應(yīng)用不同手術(shù)方式在保膽取石術(shù)中的臨床研究

江慶斌，陳白麗，李東松，文武魁（廣東省潮州市人民醫(yī)院外三科，廣東 潮州 521000）

開(kāi)腹膽囊切除術(shù)是以往治療膽囊結(jié)石的最常用方法，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為當(dāng)今治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。但隨著人們對(duì)膽囊的功能的再認(rèn)識(shí)和膽囊切除術(shù)后近遠(yuǎn)期較多不良反應(yīng)的出現(xiàn)，近年來(lái)，保膽取石術(shù)再次受到很多學(xué)者的關(guān)注。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡、膽道鏡在臨床上廣泛應(yīng)用，保膽取石術(shù)已趨向微創(chuàng)化。腹腔鏡、膽道鏡保膽取石術(shù)的報(bào)道逐漸增多。本文收集我院普外科完全腹腔鏡保膽取石術(shù)、腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術(shù)及開(kāi)腹保膽取石術(shù)的臨床資料，對(duì)比分析三種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等，研究三者的優(yōu)缺點(diǎn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009年8月～2013年8月由同一術(shù)者施行保膽取石術(shù)120例，隨機(jī)將患者分為三組，34例行完全腹腔鏡保膽取石術(shù)，其中男10例，女24例，年齡23～75歲，平均53.20歲。合并高血壓病3例，糖尿病4例，肝功能輕度異常2例。38例行腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術(shù)，其中男24例，女14例，年齡25～79歲，平均53.51歲。合并高血壓病1例，糖尿病7例，肝功能輕度異常8例。48例行開(kāi)腹保膽取石術(shù)，其中男32例，女16例，年齡27～76歲，平均55.35歲。合并高血壓7例，9例，肝功能輕度異常10例。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證[1-3]。適應(yīng)證：①癥狀性膽囊結(jié)石，或B超或其他影像學(xué)檢查確診為非癥狀性膽囊結(jié)石 ，膽囊輪廓清晰，位置、形態(tài)、大小正常，膽囊壁厚＜3 mm。②膽囊結(jié)影，膽囊管通暢，收縮功能良好。③未合并膽總管結(jié)石，近期無(wú)膽囊炎急性發(fā)作或胰腺炎發(fā)作史。④有明確保膽意愿。禁忌證：①膽囊萎縮、膽囊壁增厚，膽囊腔消失者。②膽囊癌變。③膽囊管經(jīng)術(shù)中造影證實(shí)梗阻者。④術(shù)中超聲或造影見(jiàn)膽囊管結(jié)石，而術(shù)中膽道鏡無(wú)法發(fā)現(xiàn)者。⑤術(shù)中見(jiàn)膽總管擴(kuò)張，或合并有膽總管結(jié)石者。⑥身體狀況差，術(shù)前評(píng)估不能耐受手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 完全腹腔鏡保膽取石術(shù)：全身麻醉下采用三孔法探查膽囊，根據(jù)術(shù)前B超提示，于膽囊底部確定膽囊壁切口的位置、長(zhǎng)度和形狀；在預(yù)定切口中央用空針穿刺減壓；置入直針1號(hào)絲線(xiàn)，于預(yù)定切口兩端各全層縫合囊壁1針，并自腹壁穿出體外固定，以作懸吊牽引；于右肝下放置標(biāo)本袋，膽囊底周?chē)h(huán)繞干紗條，吸引器置于切口下緣；用電鉤切開(kāi)膽囊底，長(zhǎng)度根據(jù)結(jié)石大小而定，于右肋緣下操作孔直接用膽道取石鉗取石，結(jié)石取盡后，將吸痰管導(dǎo)入膽囊腔，反復(fù)沖洗膽囊；用吸引器吸盡膽汁及沖洗的生理鹽水，避免大量流入腹腔；行術(shù)中B超檢查，證實(shí)結(jié)石全部取凈。腹腔鏡下用4～0可吸收線(xiàn)沿原牽引線(xiàn)連續(xù)鎖邊縫合，去除牽引線(xiàn)；明確無(wú)膽漏、出血后取出標(biāo)本袋、紗布；再次檢查有無(wú)膽漏及活動(dòng)性出血。

