七氟醚與丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼在小兒斜視矯正術(shù)麻醉中的應(yīng)用比較

李紅旗，林洪啟，孟凡民，劉 培

（1河南省人民醫(yī)院，鄭州 450003;2河南省立眼科所）

小兒斜視矯正術(shù)一般創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短，對(duì)肌肉松弛要求不高，但是全身麻醉時(shí)要求患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)嗆咳、體動(dòng)，蘇醒迅速且完全［1］。七氟醚和丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼兩種麻醉方法均具有起效快、蘇醒迅速等特點(diǎn)，被臨床廣泛應(yīng)用［2，3］。2013 年5～10月，我們?cè)谛盒币暢C正術(shù)中分別應(yīng)用七氟醚和丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼的麻醉方法，并比較了兩種方法對(duì)患兒血流動(dòng)力學(xué)及麻醉蘇醒情況的影響，以期為臨床麻醉選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期全麻下行斜視矯正術(shù)的患兒80例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡3～10歲;術(shù)前檢查均無(wú)心、肺功能異常，無(wú)呼吸系統(tǒng)感染等。將患兒隨機(jī)分為S組與PR組各40例，其中 S組男22例、女18例，年齡（5.86 ±1.71）歲，體質(zhì)量（23.53 ±5.92）kg;PR 組男24例、女16例，年齡（6.12±1.22）歲，體質(zhì)量（22.86±6.54）kg。兩組性別、年齡及體質(zhì)量比較均具有可比性（P均＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組術(shù)前20 min肌注安定0.2 mg/kg，阿托品0.02 mg/kg。入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通道，監(jiān)測(cè)ECG、BP、血氧飽和度（SpO2）、呼吸氣末二氧化碳分壓（PETCO2），面罩吸氧，A-line麻醉深度監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)（AEPI）。兩組均靜注咪達(dá)唑侖 0.05 mg/kg、舒芬太尼 0.25 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，根據(jù)體質(zhì)量選擇合適型號(hào)喉罩置入。容量控制通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)，潮氣量8～10 mL/kg，維持 PETCO235～45 mmHg。S組設(shè)置新鮮氧流量2.0 L/min，吸入七氟醚，呼氣末濃度維持在1.2 MAC左右;手術(shù)結(jié)束時(shí)停止吸入七氟醚，同時(shí)調(diào)整吸入純氧5.0 L/min;在七氟醚呼氣末濃度降至0.3 MAC時(shí)手控呼吸。PR組恒速泵注瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min），靜注丙泊酚 2 mg/kg后10 min內(nèi)以 9 mg/（kg·min）恒速輸注，10 min后調(diào)整為7 mg/（kg·min）恒速輸注，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼。兩組術(shù)中均未使用肌松藥。

1.2.2 指標(biāo)觀察方法 記錄兩組麻醉誘導(dǎo)前（T0），置入喉罩即刻（T1），手術(shù)開(kāi)始即刻（T2），手術(shù)開(kāi)始后 5（T3）、10（T4）、20（T5）min的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）及 AEPI。記錄自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（停麻醉藥即刻至自主呼吸恢復(fù)時(shí)間），拔除喉罩時(shí)間（停麻醉藥即刻至拔除喉罩的時(shí)間），Steward蘇醒評(píng)分達(dá)到4分及麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）停留的時(shí)間。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)點(diǎn) SBP、DBP、HR、AEPI比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn) SBP、DBP、HR、AEPI比較（n=40， ±s）

表1 兩組各時(shí)點(diǎn) SBP、DBP、HR、AEPI比較（n=40， ±s）

注:與同組T0時(shí)點(diǎn)比較，*P＜0.05;與PR組同時(shí)點(diǎn)比較，#P＜0.05

組別 SBP（mmHg） DBP（mmHg）HR（mmHg）AEPI S 組T0 112±10 67±6 108±7 100 T1 105±9* 58±6* 105±9 28±1*T2 104±8* 57±8* 106±9 24±2*T3 105±8* 58±8* 111±8# 24±1*T4 104±7* 58±9* 110±8# 24±1*T5 105±9* 59±8* 114±9# 24±2*PR組T0 113±9 68±8 106±6 100 T1 104±8* 57±9* 104±8 27±2*T2 103±8* 56±8* 97±9* 23±2*T3 103±9* 56±9* 95±8* 24±2*T4 102±7* 55±9* 96±8* 23±1*T5 103±7* 57±9* 95±7* 22±2*

2.2 兩組麻醉恢復(fù)情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組麻醉恢復(fù)情況比較（n=40，min，±s）

表2 兩組麻醉恢復(fù)情況比較（n=40，min，±s）

注:與 PR 組比較，*P ＜0.05

組別 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間PACU停留時(shí)間S 組 5.51 ±1.73* 8.96 ±2.80 17.96 ±5.58* 27.65 ±5.38拔除喉罩時(shí)間Steward評(píng)分達(dá)到4分的時(shí)間*PR組6.95 ±2.25 9.38 ±2.66 13.65 ±4.55 23.36 ±4.75

