系統(tǒng)康復(fù)指導(dǎo)預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的作用

宋曉文，劉 茜

(陜西省漢中市人民醫(yī)院，漢中 723000)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是指利用生物相容性與機(jī)械性能良好的人工髖關(guān)節(jié)假體替換有病變的髖關(guān)節(jié)的修復(fù)手術(shù)［1］?？梢赃_(dá)到緩解疼痛、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、矯正畸形和改善關(guān)節(jié)功能等目的，是治療股骨頸骨折和髖關(guān)節(jié)疾患的主要方法［2］。此類手術(shù)常見并發(fā)癥有壓瘡、感染、關(guān)節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓和肢體不等長(zhǎng)等，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)［3］。為了減少手術(shù)后并發(fā)癥，提高患者護(hù)理服務(wù)滿意度，從2012年10月起，我們對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者從術(shù)前、術(shù)后和出院3個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施全程系統(tǒng)性和連續(xù)性的康復(fù)指導(dǎo)，取得了滿意效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 選取2011年1月—2012年9月在我院行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者60例為對(duì)照組，男48例，女12例，年齡51～73歲。選取2012年10月—2014年1月在我院行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例為觀察組，男44例，女16例，年齡50～75歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征的患者。②患者及家屬具有一定文化程度，能配合護(hù)士進(jìn)行康復(fù)鍛煉。③患者入院時(shí)無嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥、無聽力障礙、溝通障礙及精神類疾病。兩組患者年齡、文化程度及術(shù)式比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)護(hù)理。觀察組由家屬參與鼓勵(lì)和協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，從患者術(shù)前、術(shù)后和出院各個(gè)階段，以不同的形式，連續(xù)、交叉、互補(bǔ)地為患者實(shí)施不同內(nèi)容的康復(fù)指導(dǎo)。形式有口頭、文字、畫冊(cè)、示范等。在實(shí)施程序上增加"督導(dǎo)"環(huán)節(jié)，在評(píng)價(jià)患者掌握促進(jìn)疾病康復(fù)知識(shí)和技能的基礎(chǔ)上，督導(dǎo)患者上升為健康觀念的形成和疾病康復(fù)必需的健康行為的建立［4］。

1．2．1 術(shù)前康復(fù)指導(dǎo) ①心理康復(fù)指導(dǎo)。由于患者對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)，可能存在恐懼、焦慮等心理問題，指導(dǎo)患者正確對(duì)待，樹立信心，協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備。②加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的鍛煉指導(dǎo):進(jìn)行股四頭肌、臀肌鍛煉、引體向上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、小腿后側(cè)肌肉鍛煉、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的練習(xí)等。③呼吸功能的訓(xùn)練指導(dǎo):指導(dǎo)患者深呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、上肢活動(dòng)、有效地咳嗽排痰［5］。④正確使用拐杖的指導(dǎo):準(zhǔn)備合適的雙杖，使拐杖的高度及把手與患者的身高臂長(zhǎng)相適宜，拐底端配橡膠裝置(防滑)，拐杖的頂端用軟墊包裹。

1．2．2 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)

1．2 2．1 正確體位的指導(dǎo) 全身麻醉未清醒的患者，應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸入呼吸道。清醒后具體做法是:保持患肢外展中立位［6］。平躺在床上，術(shù)側(cè)肢體下墊一個(gè)軟枕，使髖關(guān)節(jié)能夠稍屈曲，在兩大腿之間放置三角枕，使雙膝關(guān)節(jié)及足尖向上，必要時(shí)可穿防旋鞋，避免患髖過度內(nèi)收、內(nèi)旋、外展、外旋。

