食管癌術(shù)前輔助放療期飲食指導(dǎo)對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響

陸 云，曾瑋紅，屈惠琴

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇昆山 215300)

據(jù)世界癌癥研究基金會(huì)(WCRF)統(tǒng)計(jì)，食管癌發(fā)病率居全球癌癥發(fā)病率第7位，死亡率居癌癥死亡率第5位，中國是食管癌高發(fā)地區(qū)之一［1］。因食管癌患者幾乎都存在吞咽困難，有研究發(fā)現(xiàn)，確診時(shí)患者體重平均下降10 kg［2］。易導(dǎo)致患者組織營養(yǎng)不良，引起消瘦、貧血、低蛋白血癥和維生素缺乏等，致組織愈合能力削弱，機(jī)體免疫力低下，導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺和其他并發(fā)癥的發(fā)生，從而影響患者存活率和生存質(zhì)量。因此，針對(duì)食管癌患者的術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)顯得尤為重要。我科對(duì)40例食管癌術(shù)前輔助放療期患者實(shí)施個(gè)性化的飲食指導(dǎo)，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 選擇2012年1月—2014年4月于我院行食管癌根治術(shù)術(shù)前輔助放療的患者80例，2012年1月—2013年3月的40例患者作為對(duì)照組，2013年4月—2014年4月的40例患者為觀察組，患者年齡41～76歲。其中，對(duì)照組男22例，女18例，病變梗阻程度:重度5例，中度22例，輕度13例;進(jìn)食情況:軟食24例，半流質(zhì)10例，流質(zhì)6例。觀察組男27例，女13例，病變梗阻程度:重度6例，中度20例，輕度14例;進(jìn)食情況:軟食22例，半流質(zhì)9例，流質(zhì)9例?；颊咝g(shù)前均神智清楚，未發(fā)生惡液質(zhì)、胸腔積液，入院時(shí)均可站立行走?；颊咝g(shù)前均接受4～5 d放射治療，總照射劑量為20～25 Gy，照射后7～10 d行手術(shù)治療。兩組患者在年齡、性別、手術(shù)類型、梗阻程度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05)，具有可比性。該研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1．2 方法 對(duì)照組常規(guī)進(jìn)食高蛋白、高脂肪、高維生素飲食，少量多餐;觀察組患者予以評(píng)估營養(yǎng)狀況，制定護(hù)理措施并進(jìn)行實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)，具體方法如下。

1．2．1 評(píng)估 患者入院后即評(píng)估當(dāng)前和既往營養(yǎng)狀況，由營養(yǎng)師、醫(yī)師和護(hù)士組成營養(yǎng)支持小組，共同制定合理的腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)計(jì)劃，給予營養(yǎng)指導(dǎo)。護(hù)士指導(dǎo)、督促、評(píng)價(jià)患者執(zhí)行飲食計(jì)劃。

1．2．2 計(jì)劃 提供足夠的熱量，供給熱卡25～30 kcal·(kg－1·d－1)，氮量為 0．12 ～0．15 g·(kg－1·d－1)，能量由糖和脂肪供給，糖脂比(1～2)∶1［3］;糾正低蛋白血癥，癌癥患者每日蛋白需要量為1．5 g/kg，應(yīng)占總熱量的 20% ～25%［4］;維生素和微量元素是人體必需營養(yǎng)素，參與多項(xiàng)代謝和功能，大多自身無法合成;將以上營養(yǎng)素按5～6餐/d均衡搭配于膳食中。在營養(yǎng)配方中可加入精氨酸，ω-3脂肪酸和核苷酸等免疫調(diào)節(jié)配方，有益于患者免疫狀態(tài)和氮平衡的改善，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間［5］。食物選擇上增加豆類及其制品、新鮮蔬菜和水果、魚蝦、禽類及蛋類，這類食物可提供豐富的蛋白質(zhì)、膳食纖維、維生素及礦物質(zhì)，而脂肪及膽固醇含量較少［6-7］。

