精神病高危綜合征的影響因素及預(yù)防性干預(yù)研究進展

楊曉婕 郭志華 李占江

精神分裂癥是嚴(yán)重危害人類健康的重性精神疾病之一，該病起病早、預(yù)后差、致殘性高，一旦發(fā)病，將給患者本人、家庭和社會帶來極大的危害。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對于該領(lǐng)域的研究已不再局限于發(fā)病后的治療與康復(fù)，而是在發(fā)病前進行干預(yù)，即精神病高危綜合征的干預(yù)。對精神病高危綜合征進行早期識別與干預(yù)，延緩疾病的發(fā)生發(fā)展、改善預(yù)后、減輕疾病帶來的負(fù)擔(dān)已經(jīng)成為全世界精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)W者的一個重要研究目標(biāo)。

1 精神病高危綜合征

1.1 精神病高危綜合征的概念 研究表明，在發(fā)展為精神病之前，患者已經(jīng)出現(xiàn)一些異常的癥狀，表現(xiàn)為社會功能下降，如社會回避、社會適應(yīng)差、日常工作能力下降、生活應(yīng)對能力差等，精神狀態(tài)也發(fā)生改變，有認(rèn)知損害、情感障礙、思維異常、妄想癥狀以及分裂樣人格的表現(xiàn)等。精神病的病程可以分為3個階段，病前期、前驅(qū)期、發(fā)病期［1］。病前期階段是相對正常的人群表現(xiàn)出一些癥狀，如焦慮和抑郁;前驅(qū)期階段的特點是整體功能急劇下降，從出現(xiàn)不太明顯的精神行為異常開始到精神行為異常達到精神病診斷標(biāo)準(zhǔn)前的一段時間;發(fā)病階段則是出現(xiàn)全面的精神病的癥狀，如妄想、幻覺、思維障礙等。研究分析顯示80%～90%精神病患者在達到疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)之前有一個較長的前驅(qū)期，這個前驅(qū)期從幾天到幾年不等，大約持續(xù)1～5年［2］。具有前驅(qū)癥狀的人群稱為臨床高?；虺呶Ｈ巳?UHR)。這個所謂的“前驅(qū)期”又叫做“精神病高危綜合征”(High risk psychosis syndrome)或者“弱化精神病綜合征”(Attenuated psychosis syndrome)，也有學(xué)者稱為精神病前驅(qū)期綜合征(PPS)，臨床高危(CHR)、超高危(UHR)等。名稱不同，反應(yīng)了此領(lǐng)域的研究者在這一問題上的認(rèn)識不同，同時也說明了對疾病發(fā)展及轉(zhuǎn)化過程了解較少。一項研究對416例UHR個體隨訪15年，結(jié)果有114例發(fā)展為精神障礙，并且轉(zhuǎn)化率主要集中在前兩年［3］。

2 國內(nèi)外精神病高危綜合征影響因素的研究

越來越多的文獻支持精神病的風(fēng)險與某些生物學(xué)因素和社會心理因素有關(guān)，如心理壓力、教養(yǎng)方式、遷居、受歧視、童年創(chuàng)傷經(jīng)歷、吸食大麻、外傷性腦損傷、分娩并發(fā)癥、感染、運動功能障礙、智力障礙等，眾多因素疊加在一起進一步增加精神病的風(fēng)險。

2.1 生物學(xué)因素 近年來研究從功能磁共振成像、神經(jīng)生物學(xué)、分子生物學(xué)、電生理學(xué)、遺傳學(xué)等方面對精神病高?；颊哌M行研究。大量的研究顯示，神經(jīng)認(rèn)知缺陷［4］、遺傳因素、下丘腦－垂體－腎上腺軸系統(tǒng)(HPA)、γ－氨基丁酸能基因的表達和DNA甲基轉(zhuǎn)移酶(DNMT)超表達、多巴胺、谷氨酸等對精神疾病的發(fā)生發(fā)展具有重要影響［5］。

