我院2011－2012年病區(qū)用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果分析

杜丹萍，謝紅娟，呂丹，瞿慧君，朱彩鳳（.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院，上海200336；2.吉林延邊大學(xué)藥學(xué)院，吉林延吉 33000）

2010年2月原衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[1]（簡稱《規(guī)范》），對(duì)醫(yī)院的處方點(diǎn)評(píng)工作給予指導(dǎo)和規(guī)范?！兑?guī)范》第十條要求：病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)應(yīng)當(dāng)以患者住院病歷為依據(jù)，實(shí)施綜合點(diǎn)評(píng)。根據(jù)此規(guī)定的要求，我院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)小組確定了醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的內(nèi)容并制成表格，由專職臨床藥師根據(jù)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)內(nèi)容對(duì)我院病區(qū)用藥醫(yī)囑進(jìn)行綜合點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)后將不合理用藥情況及時(shí)與醫(yī)院職能部門和相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行溝通，臨床科室根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果調(diào)整病區(qū)用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2011－2012年我院住院患者所有出院病歷，每月隨機(jī)抽取的病例數(shù)應(yīng)不少于當(dāng)月出院病例的1%，且絕對(duì)數(shù)不少于30份，2011、2012年實(shí)際各抽取病例360份，共計(jì)720份。

1.2 方法

1.2.1 點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)藥品說明書、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[2]、《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》[3]制訂我院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 點(diǎn)評(píng)方法：根據(jù)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)抽取的每一份病例進(jìn)行逐項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果填入《病區(qū)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)表》，利用Microsoft Excel程序?qū)c(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果[4]

2.1 基本情況

2011年手術(shù)病例117份，非手術(shù)病例243份；2012年手術(shù)病例104份，非手術(shù)病例256份。抽取病例的科室分布情況見表1。

表1 2011、2012年病區(qū)用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)科室分布情況Tab 1 Distribution of medication order evaluation in different departments in 2011and 2012

2011、2012年各抽取的360份病例中，病區(qū)用藥醫(yī)囑合理率2011年為54.44%，2012年為70.83%，用藥合理率變化如表2所示?？咕幬锸褂寐?012年為53.61%，與2011年的64.44%相比有所下降，達(dá)到了2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案中“綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%”的要求；抗菌藥物使用合理率2011年為57.33%，2012年為61.66%，見表3。

表2 2011、2012年病區(qū)用藥醫(yī)囑合理率Tab 2 Rational rate of drug use in wards in 2011and 2012

2.2 病區(qū)用藥存在的問題

不合理用藥類型及數(shù)量統(tǒng)計(jì)見表4。

由表4可見，病區(qū)不合理用藥的主要問題為適應(yīng)證不適宜，未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定使用，用法、用量不適宜。

表3 2011、2012年抗菌藥物使用率和使用合理率Tab 3 The rate of antibiotic use and rational use in 2011 and 2012

表4 2011、2012年不合理用藥類型及數(shù)量Tab 4 The types and numbers of irrational drug use in 2011 and 2012

3 討論

3.1 不合理用藥分析

3.1.1 適應(yīng)證不適宜。（1）注射用環(huán)磷腺苷葡胺使用適應(yīng)證不適宜。根據(jù)說明書，環(huán)磷腺苷葡胺的適應(yīng)證為：用于心力衰竭、心肌炎、病竇綜合征、冠心病及心肌病，也可用于心律失常的輔助治療。而患者診斷為腦出血、高血壓、糖尿病及病史中并未體現(xiàn)有這些適應(yīng)證，仍使用該藥物。（2）參附注射液使用適應(yīng)證不適宜。根據(jù)說明書，參附注射液的功能主治為：回陽救逆，益氣固脫。主要用于陽氣暴脫的厥脫癥（感染性、失血性、失液性休克等）；也可用于陽虛（氣虛）所致的驚悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄瀉、痹癥等。而患者診斷為骨折術(shù)后狀態(tài)，不是使用參附注射液的適應(yīng)證。（3）注射用門冬氨酸鳥氨酸使用適應(yīng)證不適宜。根據(jù)說明書，門冬氨酸鳥氨酸適應(yīng)證為：治療因急、慢性肝病如肝硬化、脂肪肝、肝炎所致的高血氨癥，特別適用于因肝臟疾患引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的解除及肝昏迷的搶救。而患者診斷為黃疸、膽囊結(jié)石，使用該藥不符合適應(yīng)證。

3.1.2 未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定使用。主要問題為℃類切口手術(shù)預(yù)防用藥不合理，預(yù)防用藥時(shí)間超過24 h。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及衛(wèi)生部38號(hào)文件的規(guī)定，乳房腫塊切除術(shù)、腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)等℃類切口手術(shù)，一般情況下不預(yù)防使用抗菌藥物；如患者存在高危因素，可使用第1代頭孢菌素（如頭孢唑啉、頭孢拉定）預(yù)防；總預(yù)防用藥時(shí)間一般應(yīng)不超過24 h。而某患者年齡32歲，無其他基礎(chǔ)疾病，行乳房腫塊切除術(shù)，給予頭孢他啶預(yù)防用藥3 d；又如某患者年齡50歲，無其他基礎(chǔ)疾病，行腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，給予左氧氟沙星預(yù)防用藥3 d，均屬不合理用藥。

