壓瘡處理的循證實踐

蔣琪霞

(中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，南京 210002)

壓瘡常與各種危重癥和慢性病伴發(fā)，2007年美國壓瘡專家組(NPUAP)更新定義和分期后［1］，壓瘡被作為一種慢性疾病進行研究，2010年國際疾病分類更新的第10版中(國際疾病分類ICD-10-CM)壓瘡被正式列入慢性疾病系列［2］。壓瘡的特征是累及組織廣泛，從皮膚到皮下及深部組織，有裂隙分隔成數(shù)個部分，不易充分引流，繼發(fā)感染時可產(chǎn)生難聞的異味并穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚和硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)，形成口小底大似燒瓶狀特征［3］。由于此特征導(dǎo)致了壓瘡遷延難愈的特性，不但延長患者住院時間和增加病死率，還增加家庭和社會的經(jīng)濟負擔，美國每年近250萬患者需要治療壓瘡，6萬患者由于壓瘡相關(guān)并發(fā)癥而死亡，每年用于壓瘡的費用約110億美元［4］。荷蘭每年治療壓瘡的成本也達28億美元，占總衛(wèi)生保健預(yù)算的1．3%［5］;英國每年總?cè)丝谥杏?/150發(fā)生壓瘡，治療壓瘡的總成本約為21億英鎊，占英國國民健康服務(wù)(National Health Service，NHS)總支出的4%，其中90%為護理時間［6］。因此，如何有效護理壓瘡已成為全球關(guān)注的熱點。

1 護理問題

1．1 護士如何評估壓瘡的嚴重度和預(yù)后?

1．2 護士如何有效選擇減壓措施?

1．3 護士如何判斷影響壓瘡愈合的因素?

1．4 護士如何選擇處理壓瘡的有效方法?

1．5 護士如何評價壓瘡治療的效果?

1．6 護士如何對患者家屬進行健康教育?

2 檢索證據(jù)

以中文檢索關(guān)鍵詞“壓瘡和/或褥瘡的處理”，英文檢索關(guān)鍵詞“pressure ulcers and or pressure sores and management or treatment”檢索該領(lǐng)域的相關(guān)臨床實踐指南和系統(tǒng)評價等循證資源。主要檢索Cochrane循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、美國國立指南數(shù)據(jù)庫(National Guideline Clearinghouse，NGC)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會循證護理指南網(wǎng)(Registered Nurses Association of Ontario，RNAO)、Best Practice數(shù)據(jù)庫、Nursing Consult數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫。共檢索到相關(guān)的臨床實踐指南4篇［7-10］;系統(tǒng)評價 6 篇［11-16］;最佳實踐建議 2 篇［17-18］;專家組共同申明 5 篇［19-23］;工具應(yīng)用 2 篇［24-25］。下述有關(guān)“壓瘡護理”的措施主要來源于美國壓瘡咨詢組(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)和歐洲壓瘡專家組(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)于2009年聯(lián)合編寫的《壓瘡治療:快速參考指南》［7］及美國傷口造口失禁護士協(xié)會(wound，ostomy and incontinence nurse society，WOCN)2010年修訂版的《壓瘡預(yù)防和處理指南》［8］;Whitney等［9］發(fā)表《壓瘡治療指南》;Clark等［10］關(guān)于《壓瘡預(yù)防和治療中的坐位指南》;Keast等［17］編寫的《壓瘡預(yù)防和治療最佳實踐建議》;澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫的《壓瘡處置(最佳實踐)》［18］;2005 年以來的相關(guān)系統(tǒng)評價［11-16］;傷口護理專家組關(guān)于壓瘡分期和處理意見的共同申明［19-23］以及美國NPUAP制定的壓瘡愈合量表工具的應(yīng)用研究結(jié)果［24-25］。

3 證據(jù)內(nèi)容

3．1 評估 壓瘡患者入院時或初診時除了需要使用有信效度的壓瘡危險評估工具，如Braden量表動態(tài)評估其危險性和危險因素、評估壓瘡發(fā)生的原因(如內(nèi)源性和外源性因素等)外，還需做好傷口局部和全身評估，為分析判斷壓瘡的嚴重程度及其傷口問題和預(yù)后、制定恰當計劃和評價效果提供依據(jù)。

