腎衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的超聲診斷

鹿守印，羅愛琴，姜 華，周白鴿，韓相國，喬英芹，田 輝，劉聰敏

繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)是指甲狀旁腺功能亢進(jìn)由自身以外的原因引起，多見于慢性腎病、多發(fā)性骨髓病、癌的廣泛轉(zhuǎn)移等。隨著國內(nèi)血液透析治療的普遍開展，更多的慢性腎衰竭患者得以長(zhǎng)期生存，而由慢性腎病引起的甲狀旁腺功能亢進(jìn)也成為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)最常見的病因。慢性腎病患者由于磷的排出減少而導(dǎo)致血磷增高，血磷增高必然導(dǎo)致血鈣減低，因此高磷低鈣是慢性腎衰竭引起的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的主要原因。本研究運(yùn)用高頻彩色多普勒超聲對(duì)慢性腎衰竭患者甲狀旁腺進(jìn)行檢查，看是否有甲狀旁腺增大，旨在為臨床治療提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 病例資料 選擇2010年06月—2012年08月在筆者所在醫(yī)院住院治療慢性腎衰竭患者36例。男 24例，女 12例；年齡 32～67歲，平均 46．5歲。全部是正在透析患者。運(yùn)用高頻超聲對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行檢查。選擇對(duì)象的主要標(biāo)準(zhǔn)是患者血清PTH測(cè)定值升高和血鈣測(cè)值為 1．70～2．58 g／L（2．10±0．20） g／L。

1．2 超聲儀器 使用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為11 MHz。

1．3 檢查方法 運(yùn)用高頻超聲探頭對(duì)甲狀腺進(jìn)行橫切及縱切，由甲狀腺上極自上而下掃查至鎖骨上窩，仔細(xì)辨認(rèn)、測(cè)量及記錄甲狀旁腺的形態(tài)、大小、數(shù)目及內(nèi)部回聲，判斷甲狀旁腺增生標(biāo)準(zhǔn)是無論長(zhǎng)、寬、厚凡有一徑測(cè)值＞5 mm 即認(rèn)為增生［1］，同時(shí)觀察腎臟情況。

2 結(jié) 果

2．1 整體檢查結(jié)果 36例慢性腎衰竭患者中有甲狀旁腺增大（平均體積＞500 mm3）者 31 例（86%），其中發(fā)現(xiàn)1枚腺體增大者29例（94%），2枚腺體增大者2例（6%），位于甲狀腺后方30枚，位于甲狀腺下方頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)靜脈間3枚，另5例患者的甲狀旁腺大小在正常范圍 （平均體積＜500 mm3）；血清PTH 70～1378 pg／ml，平均（400±259．8） pg／ml。

2．2 增生甲狀旁腺的聲像圖表現(xiàn) ①腺體增大：邊界清晰，形態(tài)多呈圓形及梭形，以圓形居多，本組患者中最大腺體的最大直徑約24 mm；②腺體內(nèi)部回聲減低：所有腺體的內(nèi)部回聲均呈低回聲，未見明顯鈣化、液化及出血表現(xiàn)；③血流信號(hào)稀疏：腺體內(nèi)部可見少量血流信號(hào)者僅3例，以腺體周圍環(huán)繞血流信號(hào)為主；④頻譜多普勒顯示：3例有血流信號(hào)者內(nèi)部見動(dòng)靜脈血流頻譜。見圖1。

3 討 論

圖1 增生甲狀旁腺的聲像圖

血液透析的廣泛應(yīng)用使慢性腎衰竭患者的生命明顯延長(zhǎng)，從而繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)病率也隨之升高，其發(fā)病機(jī)制與低鈣、高磷有關(guān)，患者可出現(xiàn)骨痛、瘙癢、貧血、心力衰竭及高血壓等癥狀，臨床對(duì)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療成為焦點(diǎn)。甲狀旁腺主細(xì)胞增生、腺體增大，血清PTH升高的病理基礎(chǔ)，先于甲狀旁腺功能亢進(jìn)出現(xiàn)，因此對(duì)慢性腎衰竭患者除了常規(guī)測(cè)定血清鈣、磷及血清PTH水平外，還要進(jìn)行對(duì)甲狀旁腺高頻超聲的普查，掌握甲狀旁腺的形態(tài)、大小及結(jié)構(gòu)等影像學(xué)信息，將有可能先于實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，繼而推測(cè)病情的發(fā)生趨勢(shì)，幫助臨床提早制定治療方案，預(yù)防甲狀旁腺亢進(jìn)的臨床癥狀的發(fā)生或加重，將繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的診治工作由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)，因而成為筆者將超聲作為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)診斷研究的目的。

