圍手術期綜合護理干預對預防剖宮產術后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究

雷友金，李艷芳 (廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

剖宮產術后患者因麻醉作用及臥床，活動減少、刀口疼痛不能活動，可增加深靜脈血栓(Deep vein thrombosis，DVT)發(fā)生率。有報道產科術后深靜脈血栓發(fā)生率達25%，而下肢靜脈血栓一旦脫落，極易形成肺栓塞危及生命［1］。目前，國內外達成的共識是在DVT形成之前進行主動預防，為此2013年1月起我科針對靜脈血栓形成的三大因素對剖宮產產婦實施產科圍手術期的綜合護理干預預防DVT的發(fā)生，效果確定，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2013年1月～2013年11月在我院住院剖宮產分娩的孕34～41周，年齡20～40歲的產婦共1069例，其中，妊娠合并高血壓疾病53例，糖尿病106例，心血管疾病10例。血栓栓塞危險度［2］中度(年齡＞35歲、體重≥80 kg、產次≥3次，靜脈曲張伴感染、子癇前期、高血壓、高血脂、糖尿病、心血管疾病等)429例，高度(有≥3種危險因素，有盆腔或腹部手術、血栓形成傾向、下肢癱瘓及抗磷脂抗體綜合征)173例。

1.2 方法:①隨機分組:根據(jù)統(tǒng)計學軟件產生的隨機對照數(shù)字表將其隨機分為干預組534例、對照組535例。兩組產婦在年齡、體重指數(shù)、孕次、產次、分娩孕周、麻醉方式、血栓危險度分度等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。②干預措施的實施:對照組實施產科圍手術期護理常規(guī);干預組在此基礎上實施促進靜脈血液回流、防止靜脈內膜損傷、防止血液高凝狀態(tài)的有針對性的綜合護理干預。

2 術前護理

2.1 護理評估及健康宣教:患者入院后詳細詢問有無靜脈血栓病史、妊娠史、了解年齡、體重、妊娠合并心血管疾病、糖尿病、高血壓疾病等病史，對高危人群進行血栓形成傾向的評估，對具有高危因素的患者(如高齡、吸煙、肥胖、糖尿病、合并心血管疾病、血液呈高凝狀態(tài)者)給予重點宣教和術后保健指導相結合的方法，講解DVT發(fā)生的原因、危險因素及后果，講解DVT的常見癥狀和預防的方法，講解術后早期活動的重要性。提高患者對DVT的認識和警惕性，以引起患者重視，主動配合治療護理。

2.2 飲食指導:術前準備階段進清淡、高維生素、易消化及低脂飲食，適量多進湯水，術前晚嚴格禁食、禁飲時間，但避免禁水時間過長引起的血液濃縮，如接臺手術難確定手術時間，必要時術前補充晶體溶液。

2.3 對具有高危因素的人群積極治療原發(fā)疾病，嚴格控制血壓、血脂、血糖于正常范圍內或接近正常，預防和減少血栓形成，PLT＞300×109/L及高血壓、糖尿病高危人群遵醫(yī)囑用低分子肝素鈣預防性抗凝用藥，降低DVT的發(fā)生率。

3 術后護理

3.1 促進靜脈血液回流

3.1.1 溫度與環(huán)境:術后為患者提供一個安靜、舒適、整潔的環(huán)境，保持適宜的溫濕度，以利于靜脈回流，冬季給予有效的保暖措施，以促進下肢血液循環(huán)。

3.1.2 飲食指導:講解飲食與DVT形成的關系，術后6 h開始進食一些流質食物，如瘦肉湯、米湯等并逐漸進食一些稀粥、鯽魚湯等半流質，術后第2天腸道正常排氣后給予清淡、易消化、低脂、低膽固醇及富含維生素飲食，以活血祛瘀為原則，指導患者進食活血祛濕利水的食物:多食新鮮蔬菜瓜果及黑木耳等降低血液黏滯度以保持大便通暢，減少因用力排便而使腹壓增高，影響下肢靜脈回流。

3.1.3 術后早期功能鍛煉及健康指導:產婦術后麻醉清醒回病房后，護士給予去枕平臥6 h內，指導家人給予孕婦雙下肢肌肉作輕捏式按摩，督導患者作主動或被動運動，如足背屈、膝踝關節(jié)的伸屈、抬腿等活動;術后6 h松腹帶，不扎腹帶、不穿緊身衣服，以免因靜脈壓升高而致血液瘀滯。麻醉消退后盡早停止留置導尿管，鼓勵產婦及時排空膀胱，并早下床活動，以促進血液循環(huán)。

