R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)在腎癌腎部分切除術中的應用

李忠 牛遠杰

腎細胞癌（renal cell carcinoma，RCC）占成年人惡性腫瘤的2%，在過去的幾十年里，有關RCC的臨床診治出現(xiàn)了顯著的轉(zhuǎn)變。對于局限性腎腫瘤的臨床治療的認識也從早期的經(jīng)典腎根治切除手術逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ａ裟I單位手術。兩者對于腫瘤結(jié)局的影響相似，具有相同的腫瘤控制，同時保留腎單位手術能夠有效地保留患腎的功能［1-2］。

腎部分切除術（partial nephrectomy，PN）有開放、腹腔鏡（LPN）和機器人輔助腹腔鏡（RALPN）三種方式。保留腎單位手術和經(jīng)典腎根治切除手術相比，圍手術期并發(fā)癥明顯升高（如術后出血、尿漏等）［3］。術前詳盡的手術計劃的制訂及對手術復雜度的預判對患者腫瘤的治療、術后恢復及預后都有極其重要的影響。除了患者本身的因素（使用抗凝藥、肥胖癥）和手術醫(yī)生的經(jīng)驗、技能外，腫瘤的解剖學特性（腫瘤大小或位置）對手術效果的影響至關重要［4-5］。之前對于腎臟腫瘤的分期主要依據(jù)腫瘤大小，而腫瘤大小只是決定PN手術難度的因素之一，術前還需考慮腫瘤的其他解剖特性（內(nèi)生型或外生型、腫瘤是否接近集合系統(tǒng)或腎竇、背側(cè)或腹側(cè)、腫瘤與腎臟極線的關系）。

一、腫瘤解剖學特性

由于PN手術中腫瘤的切除和縫合存在一定的技術難度，術前詳細了解腎腫瘤的解剖特性對制訂充分的手術計劃至關重要。對于腎腫瘤患者，在施行手術之前其手術方式的選擇主要取決于腫瘤的解剖學特點，例如腫瘤的大小和位置等［6］，目前評估腎臟腫瘤的金標準是增強CT，CT三維重建評估血管、腎、腫瘤的解剖結(jié)構，為術前規(guī)劃提供了可靠依據(jù)。

腫瘤解剖學特性在PN術中對切除或縫合有一定的影響。其中影響切除的腫瘤特征之一是腫瘤突出腎臟的百分比，稱為內(nèi)生百分比（percent of endophytic，PEC）?！皟?nèi)生”是腫瘤完全在腎內(nèi)（即PEC＝100%），需要腎實質(zhì)切開和完整的腎皮質(zhì)縫合。與此相反，“外生”性腫瘤、小PEC通常需要在腎實質(zhì)上做很小的切開。另外，腫瘤大小對術中切除和縫合的難度亦有影響，這是因為切除的大小與切除后缺陷表面積呈正比。例如，直徑2～3cm（都有20%的內(nèi)生成分）腫瘤切除后分別會產(chǎn)生28和50cm2的缺陷［7］，較大缺損就需要更多的時間來縫合創(chuàng)面。還有腫瘤的位置，位于腎臟中間部位的腫瘤對手術醫(yī)生具更大的挑戰(zhàn)，因為他們鄰接腎的主要動脈血管和集合系統(tǒng)。接近腎動脈和靜脈的腫瘤主要影響的是腫瘤切除，必須非常謹慎地保護這些結(jié)構。接近尿收集系統(tǒng)的腫瘤主要影響的是縫合，集合系統(tǒng)的開放部分必須嚴密地關閉，以防止尿漏發(fā)生。腫瘤在腎臟前、后、內(nèi)側(cè)、外側(cè)都可能影響切除和縫合。腎臟后方位置腫瘤在LPN過程中顯露和進入會遇到困難。內(nèi)側(cè)位置腫瘤由于鄰接主要血管或收集系統(tǒng)導致切除困難。所有這些腫瘤特性在規(guī)劃PN手術時必須考慮。

