用人工氣腹和特殊的體位，而人工氣腹可激發(fā)體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌反應，且會產(chǎn)生機械壓迫作用，對循環(huán)和呼吸系統(tǒng)有明顯影響[2]，因此術(shù)中選擇合適的麻醉方法及管理技術(shù)十分重要。本試驗將就婦科腹腔鏡手術(shù)中應用兩種不同的麻醉方案（羅哌卡因硬膜外麻醉與丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼全身麻醉）對患者呼吸、循環(huán)和動脈血氣的影響進行比較，以期找到更為合理的麻醉方案，從而為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年11月－2013年10月我院擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)患者97例，病情估計評分按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級標準評定為Ⅰ～Ⅱ級，所有患者既往體健，無胸腹手術(shù)病史、高血壓病史，術(shù)前肺功能及血氣檢查正常，無硬膜外麻醉和氣管內(nèi)插管麻醉禁忌證，所有患者體質(zhì)量不超過正常體質(zhì)量的20%。其中，子宮肌瘤切除術(shù)42例，卵巢囊腫剝脫術(shù)18例，輸卵管妊娠行輸卵管切除術(shù)15例，附件切除術(shù)11例，輸卵管造口術(shù)11例。所有患者按照隨機數(shù)字表法分為Ⅰ組（丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼全身麻醉，49例）和Ⅱ組（羅哌卡因硬膜外麻醉，48例）。Ⅰ組患者年齡24～65歲，平均（39.23±7.92）歲；身高154.2～178.2cm，平均（162.7±5.13）cm；體質(zhì)量45.2～72.0 kg，平均（53.06±9.2）kg；ASA分級Ⅰ級38例，Ⅱ級11例。Ⅱ組患者年齡23～64歲，平均（38.54±8.32）歲；身高155.3～175.4cm，平均（161.4±6.04）cm；體質(zhì)量44.7～71.4kg，平均（52.04±8.91）kg；ASA分級Ⅰ級39例，Ⅱ級9例。兩組患者在年齡、身高、體質(zhì)量、麻醉分級及疾病種類上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有臨床可比性。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 麻醉方法

兩組患者均術(shù)前禁食10h，術(shù)前30min給予肌肉注射阿托品0.5mg，入手術(shù)室后采用多參數(shù)監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、無創(chuàng)動脈壓[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和平均動脈壓（MBP）]、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓[pet（CO2）]，面罩給氧，留置導尿管。麻醉誘導前開放一側(cè)上肢靜脈，以10～15ml/（kg·h）輸入0.9%氯化鈉溶液500 ml。Ⅰ組患者給予咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.05mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）0.4μg/kg、丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司）2mg/kg和維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司）0.1mg/kg進行麻醉誘導，待下頜松弛后行氣管插管，插管成功后接麻醉機行控制呼吸，呼吸參數(shù)設(shè)置：潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸氣與呼氣比1∶2。麻醉維持期間持續(xù)輸注丙泊酚4～8μg/（kg·h）、舒芬太尼0.2μg/（kg·h）。術(shù)中維持pet（CO2）35～45mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa），根據(jù)血壓變化調(diào)整丙泊酚、舒芬太尼泵速，維持血壓變化不超出基礎(chǔ)值20%。Ⅱ組患者選擇L1～2或L2～3間隙穿刺，先給予試探劑量1%利多卡因（河北天成藥業(yè)股份有限公司）5ml，麻醉平面出現(xiàn)后于硬膜外間隙分次追加0.894%羅哌卡因（安徽威爾曼制藥有限公司）16～20ml維持麻醉，麻醉平面控制在T4～S1，麻醉效果滿意后一次性靜脈推注哌替啶（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）100mg和氟哌利多（上海旭東海普藥業(yè)有限公司）5mg輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。術(shù)中使用自動氣腹機（德國Storz公司）維持腹內(nèi)壓11～13mm Hg。麻醉期間血壓下降和心率減慢者，適量補液糾正，必要時給予阿托品和麻黃堿。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術(shù)時間、氣腹時間、停藥后清醒時間等一般情況。監(jiān)測并記錄麻醉前、氣腹后10和20min、術(shù)畢放氣后10min時以下各指標：SBP、DBP、HR、pet（CO2）、SpO2；并于麻醉前、氣腹后20min、術(shù)畢放氣后10min抽動脈血做血氣分析，指標包括pH和動脈血二氧化碳分壓[pbt（CO2）]。同時，觀察兩組患者術(shù)后疼痛程度及并發(fā)癥和不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者手術(shù)時間、氣腹時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），停藥后清醒時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（min， ±s）Tab 1 Comparison of general information of patients be?tween 2group（smin，±s）

表1 兩組患者一般情況比較（min， ±s）Tab 1 Comparison of general information of patients be?tween 2group（smin，±s）

與Ⅱ組比較：＊P＜0.05vs.groupⅡ：＊P＜0.05

組別Ⅰ組Ⅱ組手術(shù)時間69.3±9.8 72.4±10.7 n 49 48氣腹時間64.3±7.6 63.7±5.8停藥后清醒時間5.3±1.2＊1.7±0.8