3.1.4 機械性預防:應用間歇充氣加壓裝靜脈循環(huán)泵2次/d，以促進下肢靜脈血液回流，改善產后肢體血流瘀滯狀態(tài)。

3.1.5 中藥熏洗:予中藥水熏洗雙下肢、足底浸泡，以活血祛淤通脈，加速局部血液循環(huán)、改善靜脈回流。

3.2 防止靜脈內膜損傷:進行輸液操作時，盡量縮短扎止血帶時間;術中、術后盡量選擇上肢，避開下肢;輸液療程較長者應從靜脈遠端開始，避免在同一靜脈進行反復穿刺、靜脈輸液;提高靜脈穿刺水平以減少血管內皮損傷，另外輸注對血管有刺激性的藥物時，應稀釋后緩慢滴注，持續(xù)滴注不超過48h，如局部出現(xiàn)炎性反應立即重建靜脈通道。

3.3 防止血液高凝狀態(tài):對既往有血栓栓塞史，特別是有易栓傾向的產婦，或術后血清D-二聚體水平大于3000 mg/ml者，剖宮產術后按醫(yī)囑給予低分子肝素鈣(LMWH)抗凝治療，并定期行血液流變學檢查及DIC組合檢測，結合血清D-二聚體水平及治療后D-二聚體水平下降情況決定低分子肝素鈣的使用劑量及使用時間。對血液黏稠度高者，給予阿司匹林、潘生丁等治療，以改善血液高凝狀態(tài)，促使血液正常流動。

3.4 病情觀察:注意聽取患者的主訴，嚴密觀察下肢末梢血運情況，注意皮膚溫度、顏色、感覺及水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛及運動情況，患者站立后有無下肢脹痛感。必要時側量雙下肢相應部位的周徑，評估腿部有無血栓形成，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師進行處理。

3.5 觀察指標:①深靜脈血栓形成:兩組術后7 d內如出現(xiàn)下肢自發(fā)性疼痛、壓痛和腫脹，腓腸肌壓迫試驗或直腿伸腿伸踝試驗陽性，立即使用高分辨率彩色多普勒超聲儀行雙下肢深靜脈血管超聲檢查，依次檢查脛骨后靜脈、腓骨靜脈、腘窩靜脈、淺靜脈及股靜脈;靜脈腔內有實質性回聲，靜脈血管不能被壓扁和血栓處靜脈內無信號或僅探及少量血流信號，即診斷為DVT［3］。②兩組患者分別于術前及術后第二天清晨空腹抽取肘靜脈血5ml進行血清D-二聚體水平檢測。

3.6 統(tǒng)計學方法:數(shù)據(jù)采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料應用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

如表1所示，兩組患者手術前D-二聚體水平組間差別無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，說明手術前兩組患者D-二聚體水平具有可比性。手術后干預組較對照組的D-二聚體水平顯著降低，兩者間的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。干預組發(fā)生DVT1例，發(fā)生率為1.87‰(1/534)，對照組共發(fā)生DVT7例，發(fā)生率為13.08‰(7/535)，兩組發(fā)生率間存在顯著性差異(P＜0.05)。兩組患者的平均住院時間的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。

表1 兩組手術前后D-二聚體水平，深靜脈血栓形成及住院時間比較(±s)

表1 兩組手術前后D-二聚體水平，深靜脈血栓形成及住院時間比較(±s)

組別 例數(shù) D-二聚體水平(mg/ml) 深靜脈血栓(例) 住院時間(d)術前 術后干預組 534 1595.26±394.38 1936.79±1032.39 1 7.45±0.886對照組 535 1623.89±535.71 2378.84±1510.61 7 7.76±1.590檢驗值 2.833 6.502 4.523 35.217 P值0.093 0.011 0.033 0.000