二、腫瘤評分系統(tǒng)

腫瘤評分旨在整合腫瘤解剖數(shù)據(jù)，以客觀的方式對腫瘤解剖學特征進行分析。近年來針對PN術前的評估出現(xiàn)了一些具有臨床意義的規(guī)范描述腎腫瘤的解剖學特征的方法，包括R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)、PADUA評分系統(tǒng)和C-index腫瘤定位法［8-11］。理想的評分系統(tǒng)應該能量化手術的復雜性，并對PN腫瘤切除或圍手術期并發(fā)癥進行預測。臨床醫(yī)生可以利用這些數(shù)據(jù)作治療選擇，以優(yōu)化患者的手術計劃，達到理想的治療效果，包括腫瘤的療效、腎功能的保護、手術并發(fā)癥的避免及患者滿意度的提高。且評分系統(tǒng)提供標準化測量方法、減少觀察者之間的差異。評分系統(tǒng)必須操作容易，具有可重復性，以免繁瑣和不切實際。

R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)和PADUA評分系統(tǒng)頗為相似，分級標準都基于腫瘤形態(tài)，并提供分數(shù)表示切除困難度。C-index腫瘤定位法是通過測量腫瘤直徑及腫瘤外周到腎中心的距離，計算出其比值。

腎腫瘤評分系統(tǒng)的優(yōu)勢在于其將一系列與腫瘤特性相關的變量量化并整合，從而使臨床醫(yī)師對腫瘤的特性有一個更為精確的評估，有效指導臨床治療方法的選擇。

三、R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)

表1 R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)

2009年Kutikov等［9］提出了一個術前腎腫瘤評分系統(tǒng)，即R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)（表1），對預行保留腎單位手術的患者基于腎腫瘤影像學解剖特征進行術前腎腫瘤綜合評估，客觀評價腎臟腫瘤的手術難度以達到指導臨床醫(yī)師合理選擇手術方式和治療策略的目的。R.E.N.A.L.的縮寫指代為：（R）adius腫瘤大小，是任何平面（軸向、矢狀面、冠狀面）腫瘤的最大徑，評分標準與腎臟腫瘤TNM分期類似，腫瘤≤4cm為1分，＞4且＜7cm 2分，≥7cm 3分；（E）xophytic／endophytic外凸率，判斷的范圍為1～3分，50%部分是外凸為1分，＜50%的外凸為2分，腫瘤完全在腎實質(zhì)內(nèi)（即100%內(nèi)生）為3分；（N）earness與腎竇及集合系統(tǒng)關系，是指腫瘤的最深處接近集合系統(tǒng)或腎竇部的程度，得分也是依據(jù)TNM分期，腫瘤距腎竇及集合系統(tǒng)＞7mm為1分，4～7mm為2分，而那些侵入腎竇及集合系統(tǒng)或4mm之內(nèi)為3分；（A）nterior／posterior位于腎臟腹側(cè)或背側(cè)，不以分數(shù)確定，“A”表示腫瘤位于腎門軸位前面，“P”表示腫瘤位于腎門軸位后面，“X”是既不前也不后的腫瘤；（L）ocation沿腎臟縱軸位置，完全在腎上、下極的腫瘤為1分，腫瘤大部分在上極或下極為2分，大于50%腫瘤部分超過上級或下級為3分。對每一變量進行量化評分，每組得分按首字母縮寫的順序相加得到總分（例如，1＋3＋2＋P＋2＝8P）。根據(jù)得分綜合評估腎腫瘤的解剖學特征。評分舉例見圖1。目前在線的測量工具已被開發(fā)，便于計算 R.E.N.A.L.評分［12］。該評分系統(tǒng)在國外已經(jīng)得到較為廣泛的認可和應用，而國內(nèi)尚未見相關報道。