1．2 2．2 功能鍛煉的指導(dǎo) 主要以肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和步態(tài)訓(xùn)練為主，分3個(gè)階段進(jìn)行。第1階段:術(shù)后1～2 d，主要以患肢肌肉的靜力收縮運(yùn)動(dòng)和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主。其主要有:①踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸、跖屈運(yùn)動(dòng):患者仰臥位，最大限度地進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸及跖屈活動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作保持10 s左右后，再放松。②股四頭肌、腘繩肌訓(xùn)練:患者仰臥位，患肢外展30°保持中立位，膝下墊軟枕，主動(dòng)下壓膝關(guān)節(jié)，足跟盡量向前，保持大腿肌肉收縮狀態(tài)10 s，然后放松。③臀肌收縮運(yùn)動(dòng):患者平臥位伸直腿，上肢舒適地放在身體的兩側(cè)，收縮臀部肌肉，保持10 s，放松。以上每組動(dòng)作持續(xù)做10～15 min/次，2～3次/d。第2階段:術(shù)后3～5 d，主要以患肢肌肉力量和髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練。其主要有:①直腿抬高運(yùn)動(dòng):患者平臥位，患肢伸直向上抬起，要求足跟離開床面20 cm以上，在空中能滯留5～10 min，以患者不感到疲勞為宜，同時(shí)可行持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)訓(xùn)練［7］。②屈髖、屈膝運(yùn)動(dòng):患者平臥，移去膝下軟枕，醫(yī)護(hù)人員一手托在患者膝下，一手托住足跟，在不引起患者疼痛的情況下行屈髖、屈膝活動(dòng)，幅度由小到大，活動(dòng)量由少到多，逐漸過渡到主動(dòng)屈髖、屈膝鍛煉，但屈髖不能＞90°。③髖關(guān)節(jié)伸直練習(xí):患者平臥位，屈曲健側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)，做患肢髖關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直動(dòng)作，充分伸展屈髖肌及關(guān)節(jié)囊前部。④髖部外展練習(xí):仰臥位，使患肢向外滑向床沿，然后慢慢恢復(fù)原位。以上動(dòng)作10～20次/組，2組/d為宜。第3階段:術(shù)后6 d～3個(gè)月，在鍛煉髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度和加強(qiáng)股四頭肌力量訓(xùn)練的同時(shí)做好下床和步態(tài)的訓(xùn)練。其主要有:①?gòu)呐P位到坐位的訓(xùn)練:囑患者雙手拉住床上拉手或用力在床上撐起，屈健肢伸患肢，移動(dòng)身體至健側(cè)床沿，護(hù)士在健側(cè)協(xié)助，拖住患肢移至床邊讓小腿自然下垂，防止意外的發(fā)生。②坐位到站位的訓(xùn)練:護(hù)士站在患側(cè)扶住患者，讓其健肢用力著地，遞給拐杖或步行器，利用雙手和健肢的支撐力站起，患肢根據(jù)個(gè)體差異可不負(fù)重或部分負(fù)重，負(fù)重的力量逐漸遞增，患側(cè)肢體負(fù)重在術(shù)后第3周不超過20 kg［5］。直到可以完全負(fù)重。③站位到行走訓(xùn)練:行走時(shí)健肢在前先行，患肢跟上，再移動(dòng)步行器向前。④平衡能力訓(xùn)練:為了患者的安全，在行走前讓患者在床尾或用兩手扶助行器站立，兩腿分開與肩同寬，護(hù)士在患者身后左右搖晃其腰部，以了解患者的平衡能力，然后借助步行器行走。整個(gè)過程速度要慢，應(yīng)防止體位性低血壓和休克的發(fā)生。術(shù)后康復(fù)要注意循序漸進(jìn)的原則，個(gè)體化原則，要根據(jù)自身情況調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃。

1．2．2．3 翻身指導(dǎo) 手術(shù)當(dāng)日可以向患側(cè)翻身15°～20°，身下墊軟枕。術(shù)后第1天可將床頭抬高30°～50°，取半臥位。術(shù)后第2～3天可翻身側(cè)臥。①向術(shù)側(cè)翻身(首選):伸直術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)，以保持旋轉(zhuǎn)中立位，胸前和身后可墊軟枕;②向健側(cè)翻身:健腿在下略彎曲，伸直術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)，兩腿之間必須墊軟枕，以防止患肢過度內(nèi)收引起假體脫位［8］。