2.2 心理因素

2.2.1 心理應(yīng)激 早在十幾年前，王善澄的研究就發(fā)現(xiàn)精神病患者發(fā)病與心理應(yīng)激有很大的關(guān)系，在第一次發(fā)病前60%的患者具有明顯的心理應(yīng)激源。精神分裂癥的壓力－易感模型認(rèn)為心理社會壓力是促使發(fā)病和精神癥狀加重的一個重要因素。壓力與精神病之間似乎存在一個閾值效應(yīng)，當(dāng)壓力性事件數(shù)量超過了這個閾值，就可能會出現(xiàn)精神癥狀或癥狀加重［6］。對于精神病高危人群，社會心理壓力是一個關(guān)鍵的因素。Marita Pruessner做了一項隨機對照試驗，選取30例首發(fā)精神病患者、32例超高危人群及30例健康對照組，對壓力進行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超高危人群的壓力水平遠(yuǎn)高于首發(fā)精神病患者，并且高危組的癥狀嚴(yán)重程度與高壓力水平及低自尊相關(guān)［7］。

2.2.2 應(yīng)對方式 應(yīng)對方式被認(rèn)為在精神障礙中發(fā)揮著重要的作用。研究顯示，與正常人群相比，UHR個體在面對事件時顯示出更加痛苦、不能應(yīng)對、不能使用不同的應(yīng)對策略。一項以觀察精神病高危綜合征患者的應(yīng)對方式模型的研究顯示［8］，UHR患者更傾向于消極的應(yīng)對方式，適應(yīng)不良的應(yīng)對行為普遍存在于精神病高危綜合征人群，而積極的應(yīng)對策略有益于減輕癥狀。綜合心理干預(yù)后有所改善，應(yīng)對方式可以作為治療后癥狀改善的預(yù)測指標(biāo)。

2.2.3 社會支持 社會支持與UHR個體的心理功能和社會功能維度存在顯著正相關(guān)。UHR個體表現(xiàn)為社會退縮、遠(yuǎn)離親密的朋友、缺乏良好的社會支持，給予患者一定的社會支持，有利于改善癥狀，延緩疾病的發(fā)生發(fā)展。

2.2.4 功能失調(diào)性信念 精神分裂癥的認(rèn)知模型認(rèn)為功能失調(diào)性信念在疾病及陰性癥狀的發(fā)展和維持過程中起到非常重要的作用。根據(jù)近幾年的研究，發(fā)現(xiàn)心理因素如消極態(tài)度和期望與陰性癥狀維持和發(fā)展存在顯著相關(guān)，由此可見，這對于精神病高危綜合征患者是一個危險因素。

2.2.5 童年創(chuàng)傷性事件 童年創(chuàng)傷性事件包括性、軀體或情感的虐待、情感被忽視、失去父母等。前瞻性的研究結(jié)果顯示，經(jīng)歷童年創(chuàng)傷性事件的個體表現(xiàn)出精神病癥狀是沒有經(jīng)歷童年創(chuàng)傷性事件個體的三倍。也就是說童年創(chuàng)傷性事件增加了精神病的風(fēng)險，精神病癥狀的嚴(yán)重程度(如幻覺和妄想)也與童年時期經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件的嚴(yán)重程度和頻率相關(guān)。Yung的研究顯示，UHR個體的童年創(chuàng)傷問卷總分與疾病的轉(zhuǎn)化沒有關(guān)系，只有性創(chuàng)傷與疾病的轉(zhuǎn)化有關(guān)，并且性創(chuàng)傷高分轉(zhuǎn)化率是低分的2～4倍［9］。由此可以看出性創(chuàng)傷是精神病高危綜合征的一個危險因素。

3 干預(yù)研究

研究表明在達到疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)之前，早期干預(yù)可以改善精神病高危綜合征人群前驅(qū)期出現(xiàn)的問題和癥狀，可以降低疾病轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，可以延緩病程進展、改善其不良預(yù)后，降低危害，甚至可以阻止疾病的發(fā)生。目前，對精神病高危綜合征人群的干預(yù)方法主要包括藥物干預(yù)、心理干預(yù)和綜合干預(yù)。

