肝臟腫瘤囊實(shí)性病變的CT及MR特點(diǎn)分析

劉 軍，于小平，夏喜斌，艾邵東，李飛平

(湖南省腫瘤醫(yī)院，長(zhǎng)沙410013)

影像學(xué)檢查中，肝臟囊實(shí)性占位性病變并不多見(jiàn)，而腫瘤性囊實(shí)性病變更為少見(jiàn)。而單純依靠影像學(xué)手段明確其病變性質(zhì)有一定困難。2010年1月～2013年12月我們收治49例肝臟腫瘤患者(均經(jīng)病理證實(shí)診斷)，現(xiàn)回顧性分析其CT及MR特點(diǎn)，為肝臟腫瘤囊實(shí)性病變的診斷及鑒別診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 肝臟腫瘤患者49例，男32例，女17例，年齡21～75歲。肝內(nèi)原發(fā)病灶均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)，肝轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)過(guò)臨床隨訪(fǎng)證實(shí)。其中原發(fā)性肝細(xì)胞癌26例，男18例，女8例，年齡32～75歲;臨床表現(xiàn)主要為肝區(qū)疼痛、惡病質(zhì)、黃疸等;AFP陽(yáng)性24例;肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌3例，男2例，女1例，年齡48～70歲。主要表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、腹部包塊、黃疸等;肝臟轉(zhuǎn)移瘤15例，肝臟惡性纖維組織細(xì)胞瘤2例，炎性肌纖維母細(xì)胞瘤2例，肝臟膽管囊腺瘤1例。26例肝細(xì)胞癌均行CT平掃及增強(qiáng)掃描;10例同時(shí)行MR增強(qiáng)檢查，其中8例行彌散加權(quán)成像檢查(DWI)。3例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌均行 CT增強(qiáng)掃描及MR增強(qiáng)與彌散加權(quán)成像檢查。15例肝臟轉(zhuǎn)移瘤，9例行 CT平掃及增強(qiáng)掃描，6例行MR增強(qiáng)及彌散加權(quán)成像檢查。2例肝臟惡性纖維組織細(xì)胞瘤均行CT增強(qiáng)掃描。2例炎性肌纖維母細(xì)胞瘤行CT增強(qiáng)掃描。1例肝臟膽管囊腺瘤行CT增強(qiáng)掃描。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查 采用西門(mén)子 64排CT機(jī)行腹部平掃加三期增強(qiáng)掃描，層厚和層距均為5 mm，視野25 cm ×25cm～38 cm ×38 cm，矩陣512 ×512。對(duì)比劑應(yīng)用碘海醇，劑量 1.5 mL/kg，注射流率 2.5 mL/s。注射對(duì)比劑后25～30 s行動(dòng)脈期掃描，50 s行門(mén)靜脈期掃描，5 min行延遲期掃描。

1.2.2 MR檢查 采用GE 1.5T磁共振掃描儀，應(yīng)用SE序列及SENSE線(xiàn)圈行肝臟掃描，常規(guī)掃描序列包括 T1WI、T2WI、T1Wats，雙回波序列，層厚 6 mm，間隔1 mm。MR掃描范圍與CT掃描一致，增強(qiáng)檢查應(yīng)用磁顯葡胺造影劑，按照0.2 mmol/kg行增強(qiáng)檢查。DWI采用SE/EPI序列，擴(kuò)散梯度同時(shí)取前后、左右、上下3個(gè)方向，擴(kuò)散敏感系數(shù)b值取0，600 s/mm2。參數(shù):TR/TE=1 200 ms，層厚 7 mm，間隔1 mm，矩陣128×128，激勵(lì)次數(shù)4次。觀(guān)察囊實(shí)性病變部位、大小、形態(tài)、密度、有無(wú)包膜、囊壁結(jié)節(jié)、增強(qiáng)特點(diǎn)等。

