2例肘正中靜脈采血后前臂大面積皮下出血的護(hù)理及原因分析

韋亞紅，蔡雅賢，楊 洵，周鳳吉 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院手外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

靜脈穿刺后穿刺部位皮下淤血是臨床護(hù)理工作中常見的并發(fā)癥，其影響因素較多，多出現(xiàn)在局部，少見大面積皮下出血。2014年3月我科相繼出現(xiàn)2例患者肘正中靜脈穿刺采血后前臂大面積皮下出血，采取綜合護(hù)理干預(yù)，恢復(fù)良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:病例1，男，53歲，右示指砸傷，甲床遠(yuǎn)端及指端軟組織部分缺損，指骨粗隆部外露1小時(shí)，于2014年3月6日入院。入院后行左肘正中靜脈采血，穿刺順利，穿刺完畢以無菌干棉球按壓針眼處，迅速拔針無出血及瘀斑，10 min后做其他相關(guān)檢查。第3 d，患者自覺前臂輕度觸痛，發(fā)現(xiàn)穿刺處及周圍皮膚顏色青紫伴大片瘀斑。查體血壓120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，心肺腹部無異常，左前臂及上臂掌側(cè)大面積不規(guī)則瘀斑，紅腫青紫，皮溫略高，無波動(dòng)感。

實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC 7.07×109/L，RBC 5.18×1012/L，HGB 160 g/L，HCT 0.503，MCV 97.1f L，PLT 199 ×109/L，凝血酶原時(shí)間9.6 S，凝血酶原活動(dòng)度139.0，凝血酶原比值0.83，活化部分凝血酶原時(shí)間37.3S，纖維蛋白原含量2.15 g/L，凝血酶時(shí)間19.9 S，肝功腎功及血糖正常。見圖1。

病例2，男，54歲，機(jī)器絞傷左拇指完全離斷2小時(shí)于2014年3月10日入院。入院后行右肘正中靜脈采血，穿刺順利，穿刺完畢以無菌干棉球按壓針眼處，迅速拔針，患者自行屈肘，護(hù)士提醒后放平手臂按壓，無出血及瘀斑，10分鐘后做其他相關(guān)檢查。第二日，患者發(fā)現(xiàn)穿刺處及周圍皮膚顏色青紫伴大片瘀斑。查體血壓110/70 mm Hg，心肺腹部無異常，穿刺局部及右前臂掌側(cè)大面積不規(guī)則瘀斑，青紫，略腫脹，皮溫正常，無波動(dòng)感。

實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC 6.80×109/L，RBC 4.37×1012/L，HGB 136 g/L，HCT 0.423，MCV 96.8 fL，PLT 255 ×109/L，凝血酶原時(shí)間12.1 S，凝血酶原活動(dòng)度93.0，凝血酶原比值1.04，活化部分凝血酶原時(shí)間30.3 S，纖維蛋白原含量2.64 g/L，凝血酶時(shí)間21.4 S，肝功腎功及血糖正常。見圖2。

圖1 右示指砸傷左肘正中靜脈采血

1.2 本組病例特點(diǎn):年齡偏大，急診入院，采血后即去做相關(guān)檢查。經(jīng)采取綜合護(hù)理干預(yù)，一周后皮下淤血吸收，皮膚恢復(fù)正常。

2 護(hù)理

圖2 左手機(jī)器絞傷右肘正中靜脈采血

2.1 早期冷敷以減輕局部充血和出血:將冰袋用毛巾包好敷于皮下出血部位，2次/d，20 min/次，但要防止凍傷。冷可使毛細(xì)血管收縮，可防止皮下出血和腫脹［1］。

2.2 50硫酸鎂濕敷:以50%硫酸鎂浸濕紗布(以不滴液為宜)敷于瘀斑處，用塑料膜覆蓋在紗布上，以保持紗布濕潤(rùn)，再用膠布稍作固定，2次/d，30 min/次。50%硫酸鎂為臨床上常見藥物，是一種高滲溶液。其作用機(jī)制是通過鎂離子的透入，改善局部組織間隙與細(xì)胞的滲透壓，從而吸收局部組織滲出液，具有消炎、消腫、鎮(zhèn)痛和直接松弛血管平滑肌等作用［2］。

