食管癌、賁門癌術(shù)后胃癱綜合征的預(yù)防與非手術(shù)治療

胡 彬，莊 翔，楊曉軍，謝天鵬，肖 平，榮 昊，李 強(qiáng)

(四川省腫瘤醫(yī)院胸外科，成都610041)

術(shù)后胃癱綜合征(postsurgical gastroparesis syndrome，PGS)是指食管及胃腸外科等可能涉及上消化道的外科手術(shù)后發(fā)生的以胃排空障礙為主的一系列胃腸道功能紊亂綜合征。非機(jī)械性或非器質(zhì)性的胃潴留為主要臨床表現(xiàn)。本院于2010年4月開始針對PGS采取系統(tǒng)性的預(yù)防措施，并對PGS采取非手術(shù)的綜合治療措施，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本院2007年5月至2010年3月間診治食管、賁門癌患者573例，在手術(shù)過程中未采取或未系統(tǒng)性采取預(yù)防措施，為對照組。2010年4月至2013年6月間診治食管、賁門癌患者867例，在手術(shù)中采取了系統(tǒng)性的預(yù)防措施，為觀察組。觀察組的胃癱病例采用了非手術(shù)的綜合性治療措施，對照組未采取綜合性治療措施。兩組患者的一般情況見表1。

表1 兩組患者的一般情況及胃癱發(fā)生率

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

PGS確診通過臨床表現(xiàn)、x線、胃鏡等檢查綜合考慮。PGS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:首先必須排除手術(shù)后機(jī)械性或器質(zhì)性梗阻的可能性，(1)胃腸減壓引流量大于600～800 ml/天，持續(xù)一周;(2)客觀檢查排除胃腸機(jī)械性或器質(zhì)性梗阻;(3)胃腸蠕動減弱或消失;(4)無水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡;(5)未使用抑制胃腸平滑肌收縮藥物;(6)排除糖尿病，結(jié)締組織疾病等引起胃癱的基礎(chǔ)疾病。

1．3 系統(tǒng)性預(yù)防措施

(1)術(shù)中操作輕柔，避免過度牽拉或擠壓胃壁;不對幽門部進(jìn)行操作，減少術(shù)后幽門水腫;(2)管形胃代食管，將胃切割縫合成管形，縮小了術(shù)后胸胃體積，降低了術(shù)后胸胃張力;(3)胸胃縱隔胸膜懸吊固定;(4)術(shù)中常規(guī)放置鼻胃管于胃竇處供術(shù)后胃腸減壓，十二指腸營養(yǎng)管置人十二指腸遠(yuǎn)端或空腸近端供術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持;(5)術(shù)后常規(guī)使用抑酸藥減少胃壁張力;(6)避免使用抑制胃腸平滑肌收縮藥物;(7)保持水電解質(zhì)和酸堿平衡，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