3.1 藥物干預(yù) 非典型抗精神病藥用于UHR的干預(yù)研究已經(jīng)取得了一些成果，第二代抗精神病藥如奧氮平對前驅(qū)癥狀有一定的作用，能明顯降低精神病轉(zhuǎn)化率。氨磺必利不僅能夠改善輕微的陽性癥狀，而且能改善陰性癥狀和抑郁癥狀。抗抑郁藥的干預(yù)對精神病高危綜合征人群的神經(jīng)認(rèn)知功能及相關(guān)的領(lǐng)域，如持續(xù)性的注意和語言學(xué)習(xí)等，顯示更好的結(jié)果。還有研究顯示多不飽和脂肪酸缺乏可能是導(dǎo)致精神障礙的原因之一。這給該領(lǐng)域的研究人員提出新的思路，同時也增加精神病高危綜合征人群的干預(yù)方法。

3.2 心理干預(yù) 精神病高危綜合征個體存在認(rèn)知功能障礙，可產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性體驗，他們存在很大的心理壓力，同時他們也缺乏自我尊重、缺乏足夠的社會支持以及良好的應(yīng)對策略，產(chǎn)生一定程度的恥辱感。給予心理干預(yù)來糾正其不良認(rèn)知，減輕消極情緒和負(fù)性體驗，這會對精神病高危綜合征個體的病程發(fā)展產(chǎn)生積極的作用。Yung的研究結(jié)果顯示心理治療與藥物治療一樣有效［10］。精神病高危綜合征的心理治療包括認(rèn)知行為治療(CBT)、支持性心理治療、心理健康教育、家庭干預(yù)、社會技能的訓(xùn)練和自我管理能力等，其中認(rèn)知行為治療是最常用和最有效的模式。

3.2.1 支持性心理治療 支持性心理治療是一種基礎(chǔ)性心理干預(yù)方法，干預(yù)的重點主要是通過提供行為支持，以建議勸告以及鼓勵等方式來緩解心理壓力，學(xué)會應(yīng)對癥狀發(fā)作，提升個體對事件的應(yīng)對技巧，目前大部分研究將其作為對照研究用于UHR的干預(yù)研究之中。

3.2.2 家庭干預(yù) 家庭干預(yù)強調(diào)的領(lǐng)域包括家庭支持，危機干預(yù)和問題解決，與單獨加強對UHR的照顧相比更有效，在治療中家庭成員學(xué)會更好的理解UHR個體，有效的應(yīng)對自身壓力。通過提高相關(guān)癥狀的知識、增加家庭交流、問題解決等對UHR青年進行干預(yù)，為有效性的預(yù)防方法提供指導(dǎo)［11］。個體或家庭的心理健康教育、壓力管理和其他社會技能的訓(xùn)練等，都能夠緩解UHR個體的壓力，減少不利的社會心理因素的影響。

3.2.3 認(rèn)知行為治療 相對于其他心理治療方法，認(rèn)知行為治療可以從多角度綜合地對患者進行干預(yù)。一些報道顯示認(rèn)知療法對高危人群起到了適度的干預(yù)效果，Kim在2011年做了一項研究，研究的目標(biāo)主要是評估認(rèn)知療法在減輕UHR個體癥狀方面的可行性和有效性，結(jié)果顯示認(rèn)知治療顯著降低了高危人群的精神癥狀，包括陽性癥狀，陰性癥狀和抑郁癥狀［12］。Jean Addington等［13］的一項研究旨在探索與支持療法相比，認(rèn)知行為治療降低UHR轉(zhuǎn)換為精神病是否更有效，以及接受CBT干預(yù)后更能改善癥狀。選擇符合精神病高危綜合征的人群入組，隨機分組，并分別給予CBT干預(yù)和一般支持療法，治療在基線評估后1～2周開始，在基線、6個月、12個月、18個月時進行綜合評估，結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計分析后顯示CBT治療組精神病轉(zhuǎn)化率較低。關(guān)于精神病高危綜合征的干預(yù)，有學(xué)者認(rèn)為認(rèn)知行為治療比抗精神病藥物更有優(yōu)勢，隨機對照試驗證實了這一結(jié)果。一項以檢查CBT對精神病預(yù)防效果的Meta分析顯示，在每一個時點都接受CBT干預(yù)的精神病高危人群，在6個月后發(fā)展為精神病的相對危險度(RR)降低了50%。2個月后，一些弱陽性癥狀也減輕，并且CBT干預(yù)沒有增加抑郁及焦慮的的發(fā)病率［14］。