2.2 兩組患者呼吸、循環(huán)功能指標比較

Ⅰ組患者SBP、DBP、HR、pet（CO2）在氣腹后10、20min時較麻醉前10min時顯著升高（P＜0.05）；術(shù)畢放氣后10min時DBP、pet（CO2）恢復至接近麻醉前水平（P＞0.05）。Ⅱ組患者SBP、pet（CO2）在氣腹后10、20min時較麻醉前10min時顯著升高（P＜0.05）；DBP在氣腹后10min時較麻醉前10min時顯著升高（P＜0.05），在氣腹后20min時與麻醉前10min時比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；HR在氣腹后10、20min時較麻醉前10min時顯著降低（P＜0.05）；術(shù)畢放氣后10min時SBP、DBP、HR、pet（CO2）恢復至接近麻醉前水平。兩組患者在氣腹后10、20min時SBP、DBP、HR、pet（CO2）比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)畢放氣后10min時SBP、HR比較，差異仍有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者SpO2在術(shù)中及術(shù)畢比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者呼吸、循環(huán)功能指標比較（ ±s）Tab 2 Comparison of respiratory and circulation function be?tween 2group（s±s）

表2 兩組患者呼吸、循環(huán)功能指標比較（ ±s）Tab 2 Comparison of respiratory and circulation function be?tween 2group（s±s）

與治療前比較：＊P＜0.05；與Ⅱ組比較：#P＜0.05vs.before treatment：＊P＜0.05；vs.group Ⅱ：#P＜0.05

指標SB P，mmH g術(shù)畢放氣后10 min 124.35±8.97＊#119.74±6.08 63.01±5.84 62.84±6.31 84.21±4.87＊#79.86±5.68 34.89±7.14 33.14±6.47 96.47±7.59 97.58±8.34 D B P，mmH g H R，次/分pet（C O 2），mmH g n SpO 2，%組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅰ組Ⅱ組49 48 49 48 49 48 49 48 49 48麻醉前10 min 117.84±8.04 118.79±7.98 62.3±6.20 63.1±6.80 81.23±6.13 82.34±5.84 33.41±6.32 32.78±7.03 98.42±8.24 97.45±9.03氣腹后10 min 132.45±10.03＊#122.23±9.87＊79.45±7.32＊#67.58±6.09＊89.76±6.02＊#75.23±6.47＊37.25±5.13＊#40.32±5.02＊99.47±7.64 96.23±8.76氣腹后20 min 131.32±9.45＊#120.12±7.41＊77.86±6.85＊#64.86±6.42 87.54±5.24＊#77.96±6.34＊38.41±6.01＊#41.56±5.45＊98.61±8.03 96.54±9.12

2.3 兩組患者血氣分析指標比較

Ⅰ組患者pH、pbt（CO2）在氣腹后20min、術(shù)畢放氣后10 min時與麻醉前10min時比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Ⅱ組患者pH在氣腹后20min、術(shù)畢放氣后10min時較麻醉前10min時顯著下降（P＜0.05），pbt（CO2）顯著升高（P＜0.05）。兩組患者在氣腹后20min、術(shù)畢放氣后10min時pbt（CO2）比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者血氣分析指標比較（ ±s）Tab 3 Comparison of blood gas index between 2 groups（±s）

表3 兩組患者血氣分析指標比較（ ±s）Tab 3 Comparison of blood gas index between 2 groups（±s）

與治療前比較：＊P＜0.05；與Ⅱ組比較：#P＜0.05vs.before treatment：＊P＜0.05；vs.group Ⅱ：#P＜0.05

指標pH術(shù)畢放氣后10 min 7.39±0.05 7.36±0.03＊4.86±0.59#5.47±0.81＊組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅰ組Ⅱ組n pbt（C O 2），kPa 49 48 49 48麻醉前10 min 7.40±0.08 7.41±0.12 4.93±0.78 4.94±0.69氣腹后20 min 7.39±0.06 7.37±0.05＊5.19±0.64#6.02±0.87＊

