社區(qū)家庭康復(fù)指導(dǎo)對(duì)腦卒中后患者康復(fù)效果的影響

張 鳳，趙憶文，趙純紅，趙力群

(1．上海市浦東新區(qū)滬東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200129;2．上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院，上海 200135)

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率的特點(diǎn)。中國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，其中70% ～80%的患者腦卒中后因殘疾不能獨(dú)立生活［1］。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，腦卒中康復(fù)是降低致殘率最有效方法，也是腦卒中組織化管理模式中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［2］?，F(xiàn)代康復(fù)理論和實(shí)踐證明，有效的康復(fù)訓(xùn)練能減輕患者功能上的殘疾，加速腦卒中的康復(fù)進(jìn)程，降低潛在的護(hù)理費(fèi)用，節(jié)約社會(huì)資源［3］。目前腦卒中患者的護(hù)理，重點(diǎn)在住院期間進(jìn)行，而調(diào)查研究顯示，腦卒中患者出院后各項(xiàng)社區(qū)護(hù)理需求率均在65%以上，最高達(dá)94．12%［4］。社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)是患者護(hù)理服務(wù)的延伸，對(duì)于降低腦卒中患者的再住院率、提高出院后生命質(zhì)量和降低衛(wèi)生服務(wù)成本等有重要意義。我院是上海市浦東新區(qū)一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，承擔(dān)著院周邊百姓的居家護(hù)理服務(wù)工作，為提高卒中后患者生命質(zhì)量，我中心成立了腦卒中后社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)小組，對(duì)患者進(jìn)行家庭康復(fù)護(hù)理和放松療法等護(hù)理干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 選擇2011年10月—2012年9月滬東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的腦卒中患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn):①卒中:符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí);②有肢體功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):①近期嚴(yán)重精神創(chuàng)傷史、失語及智能障礙、腦室出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血、有影響日常生活能力的其他疾病;②聾啞及癡呆患者。隨機(jī)分為康復(fù)組和對(duì)照組各40例。康復(fù)組男25例，女15例，年齡51～74 歲，平均年齡(60．2 ±7．7)歲，病程16～30月，平均病程(16．7±4．8)月;日常生活能力(activities of daily living，ADL)評(píng)分平均(48．33 ±3．06);對(duì)照組男29 例，女11 例;年齡54～75歲，平均年齡(69．3±9．9)歲，病程 14～34月，平均病程(15．8 ±7．4)月;ADL 評(píng)分平均(47．67±5．03)。兩組病例性別、年齡、病程及日常生活能力評(píng)分比較，無明顯差異(均P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 成立社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)小組 主要成員包括病區(qū)責(zé)任護(hù)士、心理咨詢師、康復(fù)師及社區(qū)服務(wù)站護(hù)士。對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括干預(yù)措施和流程、交流溝通技巧等。

1．2．2 評(píng)估與計(jì)劃 在患者住院期間對(duì)其病情和家庭支持情況進(jìn)行調(diào)查，建立患者個(gè)人檔案;由責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者的軀體功能、生活自理能力、照顧者情況等。對(duì)照組給予常規(guī)治療和護(hù)理，使用活血化瘀藥物及積極治療并發(fā)癥等。康復(fù)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，由社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)小組成員與患者及家屬一起制定干預(yù)方案，針對(duì)患者不同病情、生活自理能力等進(jìn)行為期12個(gè)月的干預(yù)。

1．2．3 干預(yù)方案

1．2．3．1 家庭康復(fù)護(hù)理 康復(fù)護(hù)士每周上門1次進(jìn)行功能訓(xùn)練指導(dǎo)，包括翻身、床上活動(dòng)、坐-站訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等，教會(huì)患者及家屬如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生。教會(huì)患者如何使用患側(cè)肢體;通過訓(xùn)練掌握日常生活技巧;通過被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)血液循環(huán)、緩解肌肉痙攣、牽伸縮短的肌肉和肌腱;通過良好的姿勢(shì)控制，降低異常的肌張力，再進(jìn)一步進(jìn)行肢體的各項(xiàng)訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)控制。指導(dǎo)患者正確使用輔助器，如手杖、步行器和輪椅等。對(duì)吞咽困難的患者，指導(dǎo)家屬緩慢喂食，防止嗆咳、噎食等。