1.3.2 腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術(shù)：在全身麻醉下，先于臍孔穿刺建立氣腹。經(jīng)臍下切口穿刺Trocar，置入腹腔鏡，探查膽囊病變情況以確定能否行保膽手術(shù)，于肋緣下腹壁距膽囊底最近處穿刺5 mm Trocar。插入膽囊無(wú)損傷抓鉗，夾住膽囊底，提出腹壁，同時(shí)放氣腹拔除腹腔鏡，擴(kuò)大右肋緣下切口至2～3 cm，將膽囊底提至直視處。解除氣腹后根據(jù)B超檢查所示的結(jié)石大小切開(kāi)膽囊底部，周?chē)p合3針，以牽開(kāi)膽囊切口，吸出膽汁，置入纖維膽道鏡，觀察結(jié)石情況及囊壁有無(wú)病變。如結(jié)石較大，網(wǎng)籃取石困難，可用取石鉗輕取，以防夾碎。在膽道鏡直視下用取石網(wǎng)籃取盡結(jié)石，觀察膽囊管開(kāi)口處膽汁流出順暢后方可退出膽道鏡。保證在直視下取凈結(jié)石，不能殘留，反復(fù)沖洗。用4～0可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合膽囊黏膜，間斷縫合漿膜層，將膽囊還納入腹。此時(shí)，再用腹腔鏡探查膽囊周?chē)?，觀察膽囊底部縫合是否可靠及有無(wú)出血、膽漏。

1.3.3 開(kāi)腹保膽取石術(shù)：在硬外麻下，于右肋緣下作長(zhǎng)約3 cm的小切口，入腹后在膽囊底部穿刺膽囊壁抽吸膽汁減壓，從針孔處切一小切口長(zhǎng)約1 cm，0.9% NaCl溶液沖洗干凈膽囊腔，用取石鉗取出所有結(jié)石及膽泥等。若遇到膽囊頸有結(jié)石嵌頓難以取出，則臨時(shí)置膽囊造瘺管以便術(shù)后經(jīng)竇道取石。仔細(xì)觀察確認(rèn)無(wú)殘石遺留后，用吸引管吸引膽囊腔內(nèi)液體來(lái)檢查膽囊管是否通暢，若吸引時(shí)見(jiàn)從膽囊管開(kāi)口噴出膽汁，則提示膽囊管通暢，4～0可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合黏膜及肌層以關(guān)閉膽囊底造口，間斷縫合關(guān)閉漿膜層。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 13.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

120例患者均順利完成手術(shù)，結(jié)石取凈率為100%。開(kāi)腹保膽取石術(shù)手術(shù)時(shí)間明顯少于完全腹腔鏡、腹腔鏡輔助膽道鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但出血量及術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯多于完全腹腔鏡、腹腔鏡輔助膽道鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡輔助膽道鏡組平均手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量少于完全腹腔鏡組（P＜0.05）；完全腹腔鏡、腹腔鏡輔助膽道鏡組在術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。完全腹腔鏡、腹腔鏡輔助膽道鏡組術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。見(jiàn)表1。開(kāi)腹保膽取石術(shù)組術(shù)后隨訪(fǎng)出現(xiàn)8例并發(fā)癥，其中4例傷口感染、3例膽汁漏、1例盆腔積液。三組隨訪(fǎng)3～18個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)及膽囊癌發(fā)生、膽總管結(jié)石、大腸癌發(fā)生。

表1 兩組患者治療結(jié)果的比較（±s）

表1 兩組患者治療結(jié)果的比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（ml） 排氣時(shí)間（h） 術(shù)后出院時(shí)間（d）完全腹腔鏡 34 70±5.6 20±1.6 35±1.8 3.5±1.0腹腔鏡輔助膽道鏡組 38 59±7.2 15±2.0 35±4.2 3.8±1.2開(kāi)腹保膽取石術(shù)組 48 50±10.5 25±3.2 49±2.6 8.0±1.4 t值 6.478 13.256 13.256 23.472 P值 0.003 0.001 0.004 0.003

3 討論

膽囊結(jié)石是我國(guó)的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，隨著人民生活水平的提高，膽囊結(jié)石的發(fā)病率明顯上升。但膽囊結(jié)石的成因尚未完全明確。1882年德國(guó)醫(yī)生 Langenbuch提出“膽囊切除不是因?yàn)槟懩覂?nèi)含有結(jié)石，而是因?yàn)槟懩夷苌L(zhǎng)結(jié)石”的“溫床論”，故提出膽囊切除治療膽囊結(jié)石，并一直被人們尊為“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。