部分長(zhǎng)期慢性腎衰竭患者可以發(fā)生三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)［2］，即患者在進(jìn)行了腎移植或透析后，甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥狀持續(xù)加重，甲狀旁腺已發(fā)展成功能自主的增生或腫瘤，超聲檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤形成，或者腺瘤與增生并存于一個(gè)腺體中。此時(shí)的甲狀旁腺功能亢進(jìn)雖然繼發(fā)于慢性腎衰竭，但是又可以像原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)那樣引起泌尿系統(tǒng)結(jié)石形成。

雖然血清鈣和血清PTH檢測(cè)是診斷繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的可靠手段，但是超聲、CT、MR、核素掃描等現(xiàn)代影像學(xué)方法能夠更客觀地反映甲狀旁腺增生的病理形態(tài)學(xué)變化，如大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、血流供應(yīng)等，其中又以高頻多普勒超聲為首選，它兼具形態(tài)結(jié)構(gòu)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)的檢測(cè)功能。核素顯像技術(shù)是利用甲狀旁腺對(duì)藥物的吸收與排泄速度功能進(jìn)行顯像的，其敏感性明顯受病變大小與病變細(xì)胞活性高低的影響，但其對(duì)診斷異位甲狀旁腺方面具有一定優(yōu)勢(shì)。CT、MR不易發(fā)現(xiàn)輕度甲狀旁腺增生，MR對(duì)小腺瘤的敏感性較低，而且容易將其誤判為腫大的淋巴結(jié)或甲狀腺疾病［3］，對(duì)較小病變檢出的敏感性和特異性尚不理想，相對(duì)價(jià)格偏高。隨著超聲儀器的不斷改進(jìn)，超聲檢查對(duì)微小病變的分辨率明顯提高，綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，高頻彩色超聲對(duì)甲狀旁腺疾病檢查，其敏感性可達(dá)90%以上，細(xì)致的高頻超聲檢查可以顯示大小正常的甲狀旁腺［4］，因此超聲檢查被公認(rèn)為甲狀旁腺疾病的首選影像學(xué)檢查方法。但異位甲狀旁腺因無甲狀腺作為聲窗及其位置的不固定性，使超聲檢查變得較為困難，特別是異位于氣管、食管和胸骨后方的甲狀旁腺，超聲檢出率低于其他影像學(xué)檢查。頸部術(shù)后患者由于解剖結(jié)構(gòu)的變化和瘢痕的形成，也會(huì)影響超聲檢查的結(jié)果。

國外一些文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)臨床、生化或其他檢測(cè)診斷的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，約有25%超聲未能發(fā)現(xiàn)增大腺體，但這并不能排除繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的診斷，原因是甲狀腺疾病及異位甲狀旁腺可能影響超聲檢查結(jié)果，甲狀旁腺激素水平增高是診斷繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)的可靠標(biāo)準(zhǔn)［5］，必要時(shí)需經(jīng)穿刺做細(xì)胞學(xué)檢查或穿刺液的實(shí)驗(yàn)室檢查方能確診，因此有些病例需要與臨床及其他檢查緊密結(jié)合，以便能夠?qū)^發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)進(jìn)行更好的診斷，對(duì)于指導(dǎo)臨床醫(yī)師工作有較高的實(shí)用價(jià)值。

［1］中山醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)研究室、湖北醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)研究室．外科病理學(xué)［M］．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1999．1334－1335．

［2］武正炎，孫則禹．內(nèi)分泌外科學(xué)［M］．南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1998．56－76．

［3］ McDermott VG，F(xiàn)ernandez RJ，Meakem TJ，et al．Preoperative MR imaging in hyperparathyroidism：results and factors affecting parathyroid detection［J］．AJR Am J Roentgenol，1996，166（3）：705－710．

［4］章建全，黃寶磚，梅長(zhǎng)林．正常人甲狀旁腺的高頻超聲斷層影像50 例［J］．第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，22（9）：881－883．

［5］ Gladziwa U，Ittel TH，Dakshinamurty KV，et al．Secondary hyperparathyroidism and sonographic evaluation of parathyroid gland hyperplasia in dialysis patients［J］．Clin Nephrol，1992，38（3）：162－166．