3．1．1 評估壓瘡史和當前壓瘡表現(xiàn) 當前存在壓瘡或先前有壓瘡史患者對壓瘡的易患危險增加，因此在入院時需要評估和定期監(jiān)測壓瘡，并且至少每周1次，評估任何皮膚或傷口惡化的體征包括以下參數(shù):壓瘡起始和持續(xù)時間(d);描述壓瘡表現(xiàn):部位、組織類型(上皮形成，肉芽組織，超肉芽組織，腐肉/焦痂)、形狀(圓形，橢圓形，不規(guī)則)、大小(長度，寬度，深度)、是否存在潛行和竇道及潛行，滲出量(無、少量、中量和大量)，滲出物類型(特性、氣味)，感染的表現(xiàn)/出現(xiàn)，傷口邊緣(開放，增厚或翻卷)、壓瘡分期;評估傷口周圍皮膚情況:觀察傷口邊緣4 cm以內(nèi)的顏色，有無發(fā)紅、蒼白、壓制褪色的紅斑、不褪色紅斑、紫色或淤青、發(fā)熱、腫脹、浸漬、觸痛/疼痛、硬結(jié)、波動感，組織裸露或被侵蝕的，痊愈的壓瘡/疤痕組織的證據(jù);評估疼痛:部位、劇烈程度、持續(xù)時間，減輕/加重的因素(C級推薦)［7-8］。①詢問壓瘡起始和持續(xù)時間(d):壓瘡起始時間從形成Ⅰ期壓瘡即皮膚變色的時間開始計算，至入院治療時間為持續(xù)時間。②評估傷口周圍皮膚情況:觀察傷口邊緣4 cm以內(nèi)的顏色，有無發(fā)紅、蒼白、壓之褪色的紅斑或不褪色紅斑、紫色或淤青、發(fā)熱、腫脹、浸漬或糜爛、觸痛或疼痛、硬結(jié)或波動感，痊愈的壓瘡痕跡或疤痕組織表現(xiàn)等。③評估傷口疼痛:部位、程度、持續(xù)時間和減輕或加重的因素。④描述壓瘡表現(xiàn):部位、組織類型(上皮形成、肉芽組織生長、腐肉或焦痂、壞死組織)、形狀(圓形、橢圓形、不規(guī)則)、范圍(長度、寬度和深度)、是否存在潛行和竇道及其方向和深度(以鐘表方向描述)、滲出量(無、少量為＜5 mL/24 h、中量為5～10 mL/24 h和大量為 ＞10 mL/24 h)、滲出物類型(特性、氣味)，感染的表現(xiàn)，傷口邊緣(開放、增厚或翻卷)及壓瘡分期。

3．1．2 評估壓瘡分期 如果評估發(fā)現(xiàn)壓瘡患者，建議采用2007年美國壓瘡專家組更新的壓瘡分期標準進行分期［7-8，23］。①可疑的深部組織損傷(Suspicious deep tissue injury):皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色或充血水皰，與周圍組織比較，這些受損區(qū)域可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀滲出、潮濕、發(fā)熱或發(fā)冷。進一步描述:在膚色較深部位，深部組織損傷可能難以檢測出。厚壁水皰覆蓋下的組織損傷可能更重，可能進一步發(fā)展，形成薄的焦痂覆蓋，這時即使輔以最適合的治療，病變也仍會迅速發(fā)展，暴露多層皮下組織。特別說明:可疑深部組織損傷須在完成清創(chuàng)后才能準確分期。②Ⅰ期壓瘡(StageⅠ):在骨隆突處皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑但皮膚完整。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但它的顏色可能和周圍的皮膚不同。進一步描述:發(fā)紅部位有疼痛、變硬、表面變軟，與周圍的組織相比，皮膚溫度發(fā)熱或冰涼。Ⅰ期壓瘡對于膚色較深的個體可能難以鑒別，但顯示個體處于壓瘡發(fā)生的危險中。特別說明:連續(xù)受壓后當壓力解除后局部會出現(xiàn)反應(yīng)性毛細血管充血而發(fā)紅，在解除壓力15 min后會褪色恢復(fù)正常，此種情況應(yīng)與Ⅰ期鑒別。③Ⅱ期壓瘡(StageⅡ):表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放破裂的充血性水皰或者表淺的潰瘍。進一步描述:表淺潰瘍可表現(xiàn)為干燥或因充血水腫而呈現(xiàn)發(fā)亮但無組織脫落。此階段不能描述為皮膚撕裂、膠帶損傷、會陰部皮炎、浸漬或表皮脫落。如出現(xiàn)局部組織淤血腫脹需考慮可能有深部組織損傷。④Ⅲ期壓瘡(StageⅢ):全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織。有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確?？赡苡袧撔泻透]道。進一步描述:Ⅲ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部、足跟和踝部沒有皮下組織，這些部位的Ⅲ期壓瘡可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。相比之下，脂肪明顯過多的區(qū)域Ⅲ期壓瘡可能非常深。但未見或不能觸及骨和肌腱。特別說明，壞死組織或腐肉覆蓋會影響對分期的準確判斷，需在清創(chuàng)后進行分期。⑤Ⅳ期壓瘡(StageⅣ):全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂。通常有潛行和竇道。進一步描述，Ⅳ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕部、足跟和踝部缺乏皮下組織，所以潰瘍比較表淺。Ⅳ期潰瘍可延伸至肌肉和(或)支撐結(jié)構(gòu)，如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊，可導(dǎo)致骨髓炎?？梢钥匆娀蛑苯佑|摸到外露的骨或肌腱。⑥難以分期的壓瘡(Unstagebal):全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂，包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色和/或痂皮(黃褐色、褐色或黑色)覆蓋。進一步描述，只有腐痂或痂皮充分去除，才能確定真正的深度和分期。特別說明，如果踝部或足跟的焦痂是穩(wěn)定的，干燥、粘附牢固、完整且無發(fā)紅或波動，可以作為身體自然的或生物學(xué)的屏障，不應(yīng)去除。

