腹腔鏡輔助下胃癌根治術 50例治療體會

陳培臻，蔡銘智，洪建明，黃國平（福建省漳州市醫(yī)院，福建 漳州 363000）

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡因其創(chuàng)傷小、節(jié)省手術時間的優(yōu)點已經逐漸應用到外科的各個領域。自從首例腹腔鏡輔助下胃大部分切除術治療胃癌以來，腹腔鏡輔助下胃癌根治術逐步在國內外開展[1]。目前，國內開展的例數越來越多，但很多問題仍處于探索階段[2]。分析2010年1月～2013年12月開展的50例腹腔鏡輔助下胃癌根治術的臨床療效，總結治療體會，進一步提供相關臨床證據，不斷優(yōu)化手術方案，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2010年1月～2013年12月經胃鏡檢查及病理檢查確診為胃癌的患者50例，納入標準：①無胃周圍組織器官侵犯。②MRI顯示腫瘤直徑＜6 cm。③身體狀況可耐受腹腔鏡手術。男28例，女22例，平均年齡（52.1±6.3）歲，腫瘤平均直徑4.0 cm。腫瘤位于胃竇者32例，胃體8例，賁門10例。2例并發(fā)幽門梗阻。

1.2 方法

1.2.1 手術治療方法：腹腔鏡輔助胃癌根治手術均由我院同一組手術人員完成。氣管插管全身麻醉，術前準備工作同常規(guī)開腹手術，參考腹腔鏡胃癌手術操作指南（2007版）[3]。沿患者臍下緣切口刺入氣腹針建立氣腹，置入10 mm Trocar并作為觀察孔，腹腔鏡從觀察孔進入并全面探查，明確腫瘤位置及是否侵及漿膜。在左腋前線肋緣置入12 mm Trocar并作為主操作孔，另外，在左鎖骨中線平臍、右鎖骨中線平臍及右腋前線肋緣下2 cm處分別置入5 mm Trocar并作為輔操作孔。遠端胃大部切除術：該術適用胃角部及胃竇部腫瘤。探查腹腔，超聲刀從左向右至結腸肝曲分離大網膜，進入橫結腸系膜前后葉間隙，使胃網膜右血管暴露，清除此處的幽門下（第6組）淋巴結；胰腺背膜至胰腺上緣分離，切開膽總管內側小網膜，清除肝固有動脈周圍（12a）、肝十二指腸韌帶內門靜脈（12v）的淋巴結；肝總動脈暴露，清除周圍淋巴結（第8組），胃左血管暴露，鈦夾后切斷后清除胃左動脈周圍淋巴結（第7組）；而后暴露并清除脾動脈周圍淋巴結（第11組）；暴露賁門右側，清除賁門右（第1組）、胃小彎（第3組）淋巴結；上腹正中切口（5 cm）并將胃提出腹腔，常規(guī)清理其周圍組織后做胃切除及相應吻合，腹腔置引流管。全胃癌根治術：該術適用胃底部及賁門部腫瘤。暴露食管：切斷左三角韌帶，左肝牽向右側，打開膈肌并在膈肌腳的中下部充分切斷兩側膈肌腳，注意避免損傷胸膜，將胸膜繼續(xù)向兩側推開。腫瘤上方食管置牽引線并向下牽引，繼續(xù)充分游離食管以保證足夠的切緣。而后探查及清掃同遠端胃大部切除術。

1.2.2 臨床觀察指標及隨訪：手術過程相關指標包括手術時間、失血量、術后住院時間（患者出院標準：手術傷口基本恢復，進食和排便基本正常，生活可簡單自理）；手術療效指標包括胃或（和）食管切緣、清掃淋巴結的總數；術后并發(fā)癥。術后隨訪12～18個月，定期進行腹部B超或CT或胃鏡檢查，病理檢查等，明確復發(fā)。

2 結果

2.1 胃癌根治術手術情況：我院成功完成腔鏡下胃癌根治手術50例，包括遠端端胃切除32例，全胃切除18例。50例患者腹腔鏡手術所用手術時間、失血量及住院時間等情況見表1。

表1 胃癌根治術不同方式手術結果（±s）

表1 胃癌根治術不同方式手術結果（±s）

手術方式 例數 手術時間（min） 失血量（ml） 住院時間（d）遠端胃切除 32140.4±30. 9180± 4018±3全胃切除 18178.6±35. 6280± 7017±5

2.2 胃癌根治術結果：病理結果顯示手術后患者上下切緣均無腫瘤殘余，手術切下腫塊大小、腫瘤侵入深度見表2。術后并發(fā)癥包括2例淋巴漏，后經引流拔管后治愈；2例患者發(fā)生肺部感染，經抗生素治療治愈。

表2 胃癌根治術不同方式病理結果

2.3 胃癌根治術術后隨訪：術后隨訪12～18個月，平均14.3個月?；颊哂?例復發(fā)，均為血源性轉移至肝臟復發(fā)類型，復發(fā)率為6%（3/50）；患者2例死亡，死亡率為4%（2/50）。

3 討論

隨著腹腔鏡在臨床上的不斷探索與應用，腹腔鏡微創(chuàng)手術因其損傷小，痛苦少，出血少優(yōu)點已經逐漸應用到外科的各個領域。目前，國內外醫(yī)學工作者將腹腔鏡應用于早期胃癌治療的報道也逐漸增多[4-6]。而對于能否應用腹腔鏡治療進展期胃癌一直以來是一個存在爭議的問題。近年，腹腔鏡胃癌根治術被發(fā)現對胃局部病灶以及進展期胃癌也有一定療效[7]。胃癌根治性切除的關鍵是淋巴結徹底清掃，然而胃癌浸潤深度的增加導致胃周圍淋巴結轉移率增加，如何掌握進展期胃癌的手術適應證醫(yī)療界意見不一[8]。因此，腹腔鏡根治術需要經過臨床的不斷應用與研究予以完善以取得較好的療效。

本組胃癌治療中，對50例患者成功實施了腹腔鏡下胃癌根治術治療，根據不同病癥采用了遠端胃切除，全胃切除，并對行了徹底地淋巴結清掃。整個手術過程手術時間短、手術過程患者失血量較少、患者住院時間少，成功清理了侵入黏膜下、肌層以及漿膜層的腫瘤組織。術后并發(fā)癥中僅有2例淋巴漏及2例肺部感染，經治療痊愈。術后隨訪12～18個月，僅有2例復發(fā)與2例死亡?？偟膩碚f，本次腹腔鏡胃癌根治術取得了較好的臨床療效。

綜上所述，腹腔鏡具有圖像放大效應，術者可對血管、神經及淋巴結的辨識更加精確，容易進行顯微操作。腹腔鏡胃癌根治術在胃癌治療中取得良好的臨床療效，并且創(chuàng)傷小、失血少、住院時間短，然而該手術的不斷完善還需要臨床上進一步地推廣應用與研究。

[1] Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al.Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy[J].Surg Laparosc Endosc,1994,4(2):146.

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[3] 中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組.腹腔鏡胃癌手術操作指南[J].中華消化外科雜志,2007,6(2):476.

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[6] 張 亮,李永翔.進展期胃癌腹腔鏡D2根治術的療效[J].安徽醫(yī)藥,2012,16(5):684.

[7] 黃 飛,韋楊年,盧榜裕,等.腹腔鏡輔助下胃癌根治術與開腹胃癌根治術療效的對比研究[J].中國內鏡雜志,2012,18(10):1018.

[8] Brenna MF.Current stages of surgery for gastric cancer:a review[J].Gastric Cancer,2005,8(2):64.