全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后延遲開放引流管止血效果觀察

徐志斌，王 進(jìn)

(武威市人民醫(yī)院，甘肅武威733000)

術(shù)后引流是外科手術(shù)的基本原則，目的是避免血腫形成，減少感染機(jī)會和術(shù)后瘢痕粘連形成［1］。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中截骨及軟組織松解創(chuàng)面較大，出血較多，術(shù)后8 h引流量占總引流量的71%～81%［1］。2010年5月～2013年5月，我們對30例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后延遲開放引流管以減少出血量，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010年5月～2013年5月在我院擬行初次單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的64例患者，男 28例，女 36例，年齡 52～74(64.35±7.52)歲;原發(fā)病均為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎晚期，均排除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、曾行膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)、貧血及凝血功能障礙或長期服用抗凝劑者。將64例患者隨機(jī)分成延遲組30例，常規(guī)組34例，兩組年齡、性別比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 治療方法 兩組于硬膜外麻醉下由同一組醫(yī)生行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(均在扎止血帶下完成)。手術(shù)取膝關(guān)節(jié)前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路切開關(guān)節(jié)囊，清理關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜、髕下脂肪墊、交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板，松解內(nèi)側(cè)副韌帶后根據(jù)關(guān)節(jié)不同情況行截骨，糾正內(nèi)外翻畸形;行軟組織松解平衡，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，沖洗槍沖洗骨面，骨水泥固定假體;于切口外側(cè)放置引流管(均采用國產(chǎn)18號硅膠引流管，引流端修剪3個(gè)3 mm×5 mm孔洞以利于引流);切口關(guān)閉并包扎后松止血帶。延遲組術(shù)畢松開止血帶后即刻關(guān)閉引流管，術(shù)后4 h開放;常規(guī)組術(shù)后一直通暢引流。兩組均于引流量＜100 mL/d時(shí)拔出引流管。術(shù)后24 h應(yīng)用低分子肝素鈣預(yù)防下肢靜脈血栓形成，并開始CPM訓(xùn)練。術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白小于80 g/L的患者輸注異體去白紅細(xì)胞懸液。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察兩組引流管拔出時(shí)間、切口愈合質(zhì)量;術(shù)后8、12、24 h引流量;手術(shù)前及術(shù)后24 h血紅蛋白水平;術(shù)后第2天及第7天行疼痛評分(VSA評分)，測量膝關(guān)節(jié)腫脹周徑;術(shù)后14 d行膝關(guān)節(jié)活動度評分(HSS評分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS13.0軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用成組t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均于術(shù)后24～48 h拔出引流管，常規(guī)組及延遲組拔管時(shí)間分別為(40.48 ±6.24)、(36.51 ±8.96)h，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組均于術(shù)后14 d拆線，傷口均無感染、裂開或血腫形成，切口均一期愈合。兩組手術(shù)前后血紅蛋白水平及術(shù)后切口引流量比較見表1;術(shù)后疼痛評分及膝關(guān)節(jié)周徑比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2;出院時(shí)延遲組及常規(guī)組HSS評分分別為(92.18 ±3.94)、(91.28 ±4.64)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組手術(shù)前后血紅蛋白水平及術(shù)后引流量比較(±s)

表1 兩組手術(shù)前后血紅蛋白水平及術(shù)后引流量比較(±s)

注:與常規(guī)組比較，﹡ P ＜0.05

組別 n 血紅蛋白水平(g/L)術(shù)后引流量(mL)8 h 12 h 24 h常規(guī)組 34 123.1 ±16.7 97.6 ±15.8 380.4 ±90.5 540.8 ±89術(shù)前 術(shù)后24 h.1 588.8 ±93.5延遲組 30 123.6 ±14.3 108.8 ±18.5﹡ 230.5 ±70.6﹡ 308.4 ±65.8﹡ 329.5 ±60.9﹡

表2 兩組術(shù)后疼痛評分及關(guān)節(jié)腫脹程度比較(±s)

表2 兩組術(shù)后疼痛評分及關(guān)節(jié)腫脹程度比較(±s)