3 討論

深靜脈血栓的危害及預防的必要性:妊娠及產褥期生理或病理因素改變了血流動力學基礎，影響髂靜脈和下肢靜脈回流，易形成血栓［4］;剖宮產術后產婦因麻醉作用及術口疼痛等導致活動減少，臥床時間較陰道分娩的產婦長，進一步增加DVT的發(fā)生率。如發(fā)生DVT，不僅影響手術效果、延長患者住院時間，也會增加患者經濟負擔，增加患者并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重者危及生命。因此對靜脈血栓病史或具有危險因素［5］:如妊娠合并有心血管疾病、糖尿病、重度子癇前期、前置胎盤、胎盤早剝、高脂血癥、靜脈曲張、高齡、肥胖等，尤其是對血栓栓塞危險度中、高度的高危人群，必須加強對該類高危人群的術前評估、術后觀察及護理，才能有效地降低DVT的發(fā)生。

D-二聚體是交聯(lián)蛋白經纖溶酶水解后形成的一種特異性的降解產物，其水平增高提示纖溶活性的增強，手術前后D-二聚體的檢測可以了解患者的凝血功能狀態(tài)。近年來國內外大量研究表明，D-二聚體陰性不能排除DVT，陽性可協(xié)助DVT的診斷，是一個臨床上使用便捷、經濟、有效的預測DVT的發(fā)生、協(xié)助診斷以及監(jiān)測療效的指標［6-7］。本研究結果顯示，對于剖宮產術后產婦，圍手術期綜合護理干預，能顯著降低產婦的血清D-二聚體水平，改善產婦血液高凝狀態(tài)。

祖國醫(yī)學認為DVT是由于損傷或體虛氣血失和，氣機不暢、血行滯緩致瘀血阻于絡道，脈絡滯塞則痛;絡道阻塞，營血回流受阻，水津外溢，停滯肌膚則腫;血瘀脈中，瘀久化熱，則肢體發(fā)熱。可見血瘀是DVT發(fā)生發(fā)展的重要原因，脈絡血瘀是DVT的主要病機［8］。產婦因手術創(chuàng)傷，傷津耗氣，產后多虛多瘀，百節(jié)空虛、腠理疏松，風邪易侵，予中藥組方行下肢熏洗、足底浸泡能活血祛淤通脈，加速局部血液循環(huán)、改善靜脈回流。

護理干預對預防產后可能發(fā)生深靜脈血栓形成產婦的效果分析:加強術前健康宣教及對高危患者的術前評估，可提高患者及家屬對對DVT預防的必要性有了深刻的認識，指導并監(jiān)督患者術后早期功能鍛煉，使其掌握要領，自覺提高遵醫(yī)行為。健康教育與護理活動有機地結合，建立起一種指導、合作型的護患關系，既起到了預防DVT的作用，又提高了護理服務滿意度。研究結果表明，加強對高危產婦的術前評估、術后觀察及護理，實施綜合護理干預，觀察組的下肢靜脈血栓的形成率顯著低于對照組，靜脈血栓形成少、住院時間短;另外進行護理干預不斷要求護理人員更新知識結構，建立全新的護理觀念，使護理工作由被動變主動，激發(fā)學習的熱情及自覺性，增強責任感，有利于自身素質和整體護理質量的提高，因此值得臨床推廣應用。

［1］ 范國榮，趙玉芳，劉曉煲.婦科術后患者靜脈血栓栓塞的病因分析及護理［J］.現(xiàn)代護理，2005，11(22):1896.

［2］ 董彥亮.婦產科臨床思維［M］.上海:第二軍醫(yī)大學出版社，2004:397-402.

［3］ 王德智，羅煥兆，張 丹.中國婦產科專家經驗文集［M］.沈陽:遼寧:遼寧科學技術出版社，2001:232-235.

［4］ 龔云輝，劉蕓奇，王 亮，等.圍生期深靜脈血栓防治的循證評價［J］. 實用婦產科雜志，2009，25(3):36.

［5］ 查振剛，臧學慧，姚 平，等.全髖關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成的臨床研究及危險因素分析［J］.中華外科雜志，2005，43(8):511.

［6］ Colman-Brochu S.Deep vein thrombosis in pregnancy［J］.MCN Am J Matern Child Nurs，2004，29(3):186.

［7］ Meneilly Z，McCutcheon K.Deep vein thrombosis and Caesarean section［J］.J Perioper Pract，2013，3(1-2):17.

［8］ 蘆 琳.下肢深靜脈血栓形成中醫(yī)治療概況［J］.山東中醫(yī)藥大學報，2005，29(3):250.