2.3 新鮮生土豆片外敷:用3 mm厚的新鮮生土豆薄片局部外敷治療，3～5次/d，30 min/次，直至紅腫、青紫消退。土豆(馬鈴薯)是一種天然的食用植物，因其含大量淀粉，具有高滲作用，且含有膽甾烷衍生物茄堿及龍葵堿，具有興奮平滑肌和加速血液流通作用，血管彈性得到改善，具有散淤、消腫、止痛、消炎、促進(jìn)損傷組織細(xì)胞修復(fù)的作用［3］。

2.4 MF-多源治療儀局部照射:MF-多源治療儀是一種以遠(yuǎn)紅外線為主的電磁波，具有改善血液循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)和再生，減輕疼痛的作用。24小時(shí)后局部照射，2次/d，20 min/次。

2.5 心理護(hù)理:針對(duì)患者出現(xiàn)的焦慮恐懼甚至對(duì)護(hù)士操作提出的懷疑態(tài)度等，耐心做好解釋工作。護(hù)士共情于患者，尊重、同情、關(guān)懷和理解患者，讓其產(chǎn)生信任感［4］，使患者精神放松，配合治療，從而減輕痛苦。

3 討論

3.1 出現(xiàn)大面積皮下出血可能的相關(guān)因素

3.1.1 血管脆性大:由于年齡偏大，血管硬化、彈性下降，血管內(nèi)膜功能降低等導(dǎo)致血管通透性增強(qiáng)，脆性增強(qiáng)，易發(fā)生皮下瘀血。

3.1.2 拔針壓迫止血方法不當(dāng):①由于護(hù)士個(gè)人操作習(xí)慣，進(jìn)針角度和患者皮下組織厚度的不同，不是所有的穿刺在進(jìn)入皮膚的同時(shí)也進(jìn)入血管，有的穿刺在進(jìn)入皮膚后，在血管上方移行一定的距離進(jìn)入血管，這種穿刺技術(shù)加大了皮膚針眼和血管針眼不在同一點(diǎn)的幾率，如在局部按壓穿刺點(diǎn)，這使得部分血管針眼未被壓住，血液沿血管針眼流入皮下，形成淤血或瘀斑［5］。②肘正中靜脈抽血后屈肘，不但會(huì)直接壓迫肘正中靜脈的血管壁，導(dǎo)致血液更容易從抽血的針眼滲出，局部出現(xiàn)瘀血;且皮膚和靜脈兩個(gè)穿刺點(diǎn)的位置都可能發(fā)生改變，按壓點(diǎn)往往隨著皮膚移動(dòng)而遠(yuǎn)離靜脈穿刺點(diǎn)，靜脈穿刺點(diǎn)因未能有效按壓，故可發(fā)生皮下滲血［6］。③針頭在有壓力的情況下，退出血管，針刃對(duì)血管造成的機(jī)械性切割損傷會(huì)造成血液流出現(xiàn)象。

3.1.3 按壓時(shí)間和按壓力度不夠:按壓時(shí)間與針眼出血、皮下淤血的發(fā)生率有直接關(guān)系?；颊甙磯簳r(shí)見表皮血管針眼不出血即不再按壓，而此時(shí)血管針眼處的血凝尚未形成，停止局部壓迫后，在靜脈壓與骨骼肌舒縮擠壓下，使血液從針眼外溢，造成皮下瘀血［7］。按壓時(shí)用力過輕起不到止血效果;按壓時(shí)換手，由于不同的人按壓的力度不均勻，且由于間斷按壓，會(huì)造成淤血。

3.1.4 活動(dòng)因素:靜脈穿刺后過早做手臂活動(dòng)，而此時(shí)靜脈閉合尚未牢固，由于血管壓力突變?cè)俅螞_開剛剛閉合的針眼而引起皮下出血［8］。此2例患者即因著急做手術(shù)而在采血后短時(shí)間內(nèi)去做相關(guān)檢查。

