早期肌力鍛煉對人工全膝關節(jié)置換術患者康復的影響

喬玉寧，謝秋娟，丁敏華，陳姍姍

(中國人民解放軍第105醫(yī)院，合肥 230031)

人工全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)是一種治療膝關節(jié)屈曲、畸形的有效的關節(jié)重建手術［1］。但由于手術創(chuàng)傷嚴重且出血較多，術后患者常伴有不同程度的膝關節(jié)腫脹和疼痛［2］。致使患者不愿進行早期關節(jié)訓練，進而影響手術效果。為了探索早期肌力鍛煉對TKA患者康復的影響，我們采用早期肌力鍛煉，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇2010年1月—2013年12月入住我院骨科擬行TKA的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者60例，其中男28例，女42例;年齡47～85歲，平均年齡(62．6±12．4)歲。納入標準:①膝關節(jié)屈曲攣縮≥60°;②術前患者膝關節(jié)周圍肌肉肌力正常;③未出現(xiàn)嚴重的術后并發(fā)癥;④意識清晰，能正常交流溝通者。排除標準:① 精神疾病患者;② 意識障礙或智能障礙者。根據(jù)入院先后順序采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為觀察組和對照組各30例。兩組患者在性別、年齡和患膝情況等方面比較差異無統(tǒng)計學意義，均 P ＞0．05，具有可比性。

1．2 方法 對照組采取TKA術常規(guī)護理及健康教育，觀察組在此基礎上，給予針對性的早期肌力鍛煉干預和健康教育。

1．2．1 手術前針對性健康教育

1．2．1．1 建立患者健康教育檔案 手術前了解患者性格、一般情況、興趣愛好和心理需求，并記錄在案;建立良好的護患關系，給患者以信任感和安全感，為手術前后順利實施心理護理打下良好基礎。

1．2．1．2 編制健康教育宣教手冊 在心理咨詢師的指導下編制健康教育小冊子，內容涉及TKA的治療原理、手術前后注意事項及康復知識和技能等。

1．2．1．3 認知干預 向患者進行團體健康宣教［3］。包括介紹疾病相關知識和康復技能，講解手術的成功率和術后疼痛的緩解方法，減輕患者的顧慮和對疼痛的恐懼。讓患者充分認識到術后功能鍛煉直接影響手術成功，只要有頑強意志，早期進行肌肉和關節(jié)功能鍛煉，將利于膝關節(jié)功能的恢復［4］。針對性健康教育一般于術前2 d開始，可結合圖像或音像等形式進行，每天1次，每次30 min，術前可讓患者觀摩或試做關節(jié)被動活動器鍛煉，并向患者介紹成功實例，以增強患者對手術的信心，愉快接受手術治療;同時，發(fā)放健康教育小冊子，對有疑義的患者可作個別輔導。

1．2．2 肌力和膝關節(jié)功能鍛煉

1．2．2．1 增強肌力的早期鍛煉 如肌肉靜力性收縮和直腿抬高。肌肉靜力性收縮鍛煉時患膝保持伸直，繃緊肌肉20 s，每組做10個，每次10組，每天至少10次［5］。直腿抬高鍛煉時，患者平臥，足尖朝上，繃緊腿部肌肉，緩緩抬高，高度為距離床面20 cm，或保持懸空10 s，然后放下，主動抬高為每天5～10個，輔助直腿抬高因患者而異，每天幾個～200個不等，以患者不感疲勞為宜。

1．2．2．2 增加膝關節(jié)屈曲度的鍛煉 主要包括使用下肢關節(jié)康復器進行被動屈膝訓練和患者主動屈膝練習兩種。術后當天即給患者使用康復器進行被動屈膝訓練［6］。開始活動度為0～40°，2～4次∕ d，30～60 min∕次，以后每日增加5～10°，以患者能夠耐受為度。主動屈膝練習有床上和床邊兩種方法，床上法可于術后第1天在醫(yī)師指導下進行，逐步適應后過渡到床邊法，大約在術后第3天。早期鍛煉時護理人員應守護在患者床邊，觀察患者的疼痛反應，給予支持和鼓勵，如果患者出現(xiàn)劇烈疼痛，應適當減少度數(shù)和持續(xù)時間，結合心理護理向患者解釋早期功能鍛煉的重要性及人工關節(jié)的穩(wěn)固性，消除患者由此產生的負性情緒，使患者積極配合鍛煉，以確保膝關節(jié)活動度達到正常狀態(tài)。

1．3 評價標準 采用膝關節(jié)功能評定(HSS)法對患者膝關節(jié)功能進行評估，評估內容包括疼痛30分，功能22分，關節(jié)活動度18分，肌力10分，屈曲畸形10分和關節(jié)穩(wěn)定性10分。優(yōu)秀為85～100分;良好為70～84分;一般為60 ～69分;差為60分［7］。