3．1．3 評估與壓瘡相關(guān)的潛在并發(fā)癥 與深度壓瘡相關(guān)的并發(fā)癥有骨變形或骨質(zhì)破壞、瘺管、膿腫、骨髓炎、菌血癥、敗血癥、蜂窩組織炎和巨細胞腫瘤(Marjolin’s潰瘍)等(C 級推薦)［7-8］。

3．1．4 評估影響愈合的因素壓瘡常伴有合并癥(腫瘤、糖尿病、心力衰竭、腎衰竭、肺炎和自身免疫疾病等)，這些合并癥能否控制良好和壓瘡治療措施能否落實到位均會影響壓瘡的愈合(C級推薦)［7-8］。營養(yǎng)也是影響壓瘡愈合的重要因素，營養(yǎng)良好將加速愈合，營養(yǎng)不良將阻礙愈合［14，22］。當照護者數(shù)量和技能缺乏或護理設(shè)備有限時將會影響壓瘡愈合。藥物如類固醇、免疫抑制劑或抗癌藥物可能會影響愈合。如果壓瘡位于下肢，灌注不良可影響愈合(C級推薦)［7-8］。

3．1．5 評估手術(shù)干預(yù)的需要。對于保守治療無效的Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡患者，需要評估手術(shù)修復(fù)的可能性。復(fù)發(fā)的Ⅲ或Ⅳ期壓瘡或多重壓瘡患者和營養(yǎng)不良、不能移動、合并其他慢性疾病、依從性差者不適合手術(shù)修復(fù)。手術(shù)前必須評估患者耐受手術(shù)和參與術(shù)后康復(fù)的能力，包括精神和生理是否處于最佳狀態(tài)，影響愈合的因素是否最小化等［7］。

3．2 處理 處理壓瘡?fù)瑫r和過程中需要實施壓瘡的預(yù)防措施，如減少摩擦力和剪切力、減少和緩解壓力、有效管理失禁、糾正營養(yǎng)缺乏等。

3．2．1 選擇特殊減壓床墊降低壓瘡部位壓力 對有全層壓瘡如Ⅲ或Ⅳ期壓瘡或壓瘡涉及關(guān)節(jié)部位的患者，建議使用低氣流減壓床墊或凝膠床墊，以重新分布壓力、降低壓瘡部位的壓力 (B級推薦)［8］。對Ⅰ期和Ⅱ期壓瘡患者應(yīng)使用特制減壓床墊或坐墊，并密切觀察皮膚和壓瘡變化。如發(fā)生壓瘡惡化應(yīng)及時使用持續(xù)減壓系統(tǒng)或壓力替代物［15，18］。

3．2．2 糾正營養(yǎng)缺乏 針對患者的壓瘡數(shù)量和分期、營養(yǎng)狀態(tài)、合并癥和對營養(yǎng)干預(yù)的耐受程度，決定每例患者適當?shù)牡鞍踪|(zhì)攝入量。有壓瘡的患者若體重明顯減輕，30 d內(nèi)體重減輕＞5%或180 d內(nèi)體重減輕＞10%可評估為體重明顯減輕［7-8］。需要加強熱量和蛋白質(zhì)的補充，建議熱量補充 30 ～ 35 kCal·kg－1·d－1，蛋白質(zhì)補充 1．25 ～ 1．50 g·kg－1·d－1(C 級推薦)［7-8］。高蛋白質(zhì)腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以促進壓瘡愈合［14，22］，深度壓瘡患者(Ⅲ和Ⅳ期)使用高蛋白質(zhì)營養(yǎng)補充和(或)腸內(nèi)喂養(yǎng)3周后，傷口面積顯著減少［8］。老年壓瘡患者接受標準營養(yǎng)支持外加400 mL口服補充富含蛋白質(zhì)、精氨酸、鋅和維生素C的腸內(nèi)配方，12周時壓瘡的愈合計分顯著降低，提示愈合率提高［8，14］。在有急性肺損傷的危重疾病伴發(fā)壓瘡患者，給予二十碳五烯酸(EPA)、γ-亞麻酸(GLA)和維生素 A、C、E 的飲食后，能明顯降低新壓瘡發(fā)生［14］。尚沒有證據(jù)支持常規(guī)給予口服鋅補充可以促進壓瘡的愈合，每日鋅的劑量超過40 mg可能影響銅水平并且可能導(dǎo)致貧血［8］。