3 討論

小兒斜視矯正術(shù)需要一定的麻醉深度才能有效抑制術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，又不能麻醉過(guò)深而影響術(shù)后蘇醒;同時(shí)術(shù)后眼睛覆蓋敷料和疼痛又可能會(huì)導(dǎo)致患兒蘇醒階段的心理恐懼和焦慮，增加術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率［4］，故選用合適的麻醉藥物對(duì)提高患兒麻醉的安全性和有效性有著重要的意義。七氟醚無(wú)呼吸道刺激，易于被小兒患者接受;其血?dú)夥峙湎禂?shù)較低（0.63），起效快、代謝快、在體內(nèi)無(wú)蓄積。因此，七氟醚用于小兒麻醉具有其獨(dú)特性。丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼起效快、作用時(shí)間短，在小手術(shù)中有明顯優(yōu)勢(shì)。有研究報(bào)道，瑞芬太尼結(jié)構(gòu)中含有一酯鍵，容易被血漿和組織中的非特異酯酶代謝降解［5］，具有起效快、清除快、持續(xù)輸注無(wú)蓄積的特點(diǎn)［6］。丙泊酚與瑞芬太尼具有協(xié)同作用［7，8］，Galante 等［9］研究提示，為消除切皮刺激引發(fā)的軀體反應(yīng)，兒童所需瑞芬太尼的輸注速率是0.2 μg/（kg·min）。本研究在麻醉誘導(dǎo)時(shí)輔助應(yīng)用了咪達(dá)唑侖、舒芬太尼等，故將瑞芬太尼輸注速度率調(diào)為0.15 μg/（kg·min）。患兒術(shù)后隨訪均無(wú)術(shù)中知曉，說(shuō)明麻醉深度合適。

本研究結(jié)果表明，與麻醉前比較，兩組麻醉后SBP、DAP均較麻醉前降低（P均＜0.05），但波動(dòng)幅度范均在術(shù)前水平20%以內(nèi)，而兩組間SBP、DAP比較則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說(shuō)明兩種麻醉方式在小兒斜視矯正術(shù)中的應(yīng)用效果均較好，患兒循環(huán)功能穩(wěn)定。PR組麻醉后HR較麻醉前及S組降低（P均＜0.05），這可能與丙泊酚和瑞芬太尼的協(xié)同作用使迷走神經(jīng)興奮、竇房結(jié)功能抑制有關(guān)［10～12］。因此，應(yīng)用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉時(shí)應(yīng)加強(qiáng)心率監(jiān)測(cè)。同時(shí)本實(shí)驗(yàn)中采用了AEPI監(jiān)測(cè)麻醉深度，排除因麻醉深度不足對(duì)本研究的影響。結(jié)果表明，兩組麻醉后各時(shí)點(diǎn)AEPI比較，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）。同時(shí)，本研究中S組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間低于PR組，這與七氟醚血/氣分配系數(shù)低的藥代動(dòng)力學(xué)有關(guān)，因此其起效和恢復(fù)都很快［13，14］。但是，S 組Steward蘇醒評(píng)分達(dá)到4分及PACU停留時(shí)間均高于PR組（P均＜0.05），說(shuō)明丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉后患兒意識(shí)恢復(fù)較早。

綜上所述，兩種麻醉方式對(duì)斜視矯正術(shù)患兒的血流動(dòng)力學(xué)影響較小，七氟醚麻醉者呼吸恢復(fù)較早，而丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉者意識(shí)恢復(fù)較早。因此，在臨床工作中需根據(jù)患兒的具體情況選擇合適的麻醉用藥。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾，等.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:476-478.

［2］黃月球，馬家俊.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注在小兒麻醉中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（4）:338.

［3］夏祖?zhèn)?，朱長(zhǎng)江，曾令全，等.瑞芬太尼復(fù)合異丙酚在小兒短小手術(shù)麻醉中的臨床觀察［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（6）:683.

［4］郭樹(shù)清.護(hù)理干預(yù)對(duì)小兒斜視矯正術(shù)的影響［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（3）:313-314.

［5］Ross AK，Davis PJ，Dear G，et al.Pharmacokinetics of remifentanil in anesthetized pediatric patients undergoing elective surgery or diagnostic procedures［J］.Anesth Analg，2001，93（6）:1393-1401.

［6］Reves JG.Educational considerations for the clinical introduction and use of remifentanil［J］.Anesth Analg，1999，89（4）:4-6.

［7］Conway DH，Hasan SK，Simpson ME，et al.Target-controlled propofol requirements at induction of anesthesia:effct of remifenanil and midazolam［J］.Eur J Anesthesiol，2002，19（8）:580-584.

［8］Mertens MJ，Olofsen E，Engbers FH，et al.Propofol reduces perioperative remifentanil requirements in a synergistic manner:response surface modeling of perioperative remifentanil-propofol interactions［J］.Anesthesiology，2003，99（2）:347-359.

［9］Galante D.Effects of remifentanil on propofol requirements for loss of consciousness in target-controlled infusion［J］.Minerva Anesthesiol，2008，74（5）:219.

［10］Mizrak A，Erbagci I，Arici T，et al.Ketamine versus propofol for strabismus surgery in children［J］.Clin Ophthalmol，2010，19（4）:673-679.

［11］Tsai JC，Heitz JW.Oculocardiac reflex elicited during debridement of an empty orbit［J］.J Clin Anesth，2012，24（5）:426-427.

［12］Levine JM，Bisker E，Galetta SL，et al.The oculocardiac reflex may mimic signs of intracranial hypertension in patients with combined cerebral and ocular trauma［J］.Neurocrit Care，2012，16（1）:151-153.

［13］李曉紅，邵貴騫，孟麗巍，等.七氟醚與丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉用于眼科手術(shù)喉罩氣道患兒的比較［J］.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，3（44）:46-249.

［14］徐曉峰.丙泊酚與七氟醚全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率的臨床觀察［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3（22）:106-107.