白細胞分離術在高白細胞急性白血病中的臨床應用

孟廣強 王立茹 陳以娟 張晶晶 王 敏 郭慧霞 武 悅

(首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院血液內科，北京100038)

高白細胞急性白血病(hyperleukocytic acute leukemia，HAL)屬于血液科的危重癥，早期病死率較高，其原因之一是過多的白血病細胞引起白細胞淤滯綜合征導致呼吸窘迫、栓塞、彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)等合并癥，此外在降白細胞過程中發(fā)生的腫瘤溶解綜合征(tumor lysis syndrome，TLS)是病情危重的另一重要原因［1-2］。因此，在診治HAL的過程中，既需要迅速降低外周血白細胞數以控制白細胞淤滯綜合征，同時又需要避免大量白血病細胞破壞導致腫瘤溶解綜合征?，F有降白細胞方法是小劑量化學治療和或白細胞分離術，單純應用小劑量化學治療藥物往往需要較長的時間才可以使外周血白細胞數降低至相對安全的范圍，如果聯合白細胞分離術可以在短時間內降低白血病細胞數，減輕白細胞淤滯癥狀，并且可以避免大量白血病細胞破壞造成的腫瘤溶解綜合征［3-4］。盡管白細胞分離術具有上述優(yōu)勢，但是仍缺乏大樣本的研究，且其對HAL患者白細胞淤滯癥狀的改善、早期病死率的影響尚無明確結論。本研究收集首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院血液科近9年來的HAL患者(白細胞≥50×109/L且非M3型)病歷資料，回顧性分析白細胞分離術對于HAL患者外周血白細胞計數、白細胞淤滯和早期病死率、CR率及總生存期(overall survival，OS)的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

2005年1月至2013年10月首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院血液科收治的66例HAL患者為研究對象，包括54例急性髓性白血病(acute myeloid leukemia，AML)(FAB分型的M3型除外)和12例急性淋巴細胞白血病(acute lymphocytic leukemia，ALL)。其中男性26例，女性40例，中位年齡56(38～68)歲。以WBC≥50×109/L定義為HAL，診斷標準參考《血液病診斷及療效標準》(第3版)［1］國內形態(tài)學分型診斷標準。根據患者入院后是否行白細胞分離術，將患者分為白細胞分離組與未分離組。

1.2 降白細胞治療

分離組患者應用美國Haemonetics公司生產的MCS+血細胞分離機進行白細胞分離術治療，同時AML患者用羥基脲(Hu)(2～6 g/d)，或阿糖胞苷(100 mg/d持續(xù)靜脈滴注)降白細胞治療，ALL患者應用糖皮質激素40 mg/d或聯合環(huán)磷酰胺300 mg/d降低白血病細胞治療。未分離組單純應用小劑量化學治療藥物，根據血常規(guī)白細胞(white blood cell，WBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血小板(platelets，PLT)變化調整藥物劑量。待患者白細胞數降至約20×109/L時開始誘導化學治療。

白細胞分離操作方法經患者單側肘正中靜脈或貴要靜脈置管，建立閉合式循環(huán)通路，接MCS+血細胞分離機，選擇全自動采集或去除白細胞系統(tǒng)。全血流速30～40 mL/min，ACD-A抗凝劑與循環(huán)血量比例為1∶12。同時予靜脈輸注0.9%(質量分數)氯化鈉注射液1 000 mL防止分離過程中出現低血容量事件。每天進行1次分離，每例患者行1～5次分離，術前、術后復查血常規(guī)。并依據患者貧血、出血及血小板的情況(PLT＜50×109/L，Hb＜60 g/L)分別于分離中或分離后予輸紅細胞懸液或濃縮血小板，采集過程中持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度等，密切觀察患者的癥狀、體征。

1.3 聯合化療

AML患者采用 DA、IA、MA、HA等方案誘導化學治療。劑量分別為:DA方案為柔紅霉素40～45 mg·m-2·d-1，第1 ～3 天，阿糖胞苷 100 mg·m-2·d-1，第1～7天;IA方案為去甲氧柔紅霉素8 mg·m-2·d-1，第1～3天，阿糖胞苷 100 mg·m-2·d-1，第1～7天;MA方案為米托蒽醌 8 mg·m-2·d-1，第1～3天，阿糖胞苷100 mg·m-2·d-1，第1～7天;HA方案為高三尖杉酯堿2 mg·m-2·d-1，第1～7天，阿糖胞苷100 mg·m-2·d-1，第1～7天。完全緩解后序貫給予HA、DA、MA或大劑量阿糖胞苷等方案鞏固或強化治療。

ALL用 VDLP(長春新堿 2 mg第1、8、15、22天，柔紅霉素40～60 mg第1～3天，左旋門冬酰胺酶1萬單位第 11、14、17、20、23、26 天，潑尼松片 60 mg 第1～14 天);或 VDCP(長春新堿 2 mg 第 1、8、15、22天，柔紅霉素40～60 mg第1～3天，環(huán)磷酰胺2 mg第1、8天，潑尼松片60 mg第1～14天)誘導化療。