3．2．3 傷口管理策略 實施傷口管理策略能使愈合效果最大化［7-10］。

3．2．3．1 清潔傷口及其周圍。每次更換敷料時需要清潔傷口和傷口周圍，可以減少傷口或傷口周圍微生物計數(shù)(C級推薦)［7-10］。①清潔溶液:傷口清潔溶液可以選用可飲用水、蒸餾水、冷開水或鹽水(B級推薦)［8］。避免在開放的傷口上使用消毒滅菌制劑和去除大便的清潔劑。這些產(chǎn)品對傷口床有細胞毒性。同樣的，當清潔劑中加入殺菌劑(抗菌劑)也增加了毒性［8］。當傷口有嚴重滲出物或粘附物質(zhì)并且需要清潔時，可以使用包含表面活性劑的傷口清潔劑，以幫助去除傷口污染物(C級推薦)［8］。②清潔技術(shù):包括沖洗、擦洗、淋浴或渦流沖洗。清潔方法應(yīng)當提供足夠的壓力以去除異物和組織碎片，但不能損傷傷口床(C級推薦)［8］。擦洗用品如棉布或海綿可以增加傷口清潔溶液的清潔效力，但用粗糙的海綿擦洗傷口比柔軟的海綿擦洗更易增加傷口組織損傷和感染危險［8］。當出現(xiàn)壞死組織脫落或組織碎片時需要高壓沖洗或脈沖式?jīng)_洗系統(tǒng)，沖洗的壓力以足夠清潔壓瘡表面但不會造成傷口床損傷為宜，一般為0．28 ～1．04 kg/cm2。19 號針頭和35 mL注射器可以產(chǎn)生0．54 kg/cm2的壓力沖洗水流。在沖洗過程中應(yīng)當常規(guī)遵循感染控制預(yù)防措施如穿戴隔離衣、手套和護目鏡等，防止液體飛濺污染(C 級推薦)［8］。

3．2．3．2 控制傷口感染。感染在Ⅰ和Ⅱ期壓瘡并不常見，所以評估感染的重點是Ⅲ和Ⅳ期壓瘡。缺血組織對于發(fā)生感染更易感，所以灌注較差部位的壓瘡容易發(fā)生感染。①定植與感染的區(qū)別。當壓瘡出現(xiàn)疼痛增加、愈合延遲、肉芽組織脆性增加或容易出血或傷口床組織變色、氣味改變和滲出物增加等時，需要通過傷口培養(yǎng)去確認是否有細菌定植或感染。感染被定義為組織的細菌定量＞105 CFU/cm2和/或有乙型溶血性鏈球菌的存在［8，17］。定植為有上述癥狀體征但尚未達到感染的診斷標準。傷口培養(yǎng)通過組織活檢或定量拭子培養(yǎng)技術(shù)確定細菌量。組織活檢被認為是獲取傷口培養(yǎng)的金標準，但因為是有創(chuàng)操作，近年有研究認為，定量拭子培養(yǎng)技術(shù)能夠替代。未出現(xiàn)臨床感染癥狀時，細菌數(shù)量是判斷感染的最佳指征(C級推薦)［8］。②抗微生物治療。標準治療2～4周之后，清潔的壓瘡不愈合或持續(xù)產(chǎn)生化膿滲出物，可以考慮2周療程的抗微生物治療(C級推薦)［8］?？咕鷦┛赡鼙挥糜诰S持傷口。維持傷口被定義為傷口不能愈合但是能控制微生物數(shù)量的一種狀態(tài)［8］。理論認為，抗菌劑應(yīng)當短期使用，傷口清潔并且周圍炎癥減輕后應(yīng)停用。銀和蜂蜜敷料因有廣譜抗微生物作用而被提倡用于壓瘡局部抗感染治療［7-8］。系統(tǒng)評價和薈萃分析發(fā)現(xiàn)［12］，銀敷料能夠顯著減少傷口氣味、減少傷口滲出物和促進傷口愈合，并且與其他傷口敷料相比使用時間更長。蜂蜜敷料對壓瘡的治療效果研究正在逐漸增加，仍然需要隨機對照臨床研究進一步評價其效果［7-8］。當發(fā)生與壓瘡有關(guān)的菌血癥、膿毒血癥或漸進性蜂窩組織炎或骨髓炎時，建議局部抗微生物敷料(銀或蜂蜜)與全身抗生素聯(lián)合使用(C 級推薦)［8，12］。