認(rèn)知行為干預(yù)可以糾正UHR個體不良的認(rèn)知和負(fù)性的體驗，這可能會對UHR個體產(chǎn)生積極的影響。有一些研究表明，消極情緒和焦慮的癥狀直接影響了UHR人群病情的發(fā)展。睡眠障礙是精神病高危綜合征的一個主要特征，楊明杰的研究中，前驅(qū)期的病人97.5%有睡眠障礙。還有研究顯示，39%失眠患者有日間功能損害及心境惡劣等癥狀，認(rèn)知行為治療能夠改善失眠，提高睡眠質(zhì)量，提高日間功能，減少因失眠而引起的不良情緒，提高失眠癥患者的心理健康水平。認(rèn)知行為治療為有癥狀的病人和他們的家人提供一個支持和引導(dǎo)，降低病人的恥辱感，對癥狀的改善會有幫助［15］。引導(dǎo)建立積極的應(yīng)對策略，增強信心，對高危人群進行認(rèn)知行為干預(yù)并對他們的認(rèn)知偏差進行教育，這可能會是成功的策略。大多數(shù)高危人群都會對他們不安的體驗找最合理的借口。認(rèn)知行為治療對這些體驗進行正?；慕逃?，做出合理化的解釋，并對風(fēng)險因素進行干預(yù)，以阻止UHR對他們奇怪的體驗做出錯誤的解釋，這樣可能會改善癥狀，延緩或阻止疾病進一步發(fā)展。

3.3 綜合干預(yù) 采取兩種或兩種以上的方法對高危人群實施干預(yù)，稱為綜合干預(yù)。目前綜合干預(yù)研究較少，效果也不盡相同。隨機雙盲對照實驗:認(rèn)知療法+小劑量利培酮、認(rèn)知療法+安慰劑、支持療法+安慰劑，12個月后轉(zhuǎn)化率分別為10.7%、9.6%、21.8%，盡管 3 組之間沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義，但3組對精神癥狀、心理社會功能、生活質(zhì)量都有改善［16］。

4 展望

目前已經(jīng)對精神疾病高危人群進行了大量的研究，涉及前驅(qū)癥狀識別、評估工具、干預(yù)方法等，這些臨床干預(yù)研究對高危個體是有意義的，但既往研究存在樣本量小，樣本的異質(zhì)性、系統(tǒng)性差，評估標(biāo)準(zhǔn)不一致，研究跟蹤隨訪時間較短等問題，導(dǎo)致各個研究中高危人群的轉(zhuǎn)歸及疾病轉(zhuǎn)化率結(jié)果不一致。同時，與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)有關(guān)的問題也干擾著該領(lǐng)域的研究，高危人群只是處于高危易感性，并不是百分之百發(fā)展為疾病，存在“假陽性”和“假假陽性人群”，對這部分人群進行藥物等其他干預(yù)，給他們帶來的身體或心理的副作用也是不可忽視的問題。鑒于此，既往研究也一致推薦社會心理干預(yù)作為“超高危人群”干預(yù)的主要方法。已有大量的研究表明在各種干預(yù)方法中，認(rèn)知行為干預(yù)是首選的，但認(rèn)知行為干預(yù)對UHR的效果也還在研究中，具體需要干預(yù)多長時間，干預(yù)的頻率，作用是否長期持續(xù)仍然不清楚，有待于臨床工作者進一步研究。

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