1.4 療效評定

所有病例療效均根據張之南、沈悌主編的《血液病診斷及療效標準》(第3版)［1］的急性白血病療效標準。

1.5 隨訪

早期死亡定義為確診后1周內死亡。OS定義為自確診之日起至出現任何原因的死亡或末次隨訪日止。失訪病例以末次就診或隨訪日期為刪失截點。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，計量資料組間比較采用t檢驗或秩和檢驗，計數資料以例數和率表示，組間比較使用χ2檢驗。生存資料分析采用 Kaplan-Meier法和Log-rank檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者特征

白細胞分離組共46例(69.7%)，未分離組20例(30.3%)，2組患者特征中性別比例、年齡、急性白血病分型，及外周血的白細胞數、血紅蛋白和血小板差別無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表1)，而兩組中WBC＞100×109/L的患者分離組多于未分離組(P＜0.05，表1)。

表1 患者特征Tab.1 Characteristics of patients n(%)

2.2 對血常規(guī)的影響

白細胞分離術聯合小劑量化學治療范物使分離組患者外周血白細胞數較前顯著降低(P＜0.05，表2)，未分離組單用小劑量化學治療范物后白細胞數亦有降低(P＜0.05，表3)，但是在降白細胞的同時血紅蛋白和血小板亦有降低，其中分離組降低且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表2)。

白細胞數降至20×109/L時間在分離組為(4.9±1.8)d，未分離組為(6.4±1.9)d，分離組短于未分離組(P=0.011)。

表2 分離組血常規(guī)分離前后的比較Tab.2 Comparison of white blood cell counts，hemoglobin and platelet counts of patients undergoing leukapheresis before and after leukapheresis

表3 未分離組小劑量化療前后血常規(guī)的比較Tab.3 Comparison of white blood cell counts，hemoglobin and platelet counts of patients not undergoing leukapheresis before and after low-dose chemotherapy

2.3 對白細胞淤滯影響

主要從呼吸系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)臨床癥狀分析白細胞分離術對白細胞淤滯改善情況。

呼吸系統(tǒng):分離組20例患者存在I型呼吸衰竭，其中18例(90.0%)得到改善，未分離組6例存在I型呼吸衰竭，其中2例(33.3%)癥狀改善，分離組I型呼吸衰竭的改善率顯著高于未分離組(P=0.013)。

中樞神經系統(tǒng)癥狀:分離組27例存在中樞神經系統(tǒng)癥狀，其中18例(66.7%)得到改善，未分離組11例存在中樞神經系統(tǒng)癥狀，其中4例(36.4%)改善，分離組中樞神經系統(tǒng)癥狀改善情況優(yōu)于未分離組(P=0.033)。

2.4 腫瘤溶解綜合征

治療過程中分離組2例(4.3%)發(fā)生腫瘤溶解綜合征，未分離組3例(15.0%)發(fā)生，2組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.319)。

2.5 臨床轉歸

共有14例HAL患者(21.2%)早期死亡，兩組患者早期病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=1.000，表4)，死亡原因為腦出血、心力衰竭、肺栓塞、重癥感染、呼吸衰竭、DIC。

表4 HAL患者早期死亡及原因Tab.4 Early death and causes of hyperleukocytic acute leukemia patients n(%)

分離組中有27例患者接受誘導化學治療，9例1周期誘導化學治療后達CR，未分離組13例接受誘導化學治療，4例1周期誘導化學治療后達CR，兩組CR率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.890)。此外分離組有2例經2周期化學治療后達 CR，總 CR率為40.7%，未分離組1例經2周期化學治療后達CR，總CR率為38.5%，兩組總CR率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.156)。

經隨訪分離組患者中位生存時間為9.31個月(95%CI:6.84～11.79)，未分離組中位生存時間為9.37個月(95%CI:5.75～11.53)。經 Log-Rank檢驗(P＞0.05)，兩組OS比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=1.000)。