1．2．2．4 正確使用便器的指導(dǎo) 使用大便器時(shí)應(yīng)緩慢抬起健側(cè)臀部將大便器放入而不應(yīng)從患側(cè)放入，下床后使用坐便器時(shí)，應(yīng)提高馬桶座位，術(shù)側(cè)肢體向前，重心移動(dòng)到健側(cè)肢體，抓住扶手，緩慢坐于馬桶上，保持術(shù)側(cè)肢體在身體的前方。

1．2．2．5 正確離床、下床、上床的指導(dǎo) 患者先移至健側(cè)床邊，健側(cè)先離床，并使腳著地，患肢外展屈髖小于45°，由他人協(xié)助抬起上身使患腿離床并使腳著地再駐雙拐站起。上床時(shí)患肢先上床。離床活動(dòng)第1天可在床旁駐雙拐站立5～10 min，2次/d，無不適可在床周行走數(shù)步，下床前，在床邊坐10 min，防止下床站立時(shí)發(fā)生體位性低血壓而摔倒，第2天拄雙拐在病室內(nèi)行走，步行距離逐漸延長(zhǎng)，行走時(shí)，患肢始終保持外展30°并不負(fù)重，護(hù)士及家屬務(wù)必守護(hù)以防意外。

1．2．2．6 上、下樓梯拐杖行走法的指導(dǎo) 上樓梯時(shí)健肢先上，拐杖和患肢留在原臺(tái)階;下樓梯時(shí)患肢和拐杖先下，再則是健肢跟下，但不宜登高，要遵循一個(gè) "好上壞下"的原則［9］。

1．2．2．7 預(yù)防深靜脈血栓形成的指導(dǎo) 應(yīng)抬高患肢［10］。觀察患肢血循環(huán)及腫脹情況，配合早期功能鍛煉，即股四頭肌、臀中肌、臀大肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)等。高齡、肥胖、心功能不全、長(zhǎng)期制動(dòng)等是血栓形成的危險(xiǎn)因素，對(duì)此類患者可使用下肢靜脈泵、足底泵或口服阿司匹林、華法令、低分子右旋糖酐、肝素等藥物預(yù)防。同時(shí)要密切觀察皮膚黏膜的出血情況，定時(shí)檢測(cè)凝血酶原時(shí)間，預(yù)防突發(fā)性出血。

1．2．2．8 壓瘡、肺部感染、泌尿系感染及便秘的預(yù)防指導(dǎo) ①術(shù)后6 h內(nèi)，在患肢制動(dòng)的前提下，將髖部整個(gè)托起，使臀部離開床面，解除骶尾部的壓迫，并按摩壓迫部位每2小時(shí)1次。術(shù)后6 h后，可在兩腿之間夾一軟枕，向健側(cè)側(cè)臥，使平臥與側(cè)臥交替進(jìn)行。保持床面平整，無渣屑。②囑患者深呼吸做有效咳嗽，輕拍背部以助排痰，痰液黏稠者可做霧化吸入，同時(shí)指導(dǎo)患者做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)及吹氣球等鍛煉。③囑患者多飲水，以增加尿量，達(dá)到?jīng)_洗膀胱的目的，留置導(dǎo)尿管期間要間歇性?shī)A閉留置導(dǎo)尿管，以鍛煉膀胱的收縮功能。④向患者宣傳飲食知識(shí)，多吃富有纖維素的食物以促進(jìn)排便，順時(shí)針按摩腹部，刺激腸蠕動(dòng)，以防便秘。

1．2．3 出院康復(fù)指導(dǎo) ①與患者共同制定出院后訓(xùn)練計(jì)劃，制成小冊(cè)發(fā)給患者，要求每日按時(shí)完成并定時(shí)電話隨訪。②在從事日常家務(wù)勞動(dòng)時(shí)，避免重體力活及劇烈運(yùn)動(dòng)，注意做到三不:不負(fù)重、不做盤腿動(dòng)作和不做矮凳子，即屈髖＜90°。③肌肉和關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練及負(fù)重指導(dǎo)，按出院前訓(xùn)練法，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量、活動(dòng)時(shí)間、活動(dòng)范圍。④訓(xùn)練日常生活自理能力:指導(dǎo)患者獨(dú)立完成各項(xiàng)日常生活所必需的動(dòng)作，如穿褲、穿鞋、穿襪、上下床等。避免體重過度增加，戒煙酒。⑤告知患者如身體其他部位出現(xiàn)感染灶時(shí)，應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。⑥出院后定期電話隨訪，督促患者來院檢查，以觀察假體有無松動(dòng)、脫位等并發(fā)癥。