3.1.5 護(hù)士操作方法不當(dāng):穿刺時(shí)進(jìn)針角度過快，刺入過深，使針頭穿破血管;進(jìn)針?biāo)俣冗^慢，造成患者疼痛導(dǎo)致肢體移動(dòng)，針尖進(jìn)入血管后又滑出(或一半在血管外)造成血液滲入皮下而發(fā)生瘀血。

3.2 預(yù)防措施

3.2.1 提高靜脈穿刺技能:為避免反復(fù)穿刺造成血管損傷而致皮下瘀血，首先應(yīng)提高靜脈穿刺成功率。護(hù)士需保持良好的情緒狀態(tài)，加強(qiáng)責(zé)任心，避免緊張心理。仔細(xì)選擇血管，加強(qiáng)穿刺部位局部護(hù)理，較有把握后再進(jìn)行穿刺，注意掌握進(jìn)針的方法、角度、力度，持針要穩(wěn)，不能左右搖擺，防止針頭刺破血管［9］。對(duì)各種不同患者的血管應(yīng)采取相應(yīng)的靜脈穿刺措施，加強(qiáng)靜脈穿刺技能訓(xùn)練，護(hù)士靜脈穿刺技能訓(xùn)練應(yīng)量化管理，從而提高靜脈穿刺的能力［10］。

3.2.2 做好心理護(hù)理及健康宣教:靜脈穿刺前向患者做好解釋工作，消除恐懼心理，使其全身放松，處于最佳心理狀態(tài)，配合靜脈穿刺。耐心細(xì)致的講解拔針后按壓的時(shí)間、范圍和方法，教會(huì)患者自護(hù)以及要囑咐患者，拔針后不能立即熱敷，1小時(shí)內(nèi)穿刺手臂不宜用力，防止針眼沖開引起皮下出血。

3.2.3 拔針按壓方法的選擇:①拔針時(shí)忌用力按壓穿刺點(diǎn)，以減少針頭斜面對(duì)血管壁的機(jī)械性損傷。②如按壓面積小，不能準(zhǔn)確壓迫出血點(diǎn)，可采用縱向大面積按壓法，使皮膚針眼與血管針眼同時(shí)受壓。③按壓力度應(yīng)均勻適中，切忌邊壓邊揉，揉搓可使已閉合的針眼重新沖開，發(fā)生瘀血。④在按壓過程中不宜換手，因換手導(dǎo)致間斷按壓，易造成按壓點(diǎn)錯(cuò)位，發(fā)生皮下出血。如護(hù)理人員不能持續(xù)完成按壓，可采取協(xié)作法按壓，護(hù)理人員左手在協(xié)作者的手上方做好準(zhǔn)備，右手快速拔針后，左手立即將協(xié)作者的手按壓在皮膚穿刺點(diǎn)和靜脈穿刺點(diǎn)上，不可用力過大，囑其用同樣的力度至少按壓5 min［11］。

3.2.4 按壓時(shí)間足夠:靜脈穿刺拔針后按壓多長(zhǎng)時(shí)間尚無明確規(guī)定，受多種因素的影響，有效延長(zhǎng)按壓時(shí)間，有利于局部血細(xì)胞凝集塊形成，從而減少了皮下淤血的發(fā)生。老年人血管動(dòng)脈硬化，彈性減退，加之皮下組織疏松，拔針后不能快速收縮使傷口閉合，應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，凝血機(jī)制異常、用抗凝藥物者根據(jù)病情延長(zhǎng)按壓時(shí)間。

4 小結(jié)

靜脈穿刺是臨床上最常見的一項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作，在臨床工作中起到了重要的作用。穿刺部位皮下出血給患者增加了痛苦，也給護(hù)理工作帶來了不便，影響了患者對(duì)護(hù)士工作的滿意度及信任度。因此，要求我們護(hù)理人員不斷加強(qiáng)責(zé)任心，從細(xì)微處著手，提高靜脈穿刺技能，避免機(jī)械性的損傷，注意拔針按壓的方法、力度和持續(xù)時(shí)間等相關(guān)因素，全面評(píng)估患者，加強(qiáng)健康宣教，從而減少靜脈穿刺后皮下出血的發(fā)生。

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