1．2．3．2 心理支持療法 需要患者家屬的理解、支持和參與，幫助患者消除悲觀情緒，喚起患者的積極情緒，改善和消除情感障礙，從心理上接受現(xiàn)實(shí)，積極主動(dòng)地進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練。每次談話30 min，及時(shí)了解患者及家屬的心理狀態(tài)及需求，防止患者有自殺傾向。

1．2．3．3 放松療法 具體做法:讓患者靠于舒適的沙發(fā)椅上，雙臂放于扶手，處于舒適隨意狀態(tài)，指導(dǎo)其握緊拳頭，然后松開，反復(fù)幾次，從前臂開始，依次放松面部、肩、背、胸、腹、下肢等，每日訓(xùn)練2次，每次20～30 min同時(shí)配合日常生活訓(xùn)練，如閱讀報(bào)刊、書籍等。

1．2．3．4 家庭環(huán)境改造 針對(duì)使用輪椅的患者，指導(dǎo)其房間不設(shè)門檻，床周圍要留有一定空間，以便輪椅能夠進(jìn)出;床的高度要適宜，以患者坐位時(shí)兩腳能平放在地面為宜;告知起床應(yīng)該緩慢，防止墜床。洗浴室要安裝扶手等，以利于患者的活動(dòng);對(duì)于步態(tài)不穩(wěn)者，應(yīng)該有人扶持，防止跌倒的發(fā)生。

1．3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 兩組患者均于干預(yù)12個(gè)月后，采用Barthel指數(shù)(BI)法進(jìn)行日常生活能力(ADL)評(píng)分，并觀察12個(gè)月內(nèi)兩組患者不良事件(跌倒、墜床、壓瘡、嗆咳及噎食)的發(fā)生率。ADL評(píng)分總分100分，100分為日常生活能力自理，75～95為日常生活能力輕度缺陷，50～70分為日常生活能力中度缺陷，25～45分為日常生活能力嚴(yán)重缺陷，0～20分為日常生活能力極嚴(yán)重缺陷。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 兩組腦卒中患者干預(yù)前后ADL評(píng)分比較 見表1。

2．2 研究期間兩組腦卒中患者不良事件發(fā)生情況見表2。

表1 腦卒中患者干預(yù)前后ADL評(píng)分比較

表2 兩組患者不良事件發(fā)生情況

3 討論

3．1 社區(qū)家庭康復(fù)護(hù)理有利于提高腦卒中患者的日常生活能力 腦卒中患者的日常生活能力均有不同程度的下降，由于卒中后肢體功能障礙、家人對(duì)患者的關(guān)心程度和健康變化狀況對(duì)生活質(zhì)量的影響，患者常不愿與別人交流，不愿進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，從而導(dǎo)致日常生活能力恢復(fù)較差［5］。同時(shí)，因腦卒中后患者常伴有情緒低落或抑郁，在護(hù)理的實(shí)施中，應(yīng)不斷與患者溝通，使其了解腦卒中的相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者做力所能及的生活自理活動(dòng)。結(jié)果表明，患者實(shí)施干預(yù)一年后 ADL 評(píng)分為(60．07 ±5．97)分，可見，社區(qū)家庭康復(fù)護(hù)理可有效提高腦卒中患者的日常生活能力，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量。

3．2 社區(qū)家庭康復(fù)護(hù)理有利于腦卒中后患者的心理康復(fù) 腦卒中患者常有悲觀、怨恨、甚至憤怒心理，以致拒絕合作，容易對(duì)家屬發(fā)脾氣等。在心理干預(yù)中，護(hù)士需及時(shí)調(diào)整患者的不良狀態(tài)，引導(dǎo)患者正確對(duì)待病情，戰(zhàn)勝負(fù)性情緒。

4 小結(jié)

通過社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)對(duì)腦卒中后患者日常生活能力的干預(yù)，不僅加深了患者及家屬對(duì)社區(qū)護(hù)理工作的理解，同時(shí)也提高了對(duì)社區(qū)護(hù)士的信任度和滿意度。社區(qū)家庭康復(fù)護(hù)理服務(wù)減少了患者及家屬的擔(dān)心，同時(shí)讓患者得到了連續(xù)、有效的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，值得在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣。

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［5］黃銀鳳．居家護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中患者生活質(zhì)量的影響［J］．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(16):37-38，40．