胃癌患者新輔助化療后術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估

李 梅，章左艷

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

胃癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，進(jìn)展期胃癌營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率在70% ～80%［1］。研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良可能增加胃癌術(shù)后并發(fā)癥［2-3］。近年來，新輔助化療或稱為術(shù)前化療因其能夠增加進(jìn)展期胃癌的根治切除率而逐漸成為研究的熱點(diǎn)［4-5］。但新輔助化療所產(chǎn)生的毒副作用，例如嘔吐、腹瀉及納差等消化道癥狀可能加重患者原有的營(yíng)養(yǎng)不良，從而為后續(xù)手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)帶來不利的影響［6］。歐洲營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指出，營(yíng)養(yǎng)支持不能延誤患者獲得根治切除的時(shí)間窗。因此，對(duì)于新輔助化療的胃癌患者，既要通過適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持來降低圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)，又不能做過于漫長(zhǎng)的營(yíng)養(yǎng)支持而使患者失去最好的根治切除機(jī)會(huì)。解決這一矛盾的首要辦法是如何快速便捷的了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，即營(yíng)養(yǎng)評(píng)估［7］。我們用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法NRS2002來評(píng)估我院普外科2011年2月—2012年12月收治的接受新輔助治療的進(jìn)展期胃癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 選擇我院普外科2011年2月—2012年12月新入院的已接受新輔助治療的患者63例，男40例，占63．49%，女23 例，占36．51%;年齡28 ～76 歲，平均年齡36．1歲。63例患者均經(jīng)胃鏡病理確診為進(jìn)展期胃癌，采用多烯紫杉醇(TAT)聯(lián)合5-氟尿嘧啶(5-Fu)及順鉑(DDP)方案行新輔助化療:TAT 75 mg/m2第1天;5-Fu 600 mg/m2第1 ～5天;DDP 25 mg/m2第1 ～3天，均靜脈滴注，21 d為1個(gè)周期，一般進(jìn)行3個(gè)周期化療。化療后4～6周行手術(shù)治療。

1．2．1 評(píng)估內(nèi)容 采用TCS-200-RT型電子體重身高計(jì)測(cè)定患者身高體重，計(jì)算出患者的體重指數(shù) (body mass index，BMI)=體重(kg)/身高(m)2。咨詢表格記錄患者近3個(gè)月體重變化，1周的飲食變化，疾病與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等。同時(shí)收集患者入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):血常規(guī)，白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1．2．2 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估 應(yīng)用歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)于2002年推薦的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法NRS2002對(duì)入選的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，NRS2002包括:①原發(fā)疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度;②近3個(gè)月體重的變化;③近1周飲食攝入量的變化;④BMI指數(shù);⑤70歲以上判定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度為1分。將評(píng)分≥3，作為評(píng)定存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，＜3分表示不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1．2．3 營(yíng)養(yǎng)支持 正常飲食外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，制劑為整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑(安素)，2～4次/d，總能量供給為500 kcal/d。不能正常飲食予以經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，總能量供給大于1 500 kcal/d。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19．0軟件，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估情況 63例患者中，NRS≥3分23例占36．5%;NRS＜3分40例，占63．5%。評(píng)分≥3者平均BMI為(21．29 ±3．31)kg/m2，評(píng)分 ＜3 者平均 BMI為(24．28 ±3．75)kg/m2，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。

2．2 不同NRS 2002評(píng)分實(shí)驗(yàn)室檢查情況 見表1。

2．3 不同NRS 2002評(píng)分者前白蛋白情況 以前白蛋白為指標(biāo)，前白蛋白＜180 mg/L的患者中，NRS 2002≥3分者18例，NRS 2002＜3分者4例;前白蛋白≥180 mg/L的患者中，NRS 2002≥3分者5例，NRS 2002＜3分者36例。NRS 2002特異度為87．8%;靈敏度為81．8%;準(zhǔn)確率為85．7%。

表1 不同NRS 2002評(píng)分實(shí)驗(yàn)室檢查情況(n=63)

2．4 不同評(píng)分患者術(shù)后情況 見表2。

表2 不同評(píng)分患者術(shù)后情況 (n=63)

3 討論

3．1 營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是臨床營(yíng)養(yǎng)問題上常用術(shù)語(yǔ)，但二者有著不同定義。營(yíng)養(yǎng)不良一般指蛋白質(zhì)、熱量或其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過量而導(dǎo)致的一種營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，住院患者的營(yíng)養(yǎng)不良一般指蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況影響疾病預(yù)后或手術(shù)后臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)概念包含2層含義:①有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者可能由于營(yíng)養(yǎng)狀況問題導(dǎo)致臨床預(yù)后不佳。②對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者給予營(yíng)養(yǎng)支持可能改善臨床預(yù)后。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概念外延要大于營(yíng)養(yǎng)不良。