3．2．3．3 清除壓瘡壞死組織(清創(chuàng))。清創(chuàng)有助于控制細菌生長和傷口感染，但每種清創(chuàng)方法都有其局限性，需要根據(jù)傷口壞死組織和患者具體情況綜合考慮。①清創(chuàng)方法包括手術(shù)清創(chuàng)、保守性銳器清創(chuàng)、機械清創(chuàng)、高壓沖洗、超聲霧化、自溶清創(chuàng)和酶學(xué)(化學(xué))清創(chuàng)［8，11］。②清創(chuàng)方法的選擇應(yīng)當根據(jù)患者及其傷口情況選擇適當?shù)那鍎?chuàng)方法，如是否存在感染、壞死組織數(shù)量、傷口血管分布、患者疼痛耐受性、傷口處理的環(huán)境和獲得各種清創(chuàng)方法的能力［8］。對于有潛行、隧道和大量的壞死組織的壓瘡，需要分次逐步清除所有壞死組織，加用膠原酶軟膏能夠加速壞死組織的溶解和清除，比使用凡士林紗布更有效［13］。膠原酶通常直接應(yīng)用于壓瘡，每日1次或2次，并且可以應(yīng)用于傷口周圍以促進傷口焦痂分離［13］。在使用酶之前，干焦痂應(yīng)當被劃開或交叉劃痕。缺血肢體上的干硬焦痂不應(yīng)當作清創(chuàng)［8］。對于有免疫功能不全、使用抗凝血劑或有出血性疾病的患者，應(yīng)當謹慎使用銳器清創(chuàng)(C級推薦)［8］。

3．2．3．4 選擇和使用敷料。合理選擇和使用敷料可以促進壓瘡愈合。但尚無足夠的證據(jù)顯示哪種敷料是最有效的。其中傷口處理應(yīng)以濕性療法(moist wound therapy，MWT)為原則，使用濕性敷料促進壞死組織軟化、溶解、清除和營造用利于愈合的微環(huán)境［3，7，11］。敷料選擇應(yīng)考慮的因素［12］有傷口因素(如感染和壞死);大小、深度和潛行和隧道;部位;傷口床組織類型;滲出物/引流物;傷口周圍情況;治療目標;患者或照護者需求(疼痛減少，氣味控制);患者經(jīng)濟狀況;敷料的可獲得性;敷料使用的難易程度。水膠體敷料和泡沫敷料被建議用于Ⅰ期和Ⅱ期壓瘡及輔助Ⅲ期與Ⅳ期壓瘡的上皮生長［8］。需要根據(jù)壓瘡愈合或惡化情況隨時改變所選敷料的類型，傷口應(yīng)當在每次更換敷料時監(jiān)測，并且定期評估以決定是否需要更改敷料(C級推薦)［23］。

3．2．3．5 輔助治療。生長因子、負壓傷口治療、電刺激和高壓氧等治療常用于壓瘡的輔助治療。①生長因子。血小板衍生生長因子(PDGF)、重組堿性纖維細胞生長因子(bFGF)有助于促進壓瘡愈合，當需要選擇恰當時機(增殖期)和正確使用(濕敷)(B級推薦)。②負壓傷口治療。使用負壓傷口治療(NPWT)專業(yè)處理Ⅲ/Ⅳ期壓瘡可以提高壓瘡愈合率，采用125 mmHg負壓和吸引5 min、間停2 min的間歇吸引模式是最有效的治療方案［7-8］(B級推薦)。③電刺激。微電流電刺激被證實可促進頑固難治Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡的愈合［8］。但當傷口中有金屬離子時如碘和銀時，禁忌用電刺激(B級推薦)。④高壓氧治療。在壓瘡治療中，高壓氧能否促進壓瘡愈合有待于研究證實［8］。⑤局部外用氧氣療法(TOT)。沒有足夠證據(jù)支持局部外用氧氣療法用于壓瘡治療。至今也無隨機對照研究證明局部外用氧氣療法能夠促進壓瘡愈合［8］。⑥需要進一步研究的療法。根據(jù)Reddy等［11］報告的系統(tǒng)評價，目前的研究證據(jù)尚不足以支持或建議使用激光療法或紅外線療法治療壓瘡。使用脈沖單色紅外線(956 nm)和紅光(637 nm)的光療法對于Ⅲ/Ⅳ期壓瘡的治療效果顯示光療法可提高壓瘡每天的愈合率和縮短愈合時間［54］。