1．4 綜合治療措施

觀察組患者采用非手術(shù)方式治療:(1)禁食水;(2)一旦發(fā)現(xiàn)PGS立即給予持續(xù)胃腸減壓，高枕臥位，防誤吸，給予溫鹽水250ml/天經(jīng)胃管注入，以減輕胃粘膜水腫，沖洗食物殘渣;(3)待胃腸減壓引流液少于600ml/天，間斷關(guān)閉胃管;(4)患者術(shù)后常規(guī)留置的十二指腸營養(yǎng)管，在出現(xiàn)PGS后繼續(xù)保留，通過十二指腸營養(yǎng)管繼續(xù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)?；颊叨唐跔I養(yǎng)管再置入困難給予全靜脈營養(yǎng);(5)出現(xiàn)PGS后管喂促進(jìn)胃動力藥物用多潘立酮10 mg 1日3次，甲氧氯普胺10mg每日1次，紅霉素150mg 1日2次，或使用甲氧氯普胺10mg肌注每日1次和紅霉素500mg靜滴每日1次;(6)維持水電解質(zhì)酸堿內(nèi)環(huán)境平衡;(7)監(jiān)控血糖水平;(8)區(qū)別于機(jī)械性和器質(zhì)性狹窄，對功能性幽門狹窄的患者可行胃鏡下幽門擴(kuò)張，術(shù)后兩周進(jìn)行為宜;(9)患者超過3周未愈，加用中藥胃腸復(fù)原湯管喂［2］。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 14．0統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)處理軟件進(jìn)行分析處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。連續(xù)資料首先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，方差齊時均數(shù)以±s表示，并采用t檢驗(yàn)，P ＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。方差不齊時均數(shù)以“中位數(shù)(最小值～最大值)”表示，并使用秩和Mann—Whitney U檢驗(yàn)。雙側(cè)P ＜0．05認(rèn)為存在統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2007年5月至2010年3月間診治食管、賁門癌患者(對照組)573例發(fā)生27例 PGS，發(fā)生率為4．71%;2010年4月至2013年6月間診治食管、賁門癌患者(觀察組)867例，出現(xiàn)PGS 22例，發(fā)生率為2．53%。采取系統(tǒng)性預(yù)防措施后，我院PGS發(fā)生率明顯降低(P=0．04)，見表1，經(jīng)過非手術(shù)綜合治療，見表2，22例患者的癥狀均得到有效控制;無死亡病例;營養(yǎng)管留置時間，平均48．35(17～69)天;患者術(shù)后恢復(fù)情況良好康復(fù)平均53．23(19～71)天出院。2007～2010年的27例患者，其中因胃癱胃液引流多，導(dǎo)致誤吸肺部感染死亡2例，合并吻合口瘺死亡3例，余患者逐漸好轉(zhuǎn)，營養(yǎng)管留置時間平均50(20～71)天，平均住院時間54．71(24～78)天。采取非手術(shù)綜合治療后PGS未合并致死性并發(fā)癥，營養(yǎng)管留置時間(P=0．02)與住院時間(P=0．03)明顯縮短，患者明顯獲益。

表2 兩組PGS患者的恢復(fù)情況

3 討論

PGS是食管癌、賁門癌術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，食管、賁門癌手術(shù)后PGS的發(fā)生機(jī)制尚不明了，根據(jù)食管、賁門癌手術(shù)具體操作內(nèi)容，結(jié)合胃動力生理，目前考慮原因如下:迷走神經(jīng)在食管、賁門癌手術(shù)時被切斷，影響胃蠕動和排空;胃被提至胸腔，可能會影響胃的蠕動;胃竇部承受腹部的壓力為正壓，壓力上傳至胸胃，正壓的胸胃在負(fù)壓的胸腔內(nèi)，兩者之間的壓力梯度使胃體膨脹，產(chǎn)生胸悶，氣短的癥狀;手術(shù)牽拉、搓揉胃壁，使胃腸道相對缺血，胃腸壁粘膜損傷，滲血，水腫，造成胃蠕動減慢;患者術(shù)后緊張、焦慮引起交感神經(jīng)興奮，抑制胃腸神經(jīng)叢的興奮神經(jīng)元來抑制胃動力，也可能通過交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，抑制平滑肌細(xì)胞收縮，出現(xiàn)胃排空障礙［3］。