膽囊是人體重要器官，有著重要的儲(chǔ)存、濃縮膽汁、分泌泌黏液性物質(zhì)，保護(hù)黏膜不受膽汁的侵蝕、排出膽汁幫助消化、排泄各種肝代謝產(chǎn)物和調(diào)節(jié)緩沖膽道壓力以及免疫等功能。尤其是后者，膽囊黏膜具有分泌 IgA 抗體功能，膽汁中的濃度遠(yuǎn)高于血液中濃度，此抗體對(duì)膽道系統(tǒng)及腸道免疫功能有重要作用[5]?；趯?duì)膽囊功能及結(jié)石成因認(rèn)識(shí)的不斷深入，部分學(xué)者提出膽囊作為人體器官，發(fā)揮無(wú)可取代的生理作用，不應(yīng)輕易切除[6]。膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，達(dá)到10%～15%。如術(shù)后消化不良、十二指腸液胃反流及胃液食管反流，給患者帶來(lái)很大痛苦[7]。甚至結(jié)腸癌發(fā)生率明顯升高的報(bào)道，Moorehead等對(duì)100例60歲以上行膽囊切除病例進(jìn)行分析，患結(jié)腸癌者12例，100例未行膽囊切除病例只有3例患結(jié)腸癌[8]。膽囊切除術(shù)損傷膽管的報(bào)道也不少數(shù)， 其發(fā)生率占0.18%～2.3%[9]。也有報(bào)道示膽總管結(jié)石發(fā)生概率增加。故早期有人提出保膽取石術(shù)的方法治療膽囊結(jié)石。它既可保存在膽囊應(yīng)有的功能，也能降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。然而，早期的所謂保膽取石存在較高的結(jié)石復(fù)發(fā)率，較早的文獻(xiàn)報(bào)道示5～10年的復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～40%[10]。

隨著內(nèi)鏡診治技術(shù)的發(fā)展，對(duì)膽囊結(jié)石的成因及復(fù)發(fā)原因的分析，目前對(duì)膽囊結(jié)石術(shù)后容易復(fù)發(fā)的原因有一定的認(rèn)識(shí)，如早期的膽囊取石，大多盲目取石，難免將結(jié)石夾碎，遺漏碎屑；無(wú)法直視下觀察膽囊內(nèi)在否存在結(jié)石，只能用手手去觸摸，難免將結(jié)石殘留。這是醫(yī)生人為的因素所致。隨著腹腔鏡、膽道鏡技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)已有學(xué)者開(kāi)展完全腹腔鏡保膽取石術(shù)和腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術(shù)，并有越來(lái)越多的報(bào)道。對(duì)120例患者臨床資料對(duì)比研究后，結(jié)果顯示，均順利完成手術(shù)，結(jié)石取凈率為100%。本組研究中，開(kāi)腹保膽取石術(shù)手術(shù)時(shí)間明顯少于完全腹腔鏡、腹腔鏡輔助膽道鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但出血量及術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯多于完全腹腔鏡、腹腔鏡輔助膽道鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡輔助膽道鏡組平均手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量少于完全腹腔鏡組（P＜0.05）。完全腹腔鏡、腹腔鏡輔助膽道鏡組在術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。完全腹腔鏡、腹腔鏡輔助膽道鏡組術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。開(kāi)腹保膽取石術(shù)組術(shù)后隨訪(fǎng)出現(xiàn)8例并發(fā)癥，其中4例傷口感染、3例膽汁漏、1例盆腔積液。均經(jīng)保守治療后好痊愈。三組隨訪(fǎng)3～18個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)及膽囊癌發(fā)生、膽總管結(jié)石、大腸癌發(fā)生。對(duì)上述的結(jié)果可以看出，完全腹腔鏡保膽取石術(shù)時(shí)縫合膽囊切口費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，鏡下縫合技術(shù)要求較高。而腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石將膽囊底提至體表，操作簡(jiǎn)捷、省時(shí)、省力。完全腹腔鏡保膽取石術(shù)中用取石鉗盲取，有夾碎結(jié)石或損傷膽囊壁、造成結(jié)石遺漏或引起出血的風(fēng)險(xiǎn)，而開(kāi)腹保膽取石 術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后存在一定的并發(fā)癥。

筆者認(rèn)為，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)，存在以下的優(yōu)勢(shì)：①腹腔鏡能觀察膽囊的整體表現(xiàn)，術(shù)中能觀察腹腔內(nèi)臟器有無(wú)損傷情況，故能進(jìn)一步明確使保膽手術(shù)可行性和能降低術(shù)后的并發(fā)癥。②腹腔鏡配合膽道鏡，損傷小，出血少，操作簡(jiǎn)單，能縮短手術(shù)時(shí)間，有利于術(shù)后恢復(fù)，尤其是對(duì)年邁體弱者。③膽道鏡可以觀察膽囊內(nèi)的結(jié)石情況，是否有合并膽囊息肉、術(shù)后是否有膽囊內(nèi)結(jié)石存留，故能降低術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率，使保膽取石術(shù)后殘石率降至最低，甚至無(wú)結(jié)石殘留[11]。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)是比較理想的保膽取石手術(shù)方法，在有條件的醫(yī)院，筆者建議選擇這一方法。當(dāng)然在選擇保膽手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握相應(yīng)的適應(yīng)證?；颊叩闹委熞庠敢卜浅Ｖ匾Ｔ陬A(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)方面，主要是術(shù)中取凈結(jié)石，特別是一定切在直視下進(jìn)行。

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