1．4 一致性培訓 由2名具有本科學歷及主管護師資質者擔任訓練員和健康教育專員，指導患者進行肌力和關節(jié)功能訓練并提供針對性的健康教育;2名護師擔任測評員，并通過一致性培訓。

1．5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件進行分析，經t檢驗。

2 結果

兩組患者入組時與術后1個月HSS的比較 見表1。

表1 兩組患者入組時與術后1個月HSS的比較(±s)

表1 兩組患者入組時與術后1個月HSS的比較(±s)

組別 n 入組時 術后1個月 t值 P值觀察組 30 52．3 ±3．4 75．7 ±3．1 27．9 ＜0．05對照組 30 53．6 ±2．9 69．8 ±3．6 19．3 0．05 t值 1．6 6．8 P 值 ＞0．05 ＜0．05

3 討論

3．1 針對性的健康教育可提高功能鍛煉依從性焦慮、恐懼，或對康復失去信心等，均可加重患者疼痛的程度，而疼痛的加劇又反過來影響情緒，使其不愿鍛煉，這樣就形成了惡性循環(huán)［8］。針對性的健康教育可以幫助患者重塑認知，對疼痛有充分的心理準備和應對技巧，對心理狀態(tài)改善和術后疼痛緩解有積極作用［9］。心理愉悅地進行早期功能鍛煉，有利于患者術后功能恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生［10］。觀察組進行了針對性的健康教育后患者的不良情緒得到有效緩解，消除了患者對手術及其訓練引起疼痛的恐懼，提高了痛覺閾值，從而降低疼痛感，提高了術后早期功能鍛煉的依從性，患者較早得到了鍛煉，HSS評分較對照組得分明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05)。這與張春玲等［11］研究結果相一致。針對性的健康教育后患者對疼痛能正確認知和控制，增強了患者手術康復的信心，與相關報道"患者提早進行膝關節(jié)功能訓練，促進了膝關節(jié)功能的恢復"也相吻［12-13］。

3．2 早期肌力和膝關節(jié)功能訓練可促進膝關節(jié)功能的恢復 TKA后患者常伴有明顯的膝關節(jié)腫脹和疼痛，嚴重影響了患者的功能恢復速度，術后進行早期肌力訓練不僅能夠增強肌力，同時還有助于術肢的伸直，患者主動伸屈膝關節(jié)可以大幅減輕其患肢的術后腫脹程度，作用機制在于減少了患肢軟組織的淤血量，使得局部血流加快，增加了代謝速度［5］。直腿抬高不僅能夠促進相關肌群肌力的恢復，早期還有助于患肢靜脈回流，而且安全性高，在床上即可進行，因此更適合患者術后立即開始鍛煉。也有研究證明，早期肌力訓練有利功能的恢復［14］。

3．3 增加膝關節(jié)屈曲度鍛煉可有效提高肌力 雖然手術為TKA患者提供了獲得較大患膝關節(jié)屈曲度的可能，但如果患者術后沒有進行積極有效的屈膝練習，患膝周圍軟組織就會發(fā)生纖維化粘連，進而導致膝關節(jié)僵直或達不到滿意的屈曲度，使行走、爬樓等日常生活能力受限。所以本研究在進行早期肌力訓練的同時也進行了膝關節(jié)屈曲度的鍛煉，使用康復器對膝關節(jié)功能訓練，能減少患者對他人的依賴，和屈膝練習相比更易為患者所接受有關。但康復器也存在缺點，若患者脫機后的屈曲角度不能達到使用機器練習時的角度，對伸肌肌力的恢復作用不明顯，需要較多的運動時間等［15］。本研究通過增加肌力的訓練，彌補了此缺陷，再則屈膝練習不僅可增大膝關節(jié)屈曲度，主動屈膝練習還有助于腘繩肌肌力的恢復。因此，目前較為接受的觀點是，康復器有助于意志力較差、康復愿望不強烈的患者恢復患膝的屈曲度，但不能取代屈膝練習。所以，臨床上應更注重屈膝練習，是一種能夠有效提高肌力的康復鍛煉方法［16］。

4 小結

TKA是一種治療膝關節(jié)屈曲、畸形的有效的關節(jié)重建手術。但由于術后常伴有不同程度的膝關節(jié)腫脹和疼痛，致使患者不愿進行早期關節(jié)訓練，進而影響手術效果。進行早期肌力鍛煉和針對性健康教育后，可改善患者的負面情緒;消除患者對手術及其訓練引起疼痛的恐懼感，使其能主動參與疼痛管理，提高了患者術后早期膝關節(jié)功能訓練的依從性［17-18］。

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［10］宋誠菊，王紹芝，程春華．人工全膝關節(jié)置換術的護理與康復訓練［J］．黑龍江醫(yī)藥，2011，24(4):666-667．

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