3．2．3．6 術(shù)后護理。手術(shù)后手術(shù)部位必須立刻充分減壓或不能直接受壓，直到手術(shù)切口愈合，患者才能逐漸在該部位施加壓力(C級推薦)［8］。

3．2．3．7 管理疼痛。疼痛測量量表如視覺模擬量表(VAS)、面部表情分級評分(FRS)和McGill疼痛問卷可以被用于定量監(jiān)測壓瘡的疼痛。面部表情分級評分可以用于兒科2個月～7歲的患者［8］。①壓瘡相關(guān)疼痛的研究報告。6項研究報道與壓瘡有關(guān)的疼痛發(fā)生率為37% ～100%，研究顯示與Ⅰ/Ⅱ期壓瘡比較，Ⅲ/Ⅳ期壓瘡的疼痛更劇烈［8］。壓瘡疼痛的描述包括銳痛、燒灼痛、酸痛和刺痛。②消除或控制疼痛的措施。變換體位和免除壓迫壓瘡能夠減輕相關(guān)疼痛［10，15］;使用合適減壓墊使體表壓力重新分布;清創(chuàng)和更換敷料前使用合適的局部鎮(zhèn)痛藥，以控制與操作相關(guān)的傷口疼痛;慢性壓瘡疼痛建議去疼痛門診進行鎮(zhèn)痛處理(C級推薦)［8］。

3．2．3．8 臨終患者壓瘡傷口管理策略。臨終患者的壓瘡?fù)ǔ１憩F(xiàn)為梨形、馬蹄形和蝴蝶形并且通常位于骶骨部［8］。傷口處理目標為減輕疼痛、控制滲液和感染、減輕異味、增加舒適度和自尊。處理策略以無創(chuàng)減痛和姑息治療、心理支持和營養(yǎng)支持為主(C級推薦)［7-8］。

3．3 健康教育與培訓(xùn)

3．3．1 壓瘡預(yù)防和治療相關(guān)知識教育對患者、照護者和參與壓瘡處理的醫(yī)療保健者需要分層次教育關(guān)于預(yù)防和治療壓瘡的相關(guān)知識，重點包括:①壓瘡的病因;②壓瘡發(fā)生發(fā)展的危險因素;③壓瘡分期;④傷口愈合原理;⑤壓瘡治療期間的營養(yǎng)支持;⑥皮膚護理技巧和皮膚檢查項目;⑦合適的傷口處理方法，包括清潔和應(yīng)用敷料;⑧選擇和使用減壓裝置;⑨預(yù)防原則和預(yù)防復(fù)發(fā)的策略;⑩記錄預(yù)防和治療干預(yù)的措施和效果(C級推薦)［7-8］。

3．3．2 預(yù)防壓瘡復(fù)發(fā)教育 傷口閉合也是預(yù)防壓瘡復(fù)發(fā)的開始。向患者和照護者強調(diào)促進愈合和預(yù)防壓瘡復(fù)發(fā)的措施是終身的，必須持之以恒。復(fù)發(fā)的有關(guān)因素和危險。復(fù)發(fā)與缺乏保持健康的生活方式的依從性有關(guān)，如未停止吸煙，糖尿病患者血糖控制不穩(wěn)定或不理想，局部減壓不到位［8］。社會心理問題如失業(yè)、教育水平低、藥物或乙醇濫用增加了壓瘡復(fù)發(fā)的危險［8］。

3．3．3 復(fù)發(fā)的部位及時間。研究發(fā)現(xiàn)，59%的脊髓損傷患者壓瘡復(fù)發(fā)位于坐骨，與原發(fā)壓瘡位置相同，平均復(fù)發(fā)時間為4 個月［16］。

3．4 壓瘡處理流程圖［18］(見圖1)

圖1 壓瘡處理流程圖

3．5 評價效果及指標 評價壓瘡治療效果的終末指標是愈合時間。環(huán)節(jié)指標有壓瘡愈合計分(pressure ulcer scale for healing，PUSH)和壓瘡愈合趨勢計分(Bates-Jenson 計分)及容積或面積縮小率(%)［8］。

3．5．1 評價愈合時間。部分皮層壓瘡(Ⅰ、Ⅱ期壓瘡)經(jīng)過恰當處理大部分在1～2周內(nèi)愈合。但生活不能自理需要幫助的壓瘡患者，其愈合時間將會增加，Ⅲ/Ⅳ期壓瘡且有感染、大量滲出和/或覆蓋腐肉或焦痂，會顯著影響愈合，3個月內(nèi)不能愈合的可能性極大，經(jīng)過積極治療常常需要5～6個月后才能愈合，處理不當即使6個月后也可能不愈合［8，17］。