組別 n 術(shù)后疼痛評分(分)膝關(guān)節(jié)周徑(cm)術(shù)后第2天 術(shù)后第7天 術(shù)后第2天 術(shù)后第7天常規(guī)組34 8.2 ±1.2 3.7 ±0.9 42.6 ±2.1 41.5 ±2.6延遲組30 8.5 ±1.4 3.3 ±0.9 43.9 ±2.0 42.2 ±2.0

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為膝關(guān)節(jié)炎晚期的重要治療手段，但術(shù)中需多面截骨及軟組織松解平衡，手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后出血較難控制。有學(xué)者研究認(rèn)為術(shù)后不放置引流可減少顯性失血，亦不影響遠(yuǎn)期恢復(fù)［2，3］，其認(rèn)為切口嚴(yán)密縫合有填塞效應(yīng)，關(guān)節(jié)腔產(chǎn)生的壓力可使?jié)B血的毛細(xì)血管閉塞并促進(jìn)血小板聚集，達(dá)到止血目的［4］。鑒于此，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后延遲開放引流管有一定止血作用。本研究結(jié)果顯示，延遲組術(shù)后引流量明顯少于常規(guī)組，術(shù)后24 h血紅蛋白明顯高于常規(guī)組;而兩組術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛腫脹程度、傷口愈合情況、膝關(guān)節(jié)活動度及并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。證實(shí)術(shù)后延遲開放引流管可減少術(shù)后出血，減輕膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，降低術(shù)后血腫導(dǎo)致的皮下淤血感染等風(fēng)險(xiǎn)，與Tai等［6］的Meta分析結(jié)果一致。其作用機(jī)制可能為延遲開放引流管致關(guān)節(jié)腔內(nèi)產(chǎn)生了“填塞效應(yīng)”;關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力升高使?jié)B血的毛細(xì)血管閉塞并促進(jìn)血小板聚集形成血凝塊。

有報(bào)道單側(cè)單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量為600～1 550 mL［7］，本組最大引流量為 672.3 mL，與報(bào)道相差較大，說明隱性失血(術(shù)后溶血和組織外滲血)在術(shù)后失血量中占有非常大的比例。Sehat等［8］認(rèn)為隱性失血中溶血約占40%，組織外滲血約占60%，其中溶血主要是由于回輸未經(jīng)洗滌的紅細(xì)胞，而組織外滲主要是組織再灌注及手術(shù)中廣泛剝離引起。本研究對隱性失血量未行監(jiān)測及統(tǒng)計(jì)，術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白值及膝關(guān)節(jié)周徑并不能直接反映術(shù)后隱性失血量，故無法說明延遲開放引流管對隱性失血的影響。

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后延遲開放引流管可明顯減少顯性失血量，對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、傷口愈合以及并發(fā)癥發(fā)生無明顯影響。其對術(shù)后隱性失血的影響有待臨床進(jìn)一步觀察。另外本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間短，尚需更大樣本量隨訪證實(shí)［7］。

［1］荊鑫，滕紅林，吳海山，等.全關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)腔引流問題的探討［J］.中國矯形外科雜志，2002，10(13):1295-1297.

［2］Adalberth G，Bystrom S，Kolstad K，et al.Postoperative drainage of knee arthroplasty is not necessary:a randomized study of 90 patients［J］.Acta Orthop Scard，1998，69(5):475-478.

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［4］Tai TW，Jou IM，Chang CW，et al.Non-drainage is better than 4-hour clamping drainage in total knee rthropasty［J］.Orthopedics，2010，10(7):156-160.

［5］Tai TW，Yang CY，Jou IM，et al.Temporary drainage clamping after total knee arthroplasty:a meta-analysis of randomized controlled trials［J］.J Arthroplasty，2010，25(10):1240-1245.

［6］Raleigh E，Hing CB，Hanusiewicz AS，et al.Drain clamping in knee Arthroplasty，arand omized controlled trial［J］.Aaz J Surg，2007，77(5):333-335.

［7］郭炯炯，唐天駟.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中失血的處理［J］.醫(yī)師進(jìn)修雜志，2004，27(14):55.

［8］Sehat KR，Evans R，Newman JH.How much blood is lost in total knee Arthroplasty.Correct blood loss management should take hidden loss into account［J］.Knee，2000，7(3):151-155.