3．2 胃癌患者新輔助化療后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 胃癌新輔助化療能夠有效控制病情發(fā)展，使患者獲得根治性切除的機(jī)會(huì)，但是由于胃癌患者本身存在較高的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率可達(dá)70% ～80%，并且廣泛存在免疫功能低下的情況［8］。加上化療本身引起的消化道并發(fā)癥如惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉會(huì)引起患者攝食降低，從而加重營(yíng)養(yǎng)不良，如這部分患者行手術(shù)治療，可能引起較高的感染并發(fā)癥，甚至影響腫瘤綜合治療的整體效果和預(yù)后［9］。此類有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者予以營(yíng)養(yǎng)支持可能對(duì)患者的臨床預(yù)后有較大改善。

3．3 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是營(yíng)養(yǎng)支持的前提和基礎(chǔ) 營(yíng)養(yǎng)支持是有適應(yīng)證的，沒有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者營(yíng)養(yǎng)支持并不能改善臨床預(yù)后，甚至?xí)?dǎo)致感染并發(fā)癥的發(fā)生。選擇快速方便準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，是營(yíng)養(yǎng)治療的最初步驟［10］。因此，針對(duì)胃癌新輔助化療患者進(jìn)行適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持前需要進(jìn)行有效營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。經(jīng)NRS2002篩查后，63例接受新輔助化療的胃癌患者中有23例患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，與無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者在性別、年齡、化療周期及腫瘤部位方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是化療-手術(shù)間期在4周內(nèi)的患者營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)高于無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，這可能解釋為間期越長(zhǎng)，患者越能從化療的毒性反應(yīng)中恢復(fù)，能夠更多的攝入含有營(yíng)養(yǎng)的食物，改善自身的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，所以部分國(guó)外研究推薦6～8周的間期可能也是出于相同的考慮。從人體測(cè)量指標(biāo)及血常規(guī)及生化指標(biāo)來看，除了白細(xì)胞計(jì)數(shù)外，經(jīng)NRS2002篩選的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者均低于無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，說明NRS2002評(píng)分與臨床指標(biāo)存在相關(guān)性，間接提示NRS2002能夠初步篩選出營(yíng)養(yǎng)不良的患者。根據(jù)NRS 2002的結(jié)果，我們對(duì)患者的住院時(shí)間及術(shù)后感染并發(fā)癥做了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NRS 2002≥3分患者的住院時(shí)間較＜3分者長(zhǎng)，腹腔感染的并發(fā)癥發(fā)生率也高，可以看出NRS2002對(duì)于本組病例的風(fēng)險(xiǎn)篩查具有較好的應(yīng)用價(jià)值，能夠在一定程度上預(yù)測(cè)臨床具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的術(shù)后感染發(fā)生率及術(shù)后住院時(shí)間。Bozzetti等［11］的研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良與消化道腫瘤術(shù)后感染并發(fā)癥呈正相關(guān)。

3．4 營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理宣教 NRS 2002≥3分患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)支持的早期應(yīng)以糾正電解質(zhì)、維生素、微量元素失衡為主［12］。遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，服用配方營(yíng)養(yǎng)制劑，予以脂肪乳劑、氨基酸和電解質(zhì)等腸外營(yíng)養(yǎng)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。如合并低蛋白血癥，貧血，可以輸注人血白蛋白支持和成分輸血支持。本組患者均予以整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑(安素)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)護(hù)士予以護(hù)理營(yíng)養(yǎng)宣教，指導(dǎo)此類患者充足營(yíng)養(yǎng)和水分的攝入，注意合理的飲食結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)患者攝入高蛋白質(zhì)食物，如瘦肉、魚肉、雞肉、雞蛋等，少吃肥肉和動(dòng)物油。多食用高纖維素食品，如富含膳食纖維的蔬菜、水果和薯類。對(duì)食欲減退、厭食患者，可以建議少食多餐，食物品種多樣化，努力營(yíng)造安靜舒適的進(jìn)食環(huán)境。告知患者戒酒戒煙，養(yǎng)成健康規(guī)律的飲食習(xí)慣，不吃變質(zhì)食物和不潔食物。鼓勵(lì)進(jìn)食后適量運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，保證大便通暢。針對(duì)不同的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者可以制定個(gè)體化宣教計(jì)劃予以營(yíng)養(yǎng)支持宣教，以降低患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)從而改善患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況。

4 小結(jié)

胃癌新輔助治療后存在一定的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。對(duì)于經(jīng)過新輔助治療后入院接受手術(shù)的患者，護(hù)士在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中扮演重要角色。有效的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估有利于患者順利進(jìn)行治療，減少相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)患者康復(fù)有積極的推動(dòng)作用。

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