2.4 兩組患者術(shù)后疼痛程度及并發(fā)癥和不良反應比較

經(jīng)語言評分法（VRS）評分，Ⅱ組患者術(shù)后疼痛程度明顯輕于Ⅰ組患者。兩組均未見明顯的麻醉相關(guān)并發(fā)癥和不良反應發(fā)生。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復較快，對機體內(nèi)環(huán)境影響較小，目前已廣泛應用于臨床[3]。腹腔鏡手術(shù)需要CO2建立人工氣腹提供良好的術(shù)野，但人工氣腹會使腹內(nèi)壓力升高，導致膈肌上移，胸廓擴張受限，肺容量減少，從而不僅使氣道壓力增高而致血流動力學發(fā)生改變，而且會對呼吸功能產(chǎn)生抑制作用，并引起高碳酸血癥[4]。同時，由于腹腔鏡手術(shù)采用特殊的頭低腳高體位，也會引起機體血流動力學進一步改變。因此，腹腔鏡手術(shù)中選擇合適的麻醉方法尤為重要。目前，在臨床上腹腔鏡手術(shù)多采用氣管插管全身麻醉。本研究就氣管插管全身麻醉與硬膜外麻醉兩種麻醉方案對患者呼吸、循環(huán)及動脈血氣的影響進行了觀察比較。此次研究全身麻醉組麻醉維持采用丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼。丙泊酚術(shù)中持續(xù)泵注可避免單次大劑量給藥造成心血管功能的不穩(wěn)定，能更好地維持血流動力學穩(wěn)定，且具有保護心肌的作用[4]；舒芬太尼易透過血腦屏障，與血漿蛋白結(jié)合率高，與阿片受體的親和力較強，鎮(zhèn)痛效價大，持續(xù)鎮(zhèn)痛作用時間長，且對血流動力學影響較小，能夠降低心肌耗氧量、體循環(huán)壓力和心率[5]，并能較好地抑制氣管插管和手術(shù)刺激所致的應激反應。而羅哌卡因硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛作用較強，能夠有效地阻滯手術(shù)及氣腹操作造成的機體應激反應和血流動力學波動，對于患者意識影響較輕，并且具有一定的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。本研究結(jié)果顯示，Ⅱ組（硬膜外麻醉）患者的停藥后清醒時間較Ⅰ組（全身麻醉）更短，術(shù)后疼痛程度更輕。

腹腔鏡對循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為血壓升高、肺循環(huán)的血管張力增大、心排血量下降。而人工氣腹可增加回心血量，升高中心靜脈壓，由此可導致心動過速；氣腹對腹壁、腹腔臟器及膈肌的壓力可導致交感-腎上髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，引起神經(jīng)遞質(zhì)分泌增加，導致術(shù)中血壓升高[6]；氣腹后大量CO2可經(jīng)腹膜及腸壁快速吸收，使血中pbt（CO2）上升，而pbt（CO2）上升也可導致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，心率加快，并導致pH下降[7]。本研究結(jié)果顯示，Ⅰ組（全身麻醉）患者SBP、DBP、HR、pet（CO2）在氣腹后10、20min較麻醉前10min時顯著升高。Ⅱ組（硬膜外麻醉）患者SBP、pet（CO2）在氣腹后10、20min時與麻醉前10 min時比較顯著升高；DBP在氣腹后10min時與麻醉前10min時比較顯著升高，到氣腹后20min時已恢復至接近麻醉前水平；HR在氣腹后10、20min時與麻醉前10min時比較顯著降低（P＜0.05），到術(shù)畢放氣后10min時已恢復至接近麻醉前水平。兩組患者術(shù)中及術(shù)畢各時間點SBP、HR比較差異均有統(tǒng)計學意義。而兩組患者SpO2各時間點并無明顯改變。這表明兩種麻醉方案對于機體的血流動力學影響并不完全相同。全身麻醉期間手術(shù)所致應激反應對于血壓及心率的影響大于硬膜外麻醉。有報道顯示，由于氣管插管和手術(shù)操作均可對機體產(chǎn)生傷害性刺激，單純?nèi)砺樽聿⒉荒苡行ё铚C體對于體位變化和氣腹刺激所產(chǎn)生的應激反應和血流動力學波動[8]。而硬膜外麻醉平面大于T6后，可導致機體出現(xiàn)血壓下降、心率減慢，這主要與交感神經(jīng)部分被阻滯，交感神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的釋放減少，且迷走神經(jīng)相對亢進有關(guān)[9]。這一效應可以有效對抗手術(shù)期間體位變化和氣腹刺激所產(chǎn)生的應激反應和血流動力學波動，有助于改善患者手術(shù)期間生命體征的穩(wěn)定性和安全性。

通常氣腹后pbt（CO2）會逐漸升高，因此術(shù)中應適當增加呼吸頻率，防止高碳酸血癥，維持酸堿平衡[10]。本研究結(jié)果顯示，氣腹后兩組患者pbt（CO2）均升高，而Ⅱ組（硬膜外麻醉）患者較Ⅰ組（全身麻醉）患者升高更顯著；Ⅰ組患者pH無顯著改變，Ⅱ組患者pH較麻醉前顯著降低。但是，以上改變并不具有顯著的臨床意義，也未發(fā)現(xiàn)兩組患者在麻醉相關(guān)并發(fā)癥及不良反應上有顯著差異。目前的研究顯示，任何一種麻醉方法均不能有效解決氣腹過程中CO2吸收問題，且輕度高碳酸血癥不會加重循環(huán)的不穩(wěn)定[11]。

綜上所述，羅哌卡因硬膜外麻醉可滿足婦科腹腔鏡手術(shù)需要，較采用丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼全身麻醉術(shù)后清醒時間更短，對血壓及心率影響更小，術(shù)后疼痛程度更輕，且具有較好的安全性。但是，由于納入觀察的樣本量較小，此結(jié)論尚待大樣本、多中心研究進一步驗證。

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