1．2．3 實(shí)施 由護(hù)士制定患者進(jìn)食時(shí)間表和每餐攝入量，給予舒適的進(jìn)食環(huán)境，進(jìn)食時(shí)取舒適端坐位或抬高床頭30°以上。因放療可引起食管黏膜水腫，患者會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性吞咽困難加重，應(yīng)根據(jù)患者下咽食物的順暢程度選擇飲食，指導(dǎo)患者將熟食加水打磨，制成易于吞咽的勻漿膳。梗阻嚴(yán)重的患者將腸內(nèi)營養(yǎng)粉(維沃)(80．4 g/袋，供給能量 1255．2 kJ)溶于250 mL溫開水中分次服用，加入調(diào)味劑即可飲用，每日4袋即可達(dá)到機(jī)體基本需要量［8］。維沃由結(jié)晶氨基酸、電解質(zhì)、微量元素、維生素、脂質(zhì)等組成，體內(nèi)能完全吸收、無渣，配置簡(jiǎn)單易行。疼痛明顯的患者遵醫(yī)囑在進(jìn)餐前30 min服用止痛合劑，以緩解進(jìn)食疼痛。忌辛辣、煎炸、塊狀食物，以免刺激食管黏膜。保證適當(dāng)?shù)氖澄餃囟?一般為37℃左右，注意食物溫度不宜過熱，以利于食管平滑肌松弛、擴(kuò)張，減輕進(jìn)食阻力。由于放射線可抑制唾液分泌，引起口渴，每天應(yīng)增加飲水次數(shù)，飲水量在2 500～3 000 mL/d。進(jìn)食攝入不足者給予靜脈補(bǔ)充，對(duì)于蛋白低且進(jìn)食有困難者除定期輸入新鮮血、白蛋白、復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑外，還應(yīng)靜脈輸入身體生理需要量的葡萄糖、維生素、電解質(zhì)等。觀察組20例患者中3例患者給予靜脈營養(yǎng)支持、補(bǔ)充電解質(zhì);對(duì)照組中1例貧血患者給予靜脈輸血治療，1例患者給予靜脈營養(yǎng)支持治療。

1．2．4 評(píng)價(jià) 全日進(jìn)食量盡量滿足患者日最低熱量需求，制定和監(jiān)督患者的每日有氧運(yùn)動(dòng)量和時(shí)間，通過鍛煉改善患者術(shù)前心肺功能，增加食欲。護(hù)士每日評(píng)價(jià)患者實(shí)際攝入量，計(jì)算每日熱卡攝入是否達(dá)標(biāo)，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整患者的進(jìn)食計(jì)劃。

1．3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1．3．1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS-2002) 根據(jù) NRS-2002劃分成綜合營養(yǎng)狀況評(píng)分、疾病有關(guān)評(píng)分、年齡評(píng)分，3者相加的總分為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分?？傇u(píng)分＜3分為無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，≥3分為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營養(yǎng)支持［9］。

1．3．2 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)指標(biāo) 包括血清白蛋白、血紅蛋白計(jì)數(shù)，分別于患者入院后次日晨、術(shù)前1日晨空腹抽取靜脈血標(biāo)本送檢。

1．3．3 術(shù)后康復(fù)指標(biāo) 術(shù)后并發(fā)癥(吻合口瘺、傷口感染)發(fā)生率;術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后平均住院天數(shù)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者入院時(shí)和術(shù)前1 d NRS-2002評(píng)分情況 見表1。

2．2 兩組患者入院時(shí)和術(shù)前1 d實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)情況 見表2。

2．3 術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較 對(duì)照組術(shù)后發(fā)生吻合口瘺1例、傷口感染3例，觀察組傷口感染1例、未發(fā)生吻合口瘺;對(duì)照組首次肛門排氣時(shí)間(46．33±2．17)h，觀察組為(44．53 ±1．56)h，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對(duì)照組術(shù)后平均住院天數(shù)為(12．43±0．99)d，觀察組為(9．18 ±1．15)d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9．576，P ＜0．05)。

表1 兩組患者入院時(shí)與術(shù)前1 d NRS-2002評(píng)分情況

表2 兩組患者入院時(shí)與術(shù)前1 d實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)情況(±s)

表2 兩組患者入院時(shí)與術(shù)前1 d實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)情況(±s)