3.1.3 用法、用量不適宜。（1）甲硝唑氯化鈉注射液使用時(shí)應(yīng)將1日劑量分次給藥，而患者甲硝唑氯化鈉注射液以1 g、qd使用。（2）β-內(nèi)酰胺類抗生素為時(shí)間依賴性抗生素，一般應(yīng)將1日劑量分次給藥，而患者使用拉氧頭孢鈉為qd。（3）注射用阿莫西林克拉維酸鉀單次劑量應(yīng)為1.2 g，而患者使用為2.4 g，屬于超劑量使用。（4）復(fù)合磷酸氫鉀注射液必須稀釋200倍以上滴注。而患者所用為2 ml加入5%葡萄糖注射液250 ml中使用。

3.1.4 聯(lián)合用藥不適宜。（1）兩個(gè)抗菌譜相似的抗菌藥物聯(lián)合使用不適宜。如患者莫西沙星與頭孢西丁聯(lián)用、頭孢哌酮舒巴坦與莫西沙星聯(lián)用。（2）多種活血、抗血栓、擴(kuò)張血管等藥物聯(lián)合使用不適宜，易導(dǎo)致出血的不良反應(yīng)。如患者腦梗死，同時(shí)使用巴曲酶、銀杏達(dá)莫、長春西汀、奧扎格雷鈉。

3.1.5 有配伍禁忌或不良相互作用。（1）甘露醇與地塞米松配伍。甘露醇與地塞米松不宜配伍，甘露醇為20%過飽和溶液，聯(lián)合應(yīng)用其他藥物時(shí)，可能因?yàn)樾碌娜苜|(zhì)和溶媒加入而改變甘露醇的溶解度導(dǎo)致析出結(jié)晶。（2）水溶性維生素與氯化鉀注射液配伍，水溶性維生素與復(fù)合磷酸氫鉀注射液配伍。兩者均不宜配伍，因水溶性維生素不宜與含電解質(zhì)的溶液配伍。（3）復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖注射液R2 A與法莫替丁配伍。兩者配伍尚不明確，不宜配伍。（4）水溶性維生素與脂溶性維生素配伍。因水溶性維生素中含維生素C，脂溶性維生素中含維生素K1，維生素C與維生素K1會(huì)發(fā)生氧化還原反應(yīng)，不宜配伍。

3.1.6 選用的藥品不適宜。（1）患者有前列腺增生，使用復(fù)方甲氧那明。復(fù)方甲氧那明中含馬來酸氯苯那敏，馬來酸氯苯那敏有抗M膽堿的作用，前列腺增生患者應(yīng)慎用。（2）患者81歲，使用阿米卡星0.4 g、qd?；颊邽槔夏耆耍I功能有一定程度的生理性減退，應(yīng)用本藥后較易產(chǎn)生腎毒性，應(yīng)盡量避免使用，如確需使用；應(yīng)適當(dāng)減量。（3）盆腔炎患者，使用氨曲南抗感染。氨曲南的抗菌譜較窄，僅對(duì)革蘭陰性菌具抗菌作用。選用抗生素應(yīng)覆蓋厭氧菌。

3.1.7 重復(fù)用藥。如多索茶堿注射液與茶堿緩釋片聯(lián)用，兩者均為茶堿類藥物，為重復(fù)用藥。氨氯地平片與尼莫地平片聯(lián)用，兩者均為鈣離子拮抗藥，為重復(fù)用藥。法莫替丁注射液與奧美拉唑注射液聯(lián)用、西咪替丁注射液與奧美拉唑注射液聯(lián)用，法莫替丁、西咪替丁均為H2受體拮抗藥，奧美拉唑?yàn)橘|(zhì)子泵抑制劑，均為抑酸藥，兩者同時(shí)使用，為重復(fù)用藥。

3.1.8 超常醫(yī)囑?；颊咴\斷為骨折術(shù)后，使用長春西汀。根據(jù)說明書，長春西汀用于改善腦梗死后遺癥、腦出血后遺癥、腦動(dòng)脈硬化癥等誘發(fā)的各種癥狀。而患者診斷及病史中并未體現(xiàn)有這些適應(yīng)證，屬超常醫(yī)囑。

3.2 結(jié)語

通過對(duì)我院病區(qū)用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)，我院病區(qū)用藥醫(yī)囑合理率從2011年的54.44%上升到2012年的70.83%；抗菌藥物使用率從2011年的64.44%下降到2012年的53.61%；抗菌藥物使用合理率從2011年的57.33%上升到2012年的61.66%。說明通過臨床藥師對(duì)病區(qū)用藥醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)、及時(shí)反饋和干預(yù)，對(duì)提高我院合理用藥水平起到了非常好的作用。

該項(xiàng)工作較好地開展，可增強(qiáng)臨床醫(yī)師合理用藥的理念，提高合理用藥水平，有利于提升藥物治療的安全性、有效性與經(jīng)濟(jì)性，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

[1]衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范：試行[S].2010-01-01.

[2]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].2004-08-19.

[3]衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì).中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M].重慶：重慶出版社，2009：1.