2 結(jié)果

26例原發(fā)性肝細(xì)胞癌中，20例為單發(fā)病灶，6例為多結(jié)節(jié)型。CT主要表現(xiàn)為囊變區(qū)形態(tài)不規(guī)則，10例囊變區(qū)域呈裂隙樣改變，12例主要表現(xiàn)為腫瘤中心部分大片囊變區(qū)，4例表現(xiàn)為中心分隔樣囊變，且分隔厚薄不均(圖1)。各囊變區(qū)為水樣低密度，密度較均勻。增強(qiáng)檢查實(shí)性部分均可見(jiàn)不規(guī)則強(qiáng)化，其中19例實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化具有典型“快進(jìn)快出”特點(diǎn)，囊變區(qū)無(wú)強(qiáng)化。10例同時(shí)行MR增強(qiáng)檢查。存中9例囊變區(qū)表現(xiàn)為不規(guī)則長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，信號(hào)較混雜;1例病灶囊變區(qū)內(nèi)可見(jiàn)到條片狀短T1長(zhǎng)T2信號(hào);10例病灶實(shí)性部分均呈稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，其中9例實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化具有典型“快進(jìn)快出”特點(diǎn)。8例DWI圖像上，腫瘤實(shí)性部分均為高信號(hào)，高于正常肝實(shí)質(zhì)，囊變區(qū)呈低或略低信號(hào)。

圖1 肝細(xì)胞癌的MR圖像

3例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌CT表現(xiàn)為腫瘤中心部分均可見(jiàn)大片不規(guī)則低密度囊變區(qū)，腫瘤周?chē)梢?jiàn)迂曲擴(kuò)張的膽管，其中2例腫瘤實(shí)性部分包繞擴(kuò)張小膽管;1例擴(kuò)張膽管內(nèi)可見(jiàn)膽管結(jié)石。MR表現(xiàn)為囊變區(qū)不規(guī)則長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，信號(hào)較混雜。實(shí)性部分呈稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，擴(kuò)張膽管呈稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。CT及MR增強(qiáng)檢查腫瘤實(shí)性部分均可見(jiàn)較明顯延時(shí)強(qiáng)化。3例DWI圖像上腫瘤實(shí)性部分主要位于周邊部，均為高信號(hào)，中心囊變區(qū)呈低信號(hào)。

9例肝臟轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)囊實(shí)性病灶，大小不一，囊變區(qū)位于病灶中心部分，其中5例囊壁較薄且較光滑，4例囊壁厚且不規(guī)則，囊內(nèi)為水樣低密度;增強(qiáng)掃描各病灶均可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化。6例肝轉(zhuǎn)移瘤MR表現(xiàn)為中心囊變區(qū)不規(guī)則長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，其中3例信號(hào)混雜。4例囊壁較薄且較光滑，2例囊壁厚且不規(guī)則。增強(qiáng)掃描各病灶均可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化。6例DWI圖像表現(xiàn)為環(huán)形高信號(hào)，腫瘤實(shí)性部分為高信號(hào)，中心囊變區(qū)呈低或略低信號(hào)。

2例肝臟惡性纖維組織細(xì)胞瘤中，1例CT主要表現(xiàn)為肝左葉占位，邊界模糊，其內(nèi)見(jiàn)花環(huán)狀低密度囊變區(qū)(圖2)，可見(jiàn)厚薄均一的分隔，增強(qiáng)后實(shí)性部分可見(jiàn)輕度延時(shí)強(qiáng)化;另1例為肝右前葉占位，邊界模糊，內(nèi)見(jiàn)大片囊變區(qū)，其內(nèi)分隔厚薄不均，增強(qiáng)后實(shí)性部分可見(jiàn)延時(shí)強(qiáng)化，腹膜后淋巴結(jié)腫大。

圖2 惡性纖維組織細(xì)胞瘤的CT圖像

2例炎性肌纖維母細(xì)胞瘤CT均表現(xiàn)為肝左葉占位(圖3)，邊界清，其內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則囊變區(qū)，可見(jiàn)厚薄不均的分隔。增強(qiáng)后動(dòng)脈期、門(mén)脈期表現(xiàn)為輕中度強(qiáng)化，延時(shí)期仍可見(jiàn)較明顯強(qiáng)化。