建立一個腫瘤評分系統(tǒng)應該注意幾個方面問題。首先，評分系統(tǒng)的變量設置不應過于復雜，評分者能夠快速有效地進行腫瘤評分。R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)的變量基于腎腫瘤影像學解剖特征，例如腫瘤大小、外凸率、與腎蒂血管、腎竇及集合系統(tǒng)關系等，每一變量設置簡單，評分者只要對患者的CT或MRI進行評閱即可迅速、準確地得出腫瘤評分。其次，評分系統(tǒng)的變量應具有穩(wěn)定性和可重復性，同一腫瘤的評分不以評分者的改變而表現(xiàn)出顯著差異。Okhunov等［13］、Montag 等［14］分 別 采 用 組 內(nèi) 相 關 分 析 和 Kendall′s taub相關分析驗證了R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)所具備的良好穩(wěn)定性。

四、R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)在臨床中的應用

R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)與手術方式具有顯著相關性，Canter等［15］報道R.E.N.A.L.系統(tǒng)評分的高低影響手術方式的選擇，在其研究的407例腎癌保留腎單位手術的患者中，低R.E.N.A.L.評分行開放手術和腹腔鏡手術的比例為31∶89，中度R.E.N.A.L.評分開放手術和腹腔鏡手術的比例為136∶82，而高R.E.N.A.L.評分該比例為57∶12。隨著腎腫瘤R.E.N.A.L.評分的增高（手術復雜度的增加），選擇開放保留腎單位手術的患者比例逐漸增加，當R.E.N.A.L.評分＞9時，開放手術的比例明顯多于腹腔鏡手術（26∶2）。Rosevear等［16］回顧性分析了249例腎癌患者的資料，根治性腎切除（radical nephrectomy，RN）和PN患者分別為158例和91例，平均R.E.N.A.L.評分為8.9和6.3分；RN患者中中央型腎癌比例高且術后易產(chǎn)生并發(fā)癥，PN患者中評分高的患者術后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率高，認為R.E.N.A.L.評分能夠指導泌尿外科醫(yī)師對腎癌手術方式的選擇及預估PN術后并發(fā)癥的發(fā)生。

R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)作為一種客觀地衡量相關腫瘤的解剖信息的手段，雖然其在學術研究中的應用是明確的，但其與臨床的相關性問題還存在有爭議［17-18］，與圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率的關系尚不清楚。Canter等［15］在證實 R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)與手術方式具有顯著相關性的同時也認為該評分系統(tǒng)與圍手術期并發(fā)癥無顯著相關性；而 Hew等［18］報道R.E.N.A.L.系統(tǒng)評分≥9是發(fā)生圍手術期并發(fā)癥的高危因素。國內(nèi)張中元等［19］對110例施行保留腎單位的腎腫瘤患者進行回顧性分析，認為R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)與手術方式有顯著相關性，但與圍手術期并發(fā)癥無顯著相關。

在評價R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)中各個變量對臨床實踐影響的文獻中，腫瘤大小的影響幾乎普遍報道，并已被證明與術后腎功能、術后尿漏有關。認為腫瘤大小對判斷手術復雜度至關重要［20-21］。位于腎中央部位腫瘤與并發(fā)癥的發(fā)生、集合系統(tǒng)開放、缺血時間相關［22-24］；腫瘤PEC也與并發(fā)癥增加相關［25］。腎缺血時間長，意味著在手術時間被延長的情況下，需要進行更加復雜的切除和縫合。Lifshitz等［22］對145例接受LPN的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤＞4cm和處于中央位置出現(xiàn)缺血時間超過30min的概率增加5倍。

有幾項研究觀察腫瘤評分與術后并發(fā)癥發(fā)生率之間的相關性。腫瘤切除的復雜度越高，術后出血和尿漏的發(fā)生率越高［26］。Bruner等［20］證實了 R.E.N.A.L.和PN后尿漏之間的關聯(lián)，報道稱R.E.N.A.L.評分每增加1分術后尿漏的概率增加35%。