組別 n 血清白蛋白(g/L)血紅蛋白(g/L)入院次日晨 術(shù)前1 d t值 P值 入院次日晨 術(shù)前1 d t值 P值觀察組 40 29．53 ±1．25 30．99 ±1．75 -3．05 ＜0．05 128．31 ±4．33 133．84 ±2．94 -4．73 ＜0．05對(duì)照組 40 29．31 ±1．36 29．85 ±0．80 -1．55 ＜0．05 129．67 ±3．90 128．69 ±3．79 0．81 ＞0．05 t值 0．533 2．649 -1．045 4．808 P 值 ＞0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05

3 討論

3．1 術(shù)前輔助放療期飲食指導(dǎo)的重要性 隨著我國人口逐漸老齡化，食管癌的發(fā)病率逐年增加，伴隨著手術(shù)需求的增加，患者的營養(yǎng)問題越來越突出，對(duì)疾病本身的發(fā)展過程、預(yù)后及圍手術(shù)期的治療都產(chǎn)生了負(fù)面的影響。食管癌早中期主要采用手術(shù)治療聯(lián)合放化療的綜合治療方式［10］，由于腫瘤細(xì)胞對(duì)機(jī)體能量的大量消耗和放療引起進(jìn)食的減少，患者常出現(xiàn)體重減輕和營養(yǎng)不良，因此術(shù)前飲食指導(dǎo)是整個(gè)治療體系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。通過飲食指導(dǎo)使患者有足夠的營養(yǎng)貯備，可增加機(jī)體抵抗力和對(duì)手術(shù)、麻醉的耐受力，減少術(shù)后感染等并發(fā)癥，且較容易為患者和家屬接受。

3．2 術(shù)前輔助放療期飲食指導(dǎo)的影響 觀察組采用多元化的干預(yù)措施，根據(jù)患者自身的飲食特點(diǎn)制定每日餐點(diǎn)，完成每日所需的熱量和蛋白質(zhì)，對(duì)因營養(yǎng)攝入不足而致體質(zhì)量下降的患者主張采用腸內(nèi)營養(yǎng)治療，腸內(nèi)營養(yǎng)粉主要成分為蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、人體必需微量元素，在進(jìn)食中摻雜營養(yǎng)粉的攝入，可提供足夠的蛋白質(zhì)供應(yīng)。而對(duì)存在一些內(nèi)科疾病的患者，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況調(diào)節(jié)飲食，如有高血壓患者應(yīng)采用低鹽、低膽固醇食物;糖尿病患者應(yīng)根據(jù)營養(yǎng)科提供的膳食加用胰島素;有水腫、營養(yǎng)不良、貧血等情況時(shí)，必要時(shí)還需靜脈輸注血漿、蛋白質(zhì)等血液成分［11］。結(jié)果顯示，觀察組40例患者接受營養(yǎng)干預(yù)措施后，血清白蛋白和血紅蛋白較干預(yù)前升高，P＜0．05;同時(shí)，觀察組術(shù)后住院天數(shù)少于對(duì)照組，可能因?yàn)闋I養(yǎng)不良導(dǎo)致機(jī)體藥代動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，麻醉時(shí)間延長，使患者胃腸道功能的恢復(fù)較晚;且術(shù)前營養(yǎng)不良致使患者對(duì)手術(shù)的耐受性降低，術(shù)后傷口愈合能力降低，從而造成吻合口瘺、傷口感染等并發(fā)癥的增加，延長了住院天數(shù)。

4 小結(jié)

對(duì)食管癌患者術(shù)前輔助放療期給予飲食干預(yù)能改善營養(yǎng)狀況、提高術(shù)后生存質(zhì)量。由營養(yǎng)師、醫(yī)師和護(hù)士共同制定干預(yù)措施，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和評(píng)估患者的營養(yǎng)改善狀況，并及時(shí)調(diào)整方案，鼓勵(lì)患者和家屬參與制定個(gè)體的營養(yǎng)治療方案，可提高患者和家屬對(duì)飲食治療的依從性和積極性，加強(qiáng)飲食治療的執(zhí)行力度，取得了預(yù)期的治療效果。

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