標(biāo)準(zhǔn)化溝通在重癥監(jiān)護(hù)室患者轉(zhuǎn)出交接中的應(yīng)用

魯 敏，顧 芬，侯黎莉

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433)

有效的溝通和良好的團(tuán)隊(duì)合作是患者安全的重要保證。標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式(situation-background-assessment-recommendation，SBAR)在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室、急診室和手術(shù)室等病房醫(yī)護(hù)溝通中證實(shí)顯著有效［1-3］。研究表明，醫(yī)院內(nèi)接近2/3的不良事件是由溝通不良導(dǎo)致的［4］。2004年國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會分析了2 455件不良事件，超過70%由于溝通失敗造成，其中75%的患者導(dǎo)致死亡［5］。JCAHO 在 2006—2008年，每年度患者安全目標(biāo)均明確指出，需要執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化的“交接溝通”方式，來提高交流效果。SBAR溝通模式為標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)化的溝通模式，能為醫(yī)護(hù)人員按部就班的將患者的主要情況進(jìn)行觀察和詳細(xì)的了解。我院胸外科監(jiān)護(hù)室從2013年7月開始將SBAR溝通模式應(yīng)用于患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接的過程中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料

1．1．1 患者資料 選取2013年7—9月，從我院胸外科監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出至胸外科普通病房的993例患者作為觀察組，平均每周轉(zhuǎn)出83例，平均每例留置管6根。其中，男615例，女378例;在監(jiān)護(hù)室期間危重患者7例，平均年齡(58．6 ±11．5)歲;臨床診斷:肺癌術(shù)后662例，肺癌合并自發(fā)性氣胸術(shù)后103例，慢性阻塞性肺疾病合并肺大皰術(shù)后25例，肺癌合并肺大皰術(shù)后102例，肺癌術(shù)后支氣管殘端瘺76例，肺大皰25例。選取2012年7—9月，從胸外科監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出至胸外科普通病房的962例患者作為對照組，平均每周轉(zhuǎn)出80例，平均每例留置管6根。其中，男595例，女367例;在監(jiān)護(hù)室期間危重患者6例，平均年齡(58．0±10．2)歲;臨床診斷:肺癌術(shù)后641例，肺癌合并自發(fā)性氣胸術(shù)后99例，慢性阻塞性肺疾病合并肺大皰術(shù)后24例，肺癌合并肺大皰術(shù)后98例，肺癌術(shù)后支氣管殘端瘺73例，肺大皰27例。兩組患者性別、年齡、診斷和病情危重程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接指標(biāo)具有可比性。

1．1．2 護(hù)士資料 胸外科監(jiān)護(hù)室共有39名護(hù)士，平均年齡(27．7±5．1)歲;工作年資:≤ 3年12名，＞3年且＜5年2名，≥5年15名，≥10年10名;學(xué)歷:本科11名，大專26名，中專2名。胸外科普通病房共有57名護(hù)士，平均年齡(27．4±4．8)歲;工作年資:≤ 3年17名，＞3年且＜5年11名，≥5年9名，≥10年20名;學(xué)歷:本科14名，大專39名，中專4名。

1．2 具體實(shí)施方法

1．2．1 轉(zhuǎn)運(yùn)交接表格制作 根據(jù)Wentworth等研究的患者轉(zhuǎn)進(jìn)、轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室SBAR溝通交接方式［6］設(shè)計(jì)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接表。其中，S(situation)即現(xiàn)狀，表明信息和科室，即告知患者的一般信息，如姓名、床號、住院號、年齡、需要溝通的問題和傳達(dá)的情況等;B(background)背景，即患者的基本資料，包括住院日期和診斷、病史、目前病情及治療狀況、癥狀和體征、最近的監(jiān)測和檢查數(shù)據(jù);A(assessment)即評估，是對目前患者的資料做出專業(yè)評估，重點(diǎn)在于溝通患者最近的生命體征和所觀察到的改變狀況;R(recommendation)即建議，即溝通后續(xù)治療和護(hù)理方向。根據(jù)SBAR溝通方式，表格的內(nèi)容包括8大項(xiàng):①患者一般資料，包括姓名、轉(zhuǎn)出時間、日期、原科室、原床號、住院號、轉(zhuǎn)入科室和床號。②基本病情，包括診斷、過敏史、異常指標(biāo)和需注意的重要問題等。③意識，包括清醒、煩躁、嗜睡和昏迷。④皮膚情況，分皮膚完整和壓瘡，壓瘡要填寫部位和面積。⑤管道情況，包括氧氣管、輸液管、左右兩側(cè)胸管、胸腔微管、胃管和導(dǎo)尿管等，各種管道注明插入深度和通暢情況，引流管注明引流液的顏色、性質(zhì)和引流量。⑥藥物交接，包括當(dāng)前用藥和帶藥，注明藥物的名稱、單位劑量和數(shù)量。⑦物品交接，包括X線胸片數(shù)量和病史，及其他術(shù)中未用的自費(fèi)物品。整張表格均由交班者如實(shí)填寫并簽名。⑧轉(zhuǎn)運(yùn)形式，包括平車、輪椅和步行3種方式。

