結(jié)腸鏡單人操作法變換體位與腹部加壓運(yùn)用時(shí)機(jī)的探討

潘新智，李志曉，梁水英，唐素瓊 (廣東省連州市人民醫(yī)院，廣東 連州 513400)

結(jié)腸鏡檢查及治療是臨床用于大腸疾病診斷和治療的重要手段之一，是臨床實(shí)踐中診治大腸疾病最有效、最普遍的方法［1］。該檢查屬于侵入性操作，存在一定的痛苦，目前 CT、MRI、消化道鋇餐、膠囊內(nèi)鏡等檢查不能替代結(jié)腸鏡檢查，大家都在尋找和探討減輕結(jié)腸鏡檢查痛苦的方法。國內(nèi)結(jié)腸鏡檢查傳統(tǒng)的操作方法仍是雙人操作［2］。結(jié)腸鏡雙人操作法需要助手的配合，術(shù)者與助手各自的經(jīng)驗(yàn)與水平，以及默契配合的程度決定了整個(gè)結(jié)腸鏡操作的情況。雙人操作法的缺點(diǎn)在于:術(shù)者無法感知進(jìn)鏡時(shí)的阻力變化情況，無法對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行大范圍的旋轉(zhuǎn)，操作受助手等因素的影響［3］。結(jié)腸鏡單人操作時(shí)內(nèi)鏡醫(yī)生能更好地感知內(nèi)鏡進(jìn)退、旋轉(zhuǎn)的阻力等情況，能更協(xié)調(diào)地進(jìn)行操作，并能更充分地發(fā)揮內(nèi)鏡本身的靈活性，使內(nèi)鏡醫(yī)生的技術(shù)水平能得到充分的發(fā)揮，從而更利于細(xì)致地進(jìn)行觀察及進(jìn)行各種精細(xì)治療操作，已成為當(dāng)前國際上結(jié)腸鏡插入法的主流趨勢(shì)。結(jié)腸鏡單人操作消除腸襻方法常需要配合改變體位及按壓腹部輔助，阻止內(nèi)鏡在腹腔中過分伸展［4］。筆者于2012年6月～2013年3月，對(duì)245例結(jié)腸鏡單人操作，在循腔進(jìn)鏡、鉤拉取直，旋轉(zhuǎn)鏡身等非輔助手法操作的基礎(chǔ)上，視時(shí)機(jī)運(yùn)用變換體位、腹部加壓防襻，顯著提高送達(dá)回盲部及回腸未段成功率，縮短插入時(shí)間，減輕受檢者痛苦，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2012年6月～2013年3月行結(jié)腸鏡單人操作480例患者，其中無痛腸鏡檢查、腫瘤堵塞腸道、腸道準(zhǔn)備不充分、純屬治療病例210例，列入觀察范圍480例，全部為我院門診及住院患者。隨機(jī)分為治療組245例，男110例，女135例，年齡17～85歲，平均48歲;對(duì)照組235例，男105例，女130例，年齡18～83歲，平均49歲。兩組在年齡、性別、受教育程度、病程、癥狀等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及內(nèi)鏡:術(shù)前常規(guī)行清潔腸道準(zhǔn)備，術(shù)前均不用鎮(zhèn)靜、麻醉及解痙等藥物。采用奧林巴斯CF-260或奧林巴斯CF-V電子結(jié)腸鏡操作。

1.2.2 對(duì)照組:結(jié)腸鏡單人操作，運(yùn)用循腔進(jìn)鏡、鉤拉取直，旋轉(zhuǎn)鏡身等非輔助手法操作。

1.2.3 治療組:結(jié)腸鏡單人操作，在循腔進(jìn)鏡、鉤拉取直，旋轉(zhuǎn)鏡身等非輔助手法操作的基礎(chǔ)上，視時(shí)機(jī)運(yùn)用變換體位、腹部加壓防襻、解襻。運(yùn)用時(shí)機(jī)如下:①變換體位時(shí)機(jī):操作中遇到腸腔黏膜皺褶不能被鏡頭扒開，無法旋直腸腔通過時(shí)，選擇變換相反體位，即左側(cè)臥位改右側(cè)臥位，仰臥位改俯臥位;②腹部加壓時(shí)機(jī):當(dāng)送鏡不前，或受檢者痛苦加重時(shí)，吸氣、退出伸展腸段，囑助手行腹部加壓。從右下腹向左下腹加壓阻止乙狀結(jié)腸形成襻，從臍向上腹正中加壓是阻止橫結(jié)腸形成襻;③腹部加壓的力度:分弱、中、強(qiáng)三級(jí)，囑助手先輕揉受檢者腹壁，感受腹壁張力，再用手掌漸進(jìn)性持續(xù)用力深壓，助手聽操作者視鏡身自由度等的感覺指揮按壓力度;④變換體位與腹部加壓需視時(shí)機(jī)組合運(yùn)用。

1.2.4 觀察指標(biāo)和判斷標(biāo)準(zhǔn):觀察兩組受檢者結(jié)腸鏡送達(dá)回盲部、回腸未段的比例;送達(dá)回盲部所需平均時(shí)間。根據(jù)插鏡操作中受檢者腹痛程度分3級(jí):1級(jí):無腹痛或僅有輕微而短暫的脹痛;2級(jí):有較明顯腹痛，但可耐受并能完成全大腸檢查;3級(jí):指劇烈腹痛，或持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，患者不能耐受而終止檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:兩組計(jì)量資料比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總的療效:治療組送達(dá)回盲部比例為98.37%、送達(dá)回腸未段的比例為95.51%、送達(dá)回盲部時(shí)間＜10 min的比例為70.61%，無痛或輕微痛比例為80.00%，對(duì)照組比例分別為70.21%、62.13%、39.15%、50.21%。運(yùn)用變換體位、腹部加壓防襻效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表1、表2。

