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    我院Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用干預(yù)性研究Δ

    2014-12-03 03:07:22于衛(wèi)江張文周張斌趙秀莉鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院河南省腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部鄭州450003
    中國藥房 2014年10期
    關(guān)鍵詞:頭孢圍術(shù)乳腺

    于衛(wèi)江,張文周,張斌,趙秀莉(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部,鄭州450003)

    抗菌藥物合理使用是預(yù)防手術(shù)后感染的有效措施,但目前圍術(shù)期防性使用抗菌藥物存在用藥指征把握不嚴(yán)、抗菌藥物種類選擇欠妥、盲目聯(lián)合用藥、給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)和用藥時(shí)間過長等問題[1]。不合理使用抗菌藥物會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率上升和藥品不良反應(yīng)的發(fā)生,同時(shí)會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我院重點(diǎn)針對Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用進(jìn)行干預(yù),為規(guī)范圍術(shù)期用藥提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 對象

    對我院乳腺科、頭頸科、骨科、神經(jīng)外科、泌尿外科、介入科進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用干預(yù)研究。抽取以上科室Ⅰ類切口手術(shù)病歷,以2012年1-5月1 500份作為非干預(yù)組,其中乳腺、甲狀腺、體表腫瘤切除、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)1 250份;2013年1-5月1 500份作為干預(yù)組,其中涉及乳腺、甲狀腺、體表腫瘤切除、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)1 265份。以上病歷均已排除術(shù)前感染可能,所有患者術(shù)前血常規(guī)、體溫、肝腎功能正常,無慢性疾病既往史,所患疾病單一;圍術(shù)期出現(xiàn)與手術(shù)無關(guān)的感染等病歷予以排除。

    1.2 方法

    1.2.1 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[2]與《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào))[3]的要求,對抗菌藥物的臨床使用進(jìn)行評價(jià)。

    1.2.2 評價(jià)內(nèi)容。比較干預(yù)前后,抗菌藥物使用率、外科切口感染率、給藥時(shí)機(jī)合理率、使用療程合理率、抗菌藥物品種選擇合理率、抗菌藥物分級(jí)使用合理率及乳腺、甲狀腺、體表腫瘤切除、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例。

    1.2.3 技術(shù)干預(yù)。臨床藥師參與日常臨床查房,對不規(guī)范使用抗菌藥物及時(shí)與醫(yī)師溝通;臨床藥師針對各臨床病區(qū)的具體情況,分別進(jìn)行抗菌藥物合理使用的講座;開通合理應(yīng)用抗菌藥物電話咨詢熱線,方便與醫(yī)師進(jìn)行溝通;臨床藥師積極參與危重患者和疑難患者的會(huì)診討論,提出治療建議。定期請臨床、藥學(xué)、感染、檢驗(yàn)的專家對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物使用的培訓(xùn)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測全院細(xì)菌耐藥情況。每月以Ⅰ類切口手術(shù)較多、抗菌藥物使用量排名靠前及衛(wèi)生部要求重點(diǎn)監(jiān)控科室為重點(diǎn),覆蓋全院,對具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的抗菌藥物醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評,總結(jié)點(diǎn)評結(jié)果及時(shí)反饋給各病區(qū)。醫(yī)院通過計(jì)算機(jī)信息化管理,限制醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán),杜絕越級(jí)使用抗菌藥物。

    1.2.4 行政干預(yù)。醫(yī)院成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組,負(fù)責(zé)抗菌藥物的使用和管理。制定抗菌藥物合理使用相關(guān)獎(jiǎng)懲制度,規(guī)范醫(yī)師用藥行為。對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師予以公示,按照醫(yī)院相關(guān)制度進(jìn)行處罰。

    1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。

    2 結(jié)果

    2.1 一般性資料比較

    非干預(yù)組1 500例中,男性529例,女性971例,平均年齡為(52.9±13.1)歲;干預(yù)組1 500例中,男性551例,女性949例,平均年齡為(50.2±12.3)歲。兩組患者的性別、年齡采用組間t檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.2 抗菌藥物使用率、外科切口感染率比較

    非干預(yù)組預(yù)防使用抗菌藥物525例,干預(yù)組預(yù)防使用抗菌藥物252例;Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物比例干預(yù)組為16.80%,顯著低于非干預(yù)組的35.00%,外科切口感染率沒有增加,結(jié)果見表1。

    表1 抗菌藥物使用率、外科切口感染率比較Tab 1 Comparison of utilization ratio of antibiotics and infection rate of surgical incision

    2.3 圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理率比較

    干預(yù)組給藥時(shí)機(jī)合理率、使用療程合理率、抗菌藥物品種選擇合理率、抗菌藥物分級(jí)使用合理率分別為96.83%、97.22%、99.21%、99.60%,顯著高于非干預(yù)組,結(jié)果見表2。

    表2 圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理率比較Tab 2 Comparison of reasonable rate of prophylactic application of antibiotics in perioperation period

    2.4 乳腺、甲狀腺、體表腫瘤切除、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例的比較

    干預(yù)后,乳腺、甲狀腺、體表腫瘤切除、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例為2.53%,較干預(yù)前顯著降低,結(jié)果見表3。

    2.5 圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種選擇分布比較

    干預(yù)前,預(yù)防感染選擇抗菌藥物品種最多為頭孢唑林,其次為頭孢硫脒、頭孢呋辛、頭孢孟多;干預(yù)后,抗菌藥物的選擇明顯規(guī)范,預(yù)防感染抗菌藥物選擇以頭孢唑林為主,占83.33%,其次為頭孢曲松、頭孢呋辛,結(jié)果見表4。