圖3 炎性肌纖維母細(xì)胞瘤的CT圖像

1例肝臟膽管囊腺瘤CT表現(xiàn)為肝左葉巨大囊實(shí)性腫物，邊界清，其內(nèi)見(jiàn)細(xì)線(xiàn)樣分隔，囊壁見(jiàn)細(xì)小乳頭狀突起。增強(qiáng)掃描各期囊壁及分隔、乳頭狀突起均可見(jiàn)輕度強(qiáng)化。

3 討論

肝臟腫瘤性囊實(shí)性病變分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性?xún)煞N。囊性成份的形成主要是腫瘤自身分泌囊液及腫瘤內(nèi)部出血壞死所致。對(duì)于原發(fā)性膽管來(lái)源的腫瘤如膽管囊腺癌及膽管癌，腫瘤組織能自身分泌黏液是囊性區(qū)形成的主要原因;對(duì)于血供豐富、生長(zhǎng)快的原發(fā)性肝臟腫瘤如肝細(xì)胞癌，其內(nèi)部出現(xiàn)壞死液化是其囊腔形成的主要原因;而肝轉(zhuǎn)移瘤囊性成份的形成則根據(jù)其原發(fā)腫瘤性質(zhì)而有所不同。相比而言，MR在顯示病灶特征(如出血、囊變、分隔和囊壁)方面比CT更為敏感、可靠，因MR的組織分辨率高，對(duì)不同的成分也比較容易鑒別;特別是T2WI上，在極高信號(hào)的囊液中，易于顯示略低信號(hào)(與囊液相比)的實(shí)質(zhì)性的壁結(jié)節(jié)和囊壁。故MR較CT對(duì)于肝臟腫瘤性囊實(shí)性病變的診斷與鑒別診斷更有價(jià)值。

肝細(xì)胞癌的囊性部分由腫瘤壞死所形成。其囊性部分均表現(xiàn)為腫瘤中心部分大片狀、裂隙樣低密度區(qū)或長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)區(qū)，囊壁不規(guī)則且厚薄不均，可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)突入囊內(nèi)。肝細(xì)胞癌主要由肝動(dòng)脈供血，故腫瘤實(shí)性部分具有“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化特點(diǎn)。腫瘤實(shí)性區(qū)域在DWI圖像上均較正常肝組織信號(hào)高，這與腫瘤組織排列密集、水分子擴(kuò)散受限有關(guān)，而囊變區(qū)域水分子擴(kuò)散性較強(qiáng)，顯示為低信號(hào)。

周?chē)透蝺?nèi)膽管細(xì)胞癌起源于肝內(nèi)膽管的膽管上皮，好發(fā)于肝左葉。其發(fā)生與長(zhǎng)期肝內(nèi)膽管結(jié)石、長(zhǎng)期炎癥刺激有關(guān)［1］。本組肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的囊變區(qū)形態(tài)不規(guī)則，囊壁厚薄不均;腫瘤周?chē)梢?jiàn)迂曲擴(kuò)張的小膽管，腫瘤實(shí)性部分亦可見(jiàn)擴(kuò)張膽管。膽管細(xì)胞癌為乏血供腫瘤，腫瘤內(nèi)含較多纖維間質(zhì)結(jié)締組織，對(duì)比劑在纖維組織間質(zhì)與血管之間彌散緩慢，從纖維間質(zhì)清除的過(guò)程也較慢［2］，故其增強(qiáng)方式主要表現(xiàn)為“慢進(jìn)慢出”，具有較明顯的延時(shí)強(qiáng)化特征;DWI圖顯示腫瘤實(shí)性部分位于周邊部，為高信號(hào)，中心囊變區(qū)呈低信號(hào)。與膽管細(xì)胞癌中心部位有豐富密集的纖維間質(zhì)成分、細(xì)胞密度低，而外周癌細(xì)胞多且增殖活躍有關(guān)［3］。