系統(tǒng)性預(yù)防措施有助于減少PGS。手術(shù)操作應(yīng)輕柔，避免過度牽拉或擠壓胃壁。無需常規(guī)對幽門部進(jìn)行干預(yù)，減少術(shù)后幽門水腫機(jī)會。幽門成形術(shù)，會引起術(shù)后的傾倒綜合癥和膽汁反流，一直存在著爭論［2］。保留迷走神經(jīng)的食管切除術(shù)［4］，有利于胃腸功能恢復(fù)，可在具備技術(shù)條件的醫(yī)院開展。術(shù)中放置胃管與營養(yǎng)管，術(shù)后早期既可進(jìn)行充分的胃腸減壓，又可通過營養(yǎng)管早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于促進(jìn)胃腸功能的早期恢復(fù)。管形胃代食管，胸胃體積縮小，胃內(nèi)留存量少，胃排空負(fù)擔(dān)減少。胸胃縱隔胸膜懸吊固定，為胸胃蠕動提供支撐點(diǎn)。術(shù)后常規(guī)使用抑酸藥減少胃液留存量，減少胃壁張力。采取系統(tǒng)性預(yù)防措施后，我院PGS發(fā)生率明顯降低，與國內(nèi)外報道約0．3%～22%發(fā)生率［5-6］相比相對較低。

PGS屬功能性病變而非機(jī)械性梗阻，經(jīng)非手術(shù)綜合治療可獲得滿意療效。本研究中觀察組胃癱患者經(jīng)非手術(shù)綜合治療病死率明顯降低，胃腸功能恢復(fù)時間縮短，住院時間等臨床指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)。觀察組中的胃癱病例已經(jīng)歷了系統(tǒng)性的預(yù)防措施，而對照組的胃癱病例未經(jīng)歷系統(tǒng)性預(yù)防措施，故兩組中的胃癱患者的均一性存在偏差。尤其是已經(jīng)歷了預(yù)防措施，在觀察組中仍然發(fā)生胃癱的病例，病情更重些。非手術(shù)綜合治療在觀察組的療效是滿意和可靠的。持續(xù)胃腸引流，減輕胃的張力?？擅刻煊酶邼B溫?zé)猁}水洗胃，減輕胃壁及吻合口水腫，使胃充分休息。若無十二指腸營養(yǎng)管，可給予靜脈營養(yǎng)支持，維持電解質(zhì)及酸堿平衡，補(bǔ)充足夠的熱量、維生素、微量元素和白蛋白。腸內(nèi)營養(yǎng)可通過反射刺激胃腸蠕動。胃腸動力藥(包括胃復(fù)安、嗎丁啉)和對胃腸道的具有刺激反應(yīng)的紅霉素等藥物被廣泛采用治療PGS［7-8］。PGS本身不致命，但若合并胃液誤吸和合并吻合口瘺則很可能導(dǎo)致患者死亡。PGS每日胃液引流量多，極有可能發(fā)生返流誤吸，即使安置了胃腸減壓，也不能放松警惕，誤吸可能在胃管阻塞引流不暢時突然發(fā)生。PGS胃排空障礙，殘胃受牽張力大，吻合口受牽拉，是食管癌賁門癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的重要原因之一，需積極預(yù)防和治療，本研究對照組發(fā)生2例誤吸死亡，3例吻合瘺致嚴(yán)重感染死亡，而觀察組無死亡病例。較長時間未恢復(fù)的病例可結(jié)合中醫(yī)中藥等綜合治療，中醫(yī)認(rèn)為，手術(shù)致脈絡(luò)受傷，中氣受損，脾失健運(yùn)，胃失和降，傳導(dǎo)失職，血瘀氣滯，中焦氣機(jī)不暢。依中醫(yī)學(xué)“六腑以通為用，以降為順”理論，確立本病治則為行氣通腑，化瘀健脾［2］。治療還需注意的重要內(nèi)容是:需向家屬及患者耐心解釋，PGS恢復(fù)時間可能較長，住院時間長，盡量消除其緊張和疑慮情緒。

綜上，食管、賁門癌術(shù)后PGS是非機(jī)械性非器質(zhì)性梗阻，是功能性疾病，圍術(shù)期有針對地系統(tǒng)性預(yù)防措施可盡量減少和避免其發(fā)生。術(shù)后7天后進(jìn)食，勤觀察，早發(fā)現(xiàn)，通過積極的非手術(shù)綜合治療，PGS患者可以獲得滿意療效。

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