    表3 乳腺、甲狀腺、體表腫瘤切除、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例的比較Tab 3 Comparison of the proportion of prophylactic application of antibiotics in breast operation,thyroid operation,body surface tumor resection,endovascular interventional diagnosis

    表4 圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種選擇分布Tab 4 Species selection of antimicrobial agents of prophylactic application in perioperation period

    3 討論

    抗菌藥物預(yù)防應(yīng)掌握用藥指征。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[2]明確指出,Ⅰ類清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,僅在手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷較大、手術(shù)涉及重要臟器、異物植入、高齡或免疫缺陷者才考慮預(yù)防用藥。干預(yù)前,Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物比例為35.00%;我院通過綜合干預(yù),嚴(yán)格掌握抗菌藥物預(yù)防用藥指征,Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物比例明顯降低,干預(yù)后為16.80%,但外科切口感染率并沒有增加。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]普通外科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期不預(yù)防使用抗菌藥物,不會(huì)導(dǎo)致手術(shù)部位感染增加。進(jìn)一步證實(shí)了盡可能減少手術(shù)時(shí)間及外科手術(shù)無菌操作是圍術(shù)期預(yù)防中最重要的環(huán)節(jié),操作時(shí)應(yīng)盡可能減少組織損傷,及時(shí)清除壞死組織、血塊和滲出物[5]。外科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的在于預(yù)防手術(shù)部位感染,并非預(yù)防手術(shù)期間所有感染,手術(shù)部位感染與術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、術(shù)后護(hù)理、患者免疫力、抗菌藥物使用等多種因素相關(guān),分析手術(shù)部位感染率降低可能跟圍術(shù)期抗菌藥物正確使用以及臨床對術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式等其他因素更為關(guān)注有關(guān)。

    干預(yù)后圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理率均顯著高于非干預(yù)組。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物,確需使用時(shí),要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。給藥方法要嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[2]有關(guān)規(guī)定,術(shù)前0.5~2 h內(nèi),或麻醉開始時(shí)首次給藥,此時(shí)手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。另外手術(shù)患者一般處于應(yīng)激狀態(tài),特別是切口及周圍組織的小血管處于關(guān)閉狀態(tài),若術(shù)中或術(shù)后給藥,很難達(dá)到有效血藥濃度,感染幾率會(huì)大大增加。Ⅰ類切口總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24 h[3]。不正確的給藥方案不僅達(dá)不到預(yù)防的作用,反而會(huì)引起藥品不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥性的增加。

    手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的選擇需綜合考慮手術(shù)部位常見的病原菌、手術(shù)的種類、患者的基本情況和藥物的特性,應(yīng)針對常見的1~2種病原體選藥;預(yù)防用藥最好用殺菌劑及不良反應(yīng)較少、價(jià)格低的藥物。干預(yù)前,Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物選擇頭孢孟多、頭孢替安、頭孢硫脒,其價(jià)格高、安全性差,特別是頭孢替安說明書要求做皮試,選擇作為手術(shù)預(yù)防用藥不合理。干預(yù)后,圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物多選擇頭孢呋辛、頭孢唑林、頭孢曲松,選擇的抗菌藥物價(jià)格便宜、不良反應(yīng)少,全院Ⅰ類切口整體預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物選擇趨于規(guī)范。

    由于我院開展信息化建設(shè),從醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中限定了醫(yī)師使用抗菌藥物權(quán)限,抗菌藥物分級(jí)使用合理率達(dá)到99.85%。但仍存在越級(jí)使用抗菌藥物問題,需要進(jìn)一步加強(qiáng)信息化建設(shè)。美國田納西州的范德比爾特大學(xué)醫(yī)學(xué)中心應(yīng)用范德比爾特手術(shù)信息管理系統(tǒng)(VPIMS)[6],這種計(jì)算機(jī)化的提醒軟件能夠有效地增加手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物首次或再次給藥的準(zhǔn)確性。

    根據(jù)《2013年抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》要求,有7種原則上不使用抗菌藥物的手術(shù),其中包括乳腺、甲狀腺、體表腫瘤切除、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)。有文獻(xiàn)證實(shí)甲狀腺、乳腺屬于清潔小手術(shù),一般不要預(yù)防用藥[7]。干預(yù)后,我院這4類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物比例由10.24%下降到2.53%,但外科切口感染率并沒有增加。

    干預(yù)后,Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善,干預(yù)措施具有可行性和有效性。通過采取干預(yù)措施可以顯著地減少抗菌藥物不合理應(yīng)用,合理地使用抗菌藥物不僅直接降低患者住院費(fèi)用、減少不良反應(yīng)和減慢細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生,還有利于醫(yī)院收入的結(jié)構(gòu)性調(diào)整[8]??咕幬锸褂弥羞€存在不合理現(xiàn)象,需要進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)督管理,各科室職能部門緊密配合,健全合理用藥信息系統(tǒng)。

    [1]崔霞,何曉鋒,曹晉桂.158例手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物分析[J].中國感染控制雜志,2010,9(2):128.

    [2]中華人民共和國衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].2004-08-19.

    [3]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].2009-01-01.

    [4]郭秀芹,趙秀平.普通外科Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用干預(yù)及與手術(shù)部位感染相關(guān)性[J].中國感染控制雜志,2012,11(5):348.

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    [8]陳煒.抗菌藥物綜合干預(yù)管理的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007,17(10):1 260.

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