表1 送達(dá)回盲部、回腸未段及所需時(shí)間比較［例(%)］

表2 治療組與對(duì)照組腹痛程度比較［例(%)］

2.2 兩組并發(fā)癥情況:兩組均無出現(xiàn)腸穿孔、出血、腸系膜撕裂、痛性休克、心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

結(jié)腸鏡在插鏡過程中沒有一種固定的模式和統(tǒng)一的手法程序，變換體位與腹部加壓的目的是增大腸腔的角度，減少進(jìn)鏡的阻力［5］。結(jié)腸鏡單人操作法的優(yōu)點(diǎn)之一是操作者自己能感覺到進(jìn)鏡時(shí)阻力的大小，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸襻的形成，及時(shí)解襻。若解襻后再插入時(shí)又形成腸襻，可通過改變體位，由助手壓迫腹部以防腸襻形成［6］。結(jié)腸鏡操作時(shí)遇到進(jìn)鏡困難時(shí)，令受檢者變換體位，應(yīng)該作為一種簡(jiǎn)便易行的常規(guī)方法。變換體位對(duì)受檢者來說，是非常容易且不費(fèi)任何力氣即可在數(shù)秒鐘內(nèi)完成的輔助手段，左側(cè)臥位是基本體位，囑受檢者右側(cè)臥位，可能會(huì)改善乙狀結(jié)腸-降結(jié)腸交處的視野，使遠(yuǎn)端降結(jié)腸下垂，使橫結(jié)腸向右側(cè)懸垂，脾曲轉(zhuǎn)彎角度變鈍，有利于進(jìn)鏡。在進(jìn)鏡過程中用手按壓腹部的作用不可忽視，乙狀結(jié)腸在結(jié)腸鏡插入的各個(gè)階段均有可能形成圈襻，請(qǐng)助手在左下腹部加壓十分重要，防止乙狀結(jié)腸形成圈襻或通過按壓腹部使腹腔內(nèi)的容積減少有助于防止腸襻形成或擴(kuò)大［7］。

筆者體會(huì):①操作中遇到腸腔黏膜皺褶不能被鏡頭扒開，無法旋直腸腔通過時(shí)，提示腸腔角度變小、變銳，此時(shí)宜變換相反體位，即左側(cè)臥位改右側(cè)臥位，仰臥位改俯臥位，目的是使腸腔角度變大，變鈍，以便使用鉤拉、旋轉(zhuǎn)鏡身等手法取直通過;②當(dāng)送鏡不前、進(jìn)鏡困難、或受檢者痛苦加重時(shí)，提示腸腔擴(kuò)圈或形成襻，腸壁受牽拉形成較大張力，此時(shí)應(yīng)吸氣、退出伸展腸段，讓腸壁恢復(fù)柔軟，囑助手行腹部加壓。從右下腹向左下腹加壓阻止乙狀結(jié)腸形成襻，從臍向上腹正中加壓是阻止橫結(jié)腸形成襻;③壓腹前囑助手先輕揉受檢者腹壁，感受腹壁張力，再利用上半身的重力用手掌垂直漸進(jìn)性持續(xù)深壓，按壓力度的強(qiáng)、中、弱三級(jí)由操作者視鏡身自由度等的感覺指揮，當(dāng)受檢者感到手壓痛，而非進(jìn)鏡痛，往往是壓腹有效的標(biāo)志。遇到壓腹仍進(jìn)鏡困難現(xiàn)象，提示腸腔受壓過度，或位置不對(duì)，應(yīng)松開腹部，由操作者感覺鏡頭端的自由度再作判斷;④變換體位與腹部加壓是視操作者的進(jìn)鏡感知阻力大小而單獨(dú)或組合運(yùn)用的。

總之，結(jié)腸鏡單人操作通過循腔進(jìn)鏡、鉤拉取直，旋轉(zhuǎn)鏡身、縮短腸腔等非輔助手法操作，70%左右的受檢者能成功抵達(dá)回盲部，但操作時(shí)間偏長(zhǎng)，受檢者痛苦率偏高，如果操作者視時(shí)機(jī)運(yùn)用好變換體位與腹部加壓輔助手段，能顯著提高防襻、解襻能力，顯著提高送達(dá)回腸未段成功率，縮短插入時(shí)間，減輕受檢者痛苦。該法簡(jiǎn)單、安全、有效，具有較大的臨床實(shí)用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 呂新才，白東莉，任學(xué)云，等.4例結(jié)腸鏡檢查并發(fā)腸穿孔的分析［J］. 寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，30(4):478.

［2］ 馬 俊，馬嬌米奉英，康吉會(huì).結(jié)腸鏡檢查單人操作法的體會(huì)［J］. 中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，4(5):221.

［3］ 李初俊.結(jié)腸鏡單人操作法相關(guān)問題探討［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2007，24(2):155.

［4］ 李初俊，潘新智.如何實(shí)現(xiàn)結(jié)腸鏡雙人操作法向單人操作法的成功轉(zhuǎn)變［J］.中國消化內(nèi)鏡，2008，2(3):40.

［5］ 李益農(nóng)，陸星華.消化內(nèi)鏡學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2004:452.

［6］ 徐富星.下消化內(nèi)鏡學(xué)［M］.上海:上海科學(xué)出版社，2003:202.

［7］ 宇野良治，韓 英，棟方昭博，等.實(shí)用大腸鏡診斷及治療學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2001:49.