1．3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者護(hù)理滿意度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)采取陜西省3級(jí)醫(yī)院共用的調(diào)查表中7個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目3個(gè)選項(xiàng):滿意、較滿意和不滿意，統(tǒng)計(jì)選擇滿意的患者例數(shù)。兩組各發(fā)放問卷60份，分別回收有效問卷60份，有效回收率為100%;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以患者出院當(dāng)天統(tǒng)計(jì)其住院期間發(fā)生便秘、壓瘡、肺部感染和關(guān)節(jié)脫位等術(shù)后常見并發(fā)癥的情況。出院康復(fù)指導(dǎo)在患者出院后6個(gè)月內(nèi)通過復(fù)查和電話隨訪了解其滿意度及并發(fā)癥的情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用例數(shù)和構(gòu)成比，經(jīng)χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意例數(shù) 見表1。

2．2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 見表2。

表1 兩組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意例數(shù)

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況

3 討論

3．1 系統(tǒng)性全程康復(fù)指導(dǎo)可提高人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的滿意度 表1顯示，觀察組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度高于對(duì)照組。隨著全球老齡化到來，越來越多的老齡患者需通過全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)來解除髖關(guān)節(jié)疼痛，重建關(guān)節(jié)功能［11］。但術(shù)后的并發(fā)癥一直困擾著患者及醫(yī)務(wù)人員，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)，手術(shù)療效往往不能達(dá)到患者術(shù)前的期待［12］。而有效的康復(fù)指導(dǎo)能使患者準(zhǔn)確的了解所需要的信息，增加患者的信任感及對(duì)治療、護(hù)理的依從性［13］。系統(tǒng)性全程康復(fù)指導(dǎo)根據(jù)患者的記憶規(guī)律安排康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間，且內(nèi)容簡(jiǎn)要，圖文并茂，易于記憶。同時(shí)能充分調(diào)動(dòng)家屬的參與意識(shí)，更好地配合治療和護(hù)理，使各項(xiàng)治療措施落實(shí)到位，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

3．2 系統(tǒng)性全程康復(fù)指導(dǎo)可有效減少人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 表2顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。通過對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)用系統(tǒng)、全程康復(fù)指導(dǎo)，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后未發(fā)生壓瘡、肺部感染、關(guān)節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓和肢體不等長(zhǎng)并發(fā)癥，便秘發(fā)生率為3．33%，其并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0．01)，說明應(yīng)用系統(tǒng)性全程康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)減少人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生起到了一定作用。曾小莉等［14］研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行系統(tǒng)有計(jì)劃的康復(fù)指導(dǎo)與傳統(tǒng)健康教育相比，能提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并在一定程度上對(duì)疼痛有很大的改善。積極有效的康復(fù)鍛煉能提高護(hù)理質(zhì)量和手術(shù)的預(yù)期效果［15］。通過系統(tǒng)性全程健康教育，使患者和護(hù)士成為預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的共同參與者，可有效減少人工髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

4 小結(jié)

傳統(tǒng)的灌輸式康復(fù)指導(dǎo)已不能滿足患者日益增長(zhǎng)的健康知識(shí)需求，而系統(tǒng)性全程康復(fù)指導(dǎo)可根據(jù)疾病的不同階段，按需求所授，患者能預(yù)知所接受的指導(dǎo)和預(yù)期的目標(biāo)，增強(qiáng)了患者自我護(hù)理意識(shí)和功能鍛煉的主動(dòng)性［16］。提高了患者的滿意度，更多掌握了疾病"相關(guān)知識(shí)"，減少了術(shù)后并發(fā)癥，有利于患者的早日康復(fù)。

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