肝臟多發(fā)占位病變常見(jiàn)于肝轉(zhuǎn)移瘤，病灶一般是多發(fā)性、大小不等的囊實(shí)性病變?！芭Ｑ壅鳌焙铜h(huán)形強(qiáng)化是其典型強(qiáng)化特征。根據(jù)原發(fā)腫瘤性質(zhì)，其囊性區(qū)的形成原因也有所不同，一是腫瘤自身分泌囊液;二是腫瘤內(nèi)部廣泛出血;三是腫瘤自發(fā)液化壞死或栓塞化療后液化壞死［4］。對(duì)于上皮來(lái)源的腫瘤如鼻咽癌，腫瘤組織的自分泌可能是其肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤囊性變的主要原因;對(duì)于肉瘤等血供豐富、生長(zhǎng)快的腫瘤，出血、液化、壞死是其肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶囊變的主要原因［5］。DWI圖像表現(xiàn)為環(huán)形高信號(hào)，亦與腫瘤周邊癌細(xì)胞多且增殖活躍有關(guān)。

惡性纖維組織細(xì)胞瘤來(lái)源于原始間葉組織的肉瘤。腫瘤一般由成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞、組織細(xì)胞及原始間葉細(xì)胞混合構(gòu)成［6］。其發(fā)生于肝臟者少見(jiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道CT平掃腫塊呈低密度，可為實(shí)性、囊性及囊實(shí)性特點(diǎn)［7］。囊壁厚薄不均或有壁結(jié)節(jié)，鈣化少見(jiàn)。惡性纖維組織細(xì)胞瘤因?yàn)榫哂休^多纖維結(jié)締組織，故增強(qiáng)掃描其實(shí)性部分多呈“快進(jìn)慢出”型強(qiáng)化［7］。本組1例腫塊位于肝右葉，1例位于肝左葉，CT平掃病變?yōu)椴灰?guī)則的囊實(shí)性低密度影，腫塊邊界欠清晰，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分呈漸進(jìn)性不均勻強(qiáng)化，均可見(jiàn)延遲強(qiáng)化。腫瘤位于肝右葉者可見(jiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。但該病缺乏特征性影像學(xué)表現(xiàn)，僅憑影像資料確診很困難。

肝臟炎性肌纖維母細(xì)胞瘤少見(jiàn)，是以纖維結(jié)締組織增生伴大量慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)形成境界清楚的局灶性良性、間葉性腫瘤樣病變［8］。其可表現(xiàn)為局限性實(shí)性、囊實(shí)性團(tuán)塊［9］。本組2例病灶CT平掃表現(xiàn)為中央低密度壞死的囊實(shí)性病變，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期實(shí)性部分表現(xiàn)為輕中度強(qiáng)化，延遲掃描仍可見(jiàn)強(qiáng)化，囊性部分內(nèi)可見(jiàn)厚薄不均的分隔。CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可充分反映病灶血供和病理特征，對(duì)其診斷和鑒別診斷具有一定價(jià)值。炎性肌纖維母細(xì)胞瘤屬于一種增生性炎癥病變，肝臟組織壞死后，出現(xiàn)纖維組織和實(shí)質(zhì)細(xì)胞增生，肉芽組織形成，伴隨炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。這種增生性炎癥病變?nèi)狈?dòng)脈供血，一般動(dòng)脈期表現(xiàn)無(wú)強(qiáng)化，增強(qiáng)門(mén)靜脈期至延時(shí)期則表現(xiàn)為輕度或中等度強(qiáng)化［10］。

膽管囊腺瘤是一種少見(jiàn)的肝臟腫瘤，占所有膽管來(lái)源腫瘤的比例不足5%［11］。膽管囊腺瘤多數(shù)為單發(fā)，少數(shù)可多發(fā);與卵巢囊腺瘤表現(xiàn)相似［12］。CT檢查是膽管囊腺瘤的重要檢查方法。本組1例表現(xiàn)為肝左葉巨大囊實(shí)性腫物，其內(nèi)見(jiàn)細(xì)線(xiàn)樣分隔，囊壁見(jiàn)細(xì)小實(shí)性突起。增強(qiáng)掃描于動(dòng)脈期至延時(shí)期，囊壁、分隔、壁結(jié)節(jié)均可見(jiàn)輕度強(qiáng)化，與以往的文獻(xiàn)報(bào)道一致［13］。

分析本研究資料，CT和MR為診斷肝臟腫瘤性囊實(shí)性病變的較好方法。

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