3．5．2 評價容積或面積縮小情況。如果傷口容積或面積在治療后4～6周內(nèi)沒有減少，需要重新評價傷口并且依據(jù)指南修改治療計劃［7-8］。評價容積或面積縮小的公式=［治療前容積(長寬深度)或面積(長寬)-當前容積或面積］÷治療前容積或面積100%。

3．5．3 評價臨終患者壓瘡的治療效果。對臨終狀態(tài)患者的壓瘡治療目標應(yīng)以姑息為主而不是愈合，主要評價指標為有效管理疼痛，減輕不良氣味和增加舒適等(C 級推薦)［7-8］。

3．5．4 評價壓瘡愈合的工具 ①Bates-Jenson傷口評估工具(BWAT)［8］，修訂于 1995年，曾被稱為壓瘡愈合趨勢評價工具，由15個條目組成，其中13個條目計分從1～5分(部位和形狀不計分)。總分數(shù)和評估日期可以在圖表上標繪出，以提供一個傷口愈合或是惡化的趨勢(Bates-Jenson，1995)。②PUSH(pressure ulcer scale for healing)工具(壓瘡愈合計分)［23-24］。PUSH是1998年由美國壓瘡專家組 (national pressure ulcer advisory panel，NPUAP)開發(fā)的計分工具［23］(見附表2)，使用此計分工具，以面積(長寬)、滲出量和組織類型3項內(nèi)容計分，最高分17分，表明壓瘡很嚴重，分數(shù)下降表明治療有效，正在愈合中，0分表示愈合，分數(shù)上升表明傷口惡化，分數(shù)無改變表明治療無效，需要修改措施［24］。

4 評價證據(jù)

由于目前不同國家和不同的學(xué)術(shù)組織針對壓瘡問題制定了不同的臨床實踐指南，指南質(zhì)量也參差不齊。因此，對于臨床實踐指南也應(yīng)進行評價，以判斷指南是否具有重要性、是否適合于在我國推薦使用。現(xiàn)有的壓瘡處理或治療實踐指南所推薦的方法主要基于C級推薦，只有部分建議為B級，推薦等級尚比較低，主要是由于原始研究證據(jù)的質(zhì)量較低，導(dǎo)致臨床實踐指南無法依據(jù)高質(zhì)量的證據(jù)制定更可靠的推薦意見。另外，對于B級推薦的措施中某些因我國的客觀條件限制，目前階段尚很難在我國推廣，例如使用血小板衍生因子和電刺激治療壓瘡，負壓傷口治療技術(shù)雖然引進多年，在專業(yè)傷口護理中心已經(jīng)得到開展和應(yīng)用，并取得良好效果，但總體使用尚不規(guī)范，需要經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)后才能使用。來自Cochrane的4篇系統(tǒng)評價主要評價了壓瘡的處理措施，該系統(tǒng)評價均來隨機對照試驗，但因原始研究樣本量較少，或方法論上尚需進一步改進，且由于受試人群均來自西方，結(jié)果應(yīng)用時應(yīng)注重實踐情景和文化的差異性，而且由于在措施的選擇上，4篇系統(tǒng)評價尚存在一些不一致的結(jié)論。因此，應(yīng)用時應(yīng)綜合考慮臨床情景和專業(yè)判斷進行措施的選擇和決策。

5 總結(jié)與建議

5．1 壓瘡處置的證據(jù)小結(jié)

5．1．1 評估先前壓瘡史和/或是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)壓瘡，之前治療或手術(shù)干預(yù)。(C級推薦)

5．1．2 入院有皮膚/傷口惡化征兆時，需評估和定期監(jiān)測壓瘡。(C級推薦)

5．1．3 評估影響愈合的因素。(C級推薦)

5．1．4 評價愈合指標。(C級推薦)

5．1．5 評估與壓瘡有關(guān)的潛在并發(fā)癥。(C級推薦)

5．1．6 對于有較大的Ⅲ期或Ⅳ期壓瘡或壓瘡在多重旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)的表面時，建議使用低氣流減壓墊或凝膠減壓墊。(C級推薦)

5．1．7 為失禁患者建立一個腸道/膀胱管理計劃。(C級推薦)

5．1．8 實施傷口管理策略使愈合最大化，但也必須認識到對于某些患者可能達不到完全愈合的目的，需要與患者和家屬溝通交流，獲得認同。(C級推薦)

5．1．9 每次更換敷料時需要清潔傷口和傷口周圍。(C級推薦)