腫瘤評分更深層次的意義在于對PN術后保留腎單位GFR的預測，在此問題上也有不同的認識。

Simmons等［27］的研究證實功能腎實質(zhì)的保留是一個決定PN術后長期腎功能的因素，限制熱缺血時間（少于20～25min）或低溫對腎損傷是短暫可逆的，在大多數(shù)情況下通過保留足夠腎實質(zhì)可使腎功能恢復到術前水平。利用腫瘤的一些解剖學特征和功能腎單位喪失之間的關系有可能對術后腎功能進行預估。腫瘤評分系統(tǒng)不同于單一的諸如腫瘤大小這樣的變量，它提供更多如腫瘤內(nèi)生比例、位置和深度等信息。但同時也有學者有不同的看法，Hayn等［28］應用R.E.N.A.L..評分分析141例LPN，結(jié)果顯示：低、中、高3組評分在熱缺血時間（16vs 23vs 31min，P＜0.001）、失血量（163vs 312vs 317ml，P＝0.034）和住院時間（1.2vs 1.9vs 2.3d，P＜0.001）上差異有統(tǒng)計學意義，然而在手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率或術后腎功能改變上沒有差別。

C-index已被證明和LPN后即時eGFR、早期eGFR降低百分數(shù)獨立相關，Samplaski等［29］前瞻性地對2003年至2005年131例PN進行圍手術期腎功能檢查。在多變量分析中，術后GFR減少百分數(shù)和CI值（P＝0.005）、缺血持續(xù)時間（P＜0.001）相關。在這方面，CI值起到了預測缺血時間延長和術后eGFR減少的作用。亞組分析顯示，CI小于2.5與GFR減少30%的風險增加2倍有關。然而，CI或缺血時間與長期腎功能改變不相關。腫瘤評分與長期的腎功能降低的關聯(lián)需要進一步評價。Simmons等［30］研究顯示腫瘤評分與功能腎單位保留緊密聯(lián)系，是決定PN術后腎功能的重要因素。認為有可能在術前使用腫瘤評分衡量功能腎單位損失和功能下降的幅度。而 Mathieu等［31］在研究RALPN后并發(fā)癥的預測因素中發(fā)現(xiàn)R.E.N.A.L.得分與術后并發(fā)癥無相關。RALPN出現(xiàn)約30%的術后并發(fā)癥，外科醫(yī)生的經(jīng)驗、出血和集合系統(tǒng)開放是3個術后并發(fā)癥預測因素。Mufarrij等［32］通過比較 R.E.N.A.L.評分低、中、高3組RALPN患者的臨床資料，在熱缺血時間、術后出血量、手術時間、術后住院時間以及GFR改變等方面3組患者差異均無統(tǒng)計學意義，R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)對于術后結(jié)果預估的可靠程度仍需進一步驗證。

五、結(jié)論

R.E.N.A.L.腎腫瘤評分系統(tǒng)是目前應用于腎腫瘤特別是擬行PN者具有代表性的術前影像學評分體系之一，提供腫瘤解剖學上的客觀數(shù)據(jù)，采用相對簡單的變量對腎腫瘤進行評分，將腎腫瘤分為不同的復雜程度等級，具有穩(wěn)定性和可重復性，不需進行復雜的計算和測量手段，能夠協(xié)助指導手術方式的選擇并能對圍手術期腎功能的變化情況進行評估。目前為止，評分系統(tǒng)已經(jīng)顯示與手術方式選擇、手術缺血持續(xù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率和術后腎功能相關。但對術后并發(fā)癥及手術相關結(jié)局的預測需進一步研究和評價。需要注意的是，術前將腎腫瘤的評分作為重要的參考指標的同時，還應考慮術者本人的臨床經(jīng)驗和手術技巧，從而對手術的結(jié)局有一個綜合、全面、個體化的評估。

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