1．2．2 轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程 ①首先由患者主管醫(yī)師評估患者，達(dá)到轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室的標(biāo)準(zhǔn)，生命體征穩(wěn)定，神志清楚，脫離通氣支持和血管活性藥物維持;內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，無酸堿、水、電解質(zhì)平衡紊亂及代謝紊亂;血糖平穩(wěn)。之后開具轉(zhuǎn)出醫(yī)囑，并通知胸外科普通病房的護(hù)士和監(jiān)護(hù)室護(hù)士;②監(jiān)護(hù)室護(hù)士與病房護(hù)士核對轉(zhuǎn)出患者的一般信息，如姓名、床號、年齡和診斷，并溝通需接收的床號及需準(zhǔn)備的儀器設(shè)備等。③接到病房可以轉(zhuǎn)運(yùn)的電話后，由監(jiān)護(hù)室護(hù)士對轉(zhuǎn)運(yùn)交接表逐項(xiàng)填寫。④兩病房護(hù)士當(dāng)面交接。監(jiān)護(hù)室護(hù)士護(hù)送患者至病房后，按照交接表的內(nèi)容逐項(xiàng)交接，表格由2個科室的護(hù)士認(rèn)真填寫，以打鉤和文字的形式，當(dāng)面交接清楚，并簽名。

1．2．3 觀察指標(biāo) ①轉(zhuǎn)運(yùn)交接耗時是指從監(jiān)護(hù)室護(hù)士填寫患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接表開始，到病房護(hù)士檢查各項(xiàng)交班內(nèi)容，確認(rèn)無誤后簽字結(jié)束。使用SBAR溝通方式前后對每次轉(zhuǎn)運(yùn)交接耗時進(jìn)行記錄，時間具體到分鐘，并進(jìn)行前后比較。②轉(zhuǎn)運(yùn)交接問題發(fā)生率:患者轉(zhuǎn)出交接班過程如達(dá)到1次信息交接不完整或出現(xiàn)信息溝通錯誤，就屬發(fā)生交接問題1例，發(fā)生問題例數(shù)除以轉(zhuǎn)運(yùn)的總例數(shù)即為問題發(fā)生率。記錄2013年7—9月轉(zhuǎn)運(yùn)過程中問題的發(fā)生例數(shù)，并記錄SBAR溝通方式前的2012年7—9月轉(zhuǎn)運(yùn)過程中問題的發(fā)生例數(shù)，分別計(jì)算問題的發(fā)生率，并進(jìn)行比較。③護(hù)士對SBAR溝通方式的滿意度。使用SBAR溝通方式前后對監(jiān)護(hù)室和胸外科病房護(hù)士進(jìn)行滿意度調(diào)查，對滿意度得分情況進(jìn)行比較。滿意度包含對轉(zhuǎn)運(yùn)交接表的信息明確，信息簡潔，溝通條理清晰，交接準(zhǔn)備充分，雙方配合默契，易于病情掌握，共6項(xiàng)內(nèi)容，設(shè)置“很不滿意”、“不滿意”、“一般”、“滿意”和“很滿意”分別計(jì)算1分、2分、3分、4分和5分。滿分共30分。

1．2．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 SBAR溝通方式實(shí)施前后轉(zhuǎn)運(yùn)交接時間比較實(shí)施前，轉(zhuǎn)運(yùn)交接耗時(17．5 ±3．0)min，實(shí)施后，轉(zhuǎn)運(yùn)交接耗時(11．7±2．3)min，耗時明顯縮短(t=－9．757，P ＜0．05)。實(shí)施 SBAR 溝通方式前，轉(zhuǎn)運(yùn)時浪費(fèi)時間的原因主要是:口服藥遺漏，占88．9%，床頭卡遺漏，占55．6%，患者小銘牌遺漏，占44．4%，患者物品遺漏，占22．2%。

2．2 SBAR溝通方式實(shí)施前，發(fā)生問題172例，問題發(fā)生率17．3%，主要存在的問題:皮膚出現(xiàn)壓瘡，雙方意見不一致，占77．8%;各種管道插入的深度，雙方意見不一致，占44．4%;患者的主要病情未交接清楚，相互指責(zé)，占11．1%。SBAR溝通方式實(shí)施后，發(fā)生問題67例，問題發(fā)生率7．0%;實(shí)施前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=56．431，P ＜0．05)。

2．3 SBAR溝通方式實(shí)施前后護(hù)士滿意度 見表1。

表1 SBAR溝通方式實(shí)施前后護(hù)士滿意度(分，±s)