3 討論

盡快將HAL患者的外周血白細胞計數降低至相對安全的范圍、在減輕白細胞淤滯癥狀的同時盡可能避免腫瘤溶解綜合征是在HAL治療早期的宗旨。本課題組通過一個相對較大樣本量的研究證明了白細胞分離術可以在不加重腫瘤溶解綜合征的情況下有效降低外周血白細胞數量、減輕白細胞淤滯癥狀。首先，白細胞分離術可以更為迅速的降低外周血白細胞計數。本研究結果顯示白細胞分離組白細胞數降至20×109/L的時間短于未接受細胞分離的患者，提示白細胞分離術聯合小劑量化學治療藥物較單純小劑量化學治療藥物降低白細胞效果好，所用時間短。但是本研究發(fā)現白細胞分離術在較快降低HAL患者外周血白血病細胞的同時，在一定程度上加重了貧血和血小板減少，提示臨床醫(yī)師白細胞分離術過程中存在紅細胞和血小板的丟失，需要予以關注。其次，白細胞分離術可以有效改善白細胞淤滯癥狀。白細胞淤滯是HAL患者發(fā)生顱內出血、梗死、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等危及生命的合并癥的病理、生理基礎，是HAL患者早期死亡的主要原因，美國血細胞分離協會(american society for apheresis，ASFA)［3］已將白細胞淤滯列為白細胞分離術的I類適應證。大部分研究顯示白細胞分離術后，部分患者頭暈、乏力、視物模糊、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等癥狀有不同程度改善［4］。尤其是對于存在陰莖異常勃起和因白細胞淤滯發(fā)生昏迷的患者，白細胞分離的療效尤為明顯。本研究發(fā)現白細胞分離術對于白細胞淤滯導致的I型呼吸衰竭和中樞神經系統(tǒng)癥狀有明顯改善。第三，白細胞分離術并未增加腫瘤溶解綜合征的發(fā)生率。HAL治療過程中極易發(fā)生腫瘤溶解綜合征，導致腎衰竭、電解質紊亂等。本研究分離組患者WBC＞100×109/L的患者顯著多于未分離組(P=0.009)，理論上在治療過程中更易于發(fā)生腫瘤溶解綜合征，但最終2組發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明白細胞分離在減少溶瘤綜合征方面具有優(yōu)勢。

白細胞分離術對HAL的轉歸影響如何，從早期病死率、CR率以及OS等方面進行分析。對于早期病死率的影響不同的研究有不同的結論。部分研究［5-7］認為白細胞分離可以降低HAL患者的早期病死率，主要基于以下兩點:第一，化學治療藥物只對增生期細胞有殺傷作用，對靜止期細胞無效。白細胞分離去除了循環(huán)池中大量處于增生期的白血病細胞，減輕腫瘤負荷，可誘導靜止期細胞進入增生期，同時也有助于骨髓中的細胞釋放進入循環(huán)血液，從而更能充分發(fā)揮化學治療藥物的作用;第二，白細胞分離術去除大量白血病細胞，血液黏滯度降低，微循環(huán)得到改善，減少了高黏滯綜合征及腫瘤溶解綜合征的發(fā)生，從而降低了患者的早期病死率。但是也有研究的結果是相反的，即白細胞分離術并未降低 HAL早期病死率［8-11］，認為對于HAL患者何時開始行白細胞分離術及分離的程度尚無標準的指標可遵循，甚至連安全的白細胞數值尚不知道，臨床操作上差異性較大。本研究的結果未顯示白細胞分離術對HAL早期病死率有明顯改善作用，但是仔細分析分離組和未分離組患者，由于是回顧性研究，2組資料匹配度存在差異，分離組中WBC＞100×109/L的患者顯著多于未分離組(P=0.009)，理論上分離組患者白細胞淤滯發(fā)生率高會增加早期死亡的風險，但實際結果兩組患者早期病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.172)，間接說明白細胞分離使具有較高早期死亡風險的分離組患者獲益。

白細胞分離術對于HAL患者的誘導化學治療后CR率的影響沒有統(tǒng)一的結論。Giles等［5］認為白細胞分離術可以提高CR率，而Bug等［6］認為接受白細胞分離術HAL患者的CR率與單純化學治療的患者比較，差異無統(tǒng)計學意義。國內研究者［12］認為白細胞分離術聯合誘導化學治療可以增加CR率。在對OS的影響方面，國外較少的研究［7］顯示白細胞分離術聯合化學治療對于高白細胞急性髓細胞白血病患者的OS無明顯改善，而國內大多數研究主要關注早期病死率和化學治療后的CR率，少有研究分析白細胞分離對OS的影響。本研究結果發(fā)現白細胞分離術對HAL患者的化學治療后CR率和OS無明顯影響。無論是化學治療CR率還是OS，影響因素很多，如患者發(fā)病時的分子生物學異常不同、在治療過程中所用的化學治療方案不同、化學治療過程中是否發(fā)生以及發(fā)生何種類型的合并癥、是否發(fā)生髓外白血病，以及是否能接受或耐受連續(xù)的正規(guī)治療等。相對于患者化學治療后CR率和OS，本研究認為白細胞分離術的意義更主要的是在于將HAL起病時過高白細胞降至能夠接受聯合化學治療的相對安全的范圍，并且降低此期間的白細胞淤滯綜合征以及腫瘤溶解綜合征的發(fā)生。

總之，本研究表明白細胞分離術可以較快降低HAL患者外周血白細胞數。白細胞分離術可以改善HAL患者白細胞淤滯所致I型呼吸衰竭及中樞神經系統(tǒng)癥狀，且并未增加腫瘤溶解綜合征。但是白細胞分離術并未改善HAL患者早期病死率、化學治療后CR率和長期預后。

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