5．1．10 可以用飲用水清潔傷口。(B級推薦)

5．1．11 通過組織活檢或定量拭子技術(shù)確定微生物數(shù)量。(C級推薦)

5．1．12 對于不愈合的清潔傷口，可以考慮1個2周療程的局部抗生素治療。(C級推薦)。當出現(xiàn)菌血癥、膿毒血癥和漸進性蜂窩組織炎或骨髓炎時，需要全身使用抗生素治療。(C級推薦)

5．1．13 清除壓瘡壞死組織。(C級推薦)。評價手術(shù)修復(fù)壓瘡的需要。(C級推薦)

5．1．14 每次更換敷料時需要重新評估傷口是趨向愈合還是惡化，以決定是否需要修改措施。(C級推薦)

5．1．15 考慮輔助治療。血小板衍生生長因子(PDGF)(B級推薦);電刺激(B級推薦);負壓傷口治療(B級推薦)。

5．1．16 采取措施以消除或控制疼痛來源。(C級推薦)

5．1．17 教育患者和照護者促進愈合和預(yù)防壓瘡復(fù)發(fā)的措施，并說明預(yù)防措施可能需要長期堅持。(C級推薦)

5．2 應(yīng)用建議 應(yīng)用以上證據(jù)，對壓瘡病例進行全面的評估，包括局部(壓瘡面積、分期和局部感染癥狀、PUSH計分和疼痛計分等)和全身狀況(生命體征、全身皮膚和營養(yǎng)指標等)并進行必要的診斷性檢查，如細菌培養(yǎng)和空腹及餐后血糖和肝腎功能監(jiān)測，以確定影響患者壓瘡發(fā)生和發(fā)展的因素，制定符合個體狀況的壓瘡治療和預(yù)防新發(fā)壓瘡的計劃。制定的護理計劃應(yīng)包括局部處理結(jié)合全程整體干預(yù)如傷口處理、口入營養(yǎng)支持療法、預(yù)防壓瘡和健康教育等。其中傷口處理應(yīng)以濕性療法(moist wound therapy，MWT)為原則，使用濕性敷料促進壞死組織軟化、溶解、清除和營造用利于愈合的微環(huán)境。治療理念是微創(chuàng)少痛、促進愈合［3，7，11］。應(yīng)采取自溶結(jié)合銳器聯(lián)合清創(chuàng)技術(shù)分次逐步清除壞死組織，使用銀離子敷料控制傷口感染并輔以物理治療，例如紅光加上紅外線治療等。清創(chuàng)結(jié)束后可采用負壓傷口治療改善血供、充分引流和促進組織生長。在治療過程中應(yīng)用PUSH進行動態(tài)量化評價［24］。如果PUSH計分呈下降趨勢說明壓瘡正在愈合、治療有效，可維持現(xiàn)有計劃;如果PUSH計分維持不變說明壓瘡無改變;如果PUSH計分上升說明壓瘡加深擴大傷情惡化，無改變和惡化均要及時修改計劃，直至有效?？谌霠I養(yǎng)支持療法包括根據(jù)個體血糖、肝腎功能結(jié)果和每個壓瘡的滲液量制定口入營養(yǎng)處方，原則是控制脂肪和碳水化合物攝入、補充優(yōu)質(zhì)蛋白和多種蔬菜，補水量出為入，不增加肝腎負擔和有利于控制血糖。預(yù)防壓瘡措施包括制定翻身及減壓墊使用計劃、口入營養(yǎng)計劃、皮膚護理計劃、尿便失禁管理計劃和被動鍛煉計劃等。健康教育包括指導(dǎo)和教育患者家屬及照顧者其安全轉(zhuǎn)運技術(shù)和翻身技術(shù)、皮膚護理技巧、減壓裝置使用方法、喂食方法及預(yù)防誤吸技巧、尿便管理方法及預(yù)防尿路感染技巧、在家庭中實施各種功能訓(xùn)練計劃的方法等，以最大限度地增強心肺適應(yīng)能力、移動能力和癱瘓側(cè)肌肉力量，預(yù)防各種并發(fā)癥，提高壓瘡治療的效果。

附錄1:所依據(jù)的推薦意見分級系統(tǒng)(RNAO，2004)

A級推薦:證據(jù)來源于至少1項RCT，或?qū)CT的系統(tǒng)評價。

B級推薦:證據(jù)來源于設(shè)計嚴謹?shù)呐R床研究，但缺乏隨機對照實驗。

C級推薦:證據(jù)來源于專家委員會報告或建議，或/和權(quán)威部門的臨床經(jīng)驗，但缺乏能夠直接應(yīng)用的高質(zhì)量研究。

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