表1 SBAR溝通方式實(shí)施前后護(hù)士滿意度(分，±s)

t值 =16．156;P 值 =0．000

滿意度得分2012年7—9月 96 24．06±2．時間 n 01 40 2013年7—9月 96 28．35±1．

3 討論

3．1 SBAR溝通方式顯著提高了轉(zhuǎn)運(yùn)交接效率胸外科監(jiān)護(hù)室護(hù)士工作繁忙，節(jié)奏快，每天將術(shù)后患者由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出至胸外科普通病房是護(hù)士必完成的護(hù)理工作。每天轉(zhuǎn)出的患者10～20例，要求護(hù)士必須快速、安全的將患者轉(zhuǎn)出。在傳統(tǒng)的交接過程中，問題主要體現(xiàn)在患者病情交接不清晰，患者口服藥、靜脈藥、患者的小銘牌、床頭卡、患者物品遺漏等方面，需要護(hù)士再次往返，途中及等電梯而浪費(fèi)時間。應(yīng)用SBAR溝通方式后，通過規(guī)范交接內(nèi)容及流程，減少了不必要的重復(fù)，交接過程所需時間由(17．54±2．95)min 減少至(11．69 ±2．30)min，明顯提高了轉(zhuǎn)運(yùn)交接時間，提高了護(hù)士的工作效率，與丁力等［1］研究結(jié)果一致。

3．2 SBAR溝通方式減少了轉(zhuǎn)運(yùn)過程中問題的發(fā)生率，保證了患者安全 在臨床實(shí)際工作中，不同的交流方式往往導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員之間的溝通障礙。需要一種結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化的交流方式來改善［6］。目前，護(hù)士間進(jìn)行患者信息交接的方式中，最普遍采用的是SBAR溝通方式。該方式主要是在醫(yī)護(hù)人員之間提供即時、準(zhǔn)確、簡明信息，呈現(xiàn)方式要求標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化，通過該方式的使用可以使整個信息交流的過程條理清晰、內(nèi)容完整。胸外科監(jiān)護(hù)室根據(jù)SBAR溝通方式，規(guī)范了轉(zhuǎn)運(yùn)交接的整個流程。護(hù)士在轉(zhuǎn)運(yùn)患者前必須充分評估病情，并系統(tǒng)地整理患者病史資料、藥品、物品，盡量避免遺漏。細(xì)致觀察患者皮膚情況，包括是否發(fā)生壓瘡，如有壓瘡，注意壓瘡面積，認(rèn)真查看管道的插入深度，固定是否牢固，引流液的色、質(zhì)、量。通過病情評估，護(hù)士在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中會有重點(diǎn)地觀察患者的病情變化，做好各項(xiàng)準(zhǔn)備?；颊叩竭_(dá)普通病房后，交接雙方護(hù)士按“轉(zhuǎn)運(yùn)交接表”項(xiàng)目順序進(jìn)行逐項(xiàng)交接，接收科室護(hù)士短時間內(nèi)逐項(xiàng)了解患者的基本病情、關(guān)注重點(diǎn)及下一步治療措施。交接后，雙方護(hù)士簽名確認(rèn)，做到交接雙方責(zé)任明確，減少了皮膚出現(xiàn)壓瘡、胸管等各種管道插入深度認(rèn)識不一致的情況，避免患者了病情交接不清，相互指責(zé)，互相推諉。

3．3 SBAR溝通方式提高了護(hù)士滿意度，促進(jìn)了護(hù)士間的團(tuán)結(jié)和諧 實(shí)施SBAR溝通方式后，轉(zhuǎn)運(yùn)交接雙方護(hù)士對轉(zhuǎn)運(yùn)交接表表示信息明確、簡潔，節(jié)省了填表時間;溝通條理清晰，防止了思維混亂、時間緊急而遺漏交接;交接準(zhǔn)備充分，雙方配合較默契，易于掌握患者病情。使用SBAR溝通方式進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)交接，有效地提高了護(hù)士的溝通能力和評判性思維能力。根據(jù)SBAR溝通方式的步驟，護(hù)士必須及時掌握患者病情變化的相關(guān)信息，并進(jìn)行分析、歸納，護(hù)士做到主次分明，這對轉(zhuǎn)運(yùn)交接雙方護(hù)士的評判性思維能力有較高的要求。交接雙方矛盾減少，也提高了護(hù)士的滿意度。

4 小結(jié)

標(biāo)準(zhǔn)化SBAR溝通方式是一種以結(jié)果為導(dǎo)向的溝通模式，能夠在護(hù)士之間建立一條溝通的綠色通道，保證信息完整、準(zhǔn)確、清楚地交流。同時，SBAR通過在護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員間建立一個標(biāo)準(zhǔn)的溝通模式，減少因溝通不力對轉(zhuǎn)運(yùn)的患者造成傷害，保證了患者安全，降低了轉(zhuǎn)運(yùn)交接過程中問題的發(fā)生，同時節(jié)省了轉(zhuǎn)運(yùn)交接時間，提高了護(hù)士工作效率，護(hù)士的臨床評判性思維能力得到很大提高，從而提高了護(hù)士滿意度。

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