高血壓伴胸痛患者運(yùn)動(dòng)耐量相關(guān)因素分析

田婷，趙晟，趙希哲，馬鳳云，羅維，王楓，孫淑紅

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)為目前評(píng)價(jià)心血管疾病尤其是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┳畛Ｓ玫臒o創(chuàng)檢查手段。近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)，在健康個(gè)體、糖尿病患者及高血壓患者中，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中運(yùn)動(dòng)耐量可以預(yù)測(cè)心血管疾病的發(fā)病及總死亡率，其預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于高血壓、高血脂、吸煙等這些已確定的冠心病危險(xiǎn)因素。運(yùn)動(dòng)耐量預(yù)測(cè)心血管疾病發(fā)病及死亡的機(jī)制目前尚不清楚，本研究入選高血壓伴胸痛患者，分析影響運(yùn)動(dòng)耐量的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 入選2011年2月至2012年2月，因胸痛就診于首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院心血管內(nèi)科并行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查的高血壓患者136例，其中男性70例，女性66例，年齡34～75歲，平均（56.4±3.27）歲。所有患者均符合《中國高血壓防治指南2010》中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即未服用降壓藥的情況下，非同日三次測(cè)量血壓收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg（1mmHg=0.133kPa），并排除繼發(fā)性高血壓；或既往有高血壓病史，已經(jīng)接受口服降壓藥治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)的冠心病；臨床懷疑急性心肌梗死或急性心肌梗死早期和不穩(wěn)定型心絞痛患者；主動(dòng)脈夾層、運(yùn)動(dòng)前血壓≥160/100 mmHg；合并中重度心臟瓣膜疾病、左束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、心房纖顫、慢性阻塞性肺?。–OPD）、支氣管哮喘、關(guān)節(jié)炎、腫瘤、結(jié)締組織病、行動(dòng)不便者。

1.2 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)儀器為美國GE公司生產(chǎn)的Case P2 Series。患者于上午9點(diǎn)至12點(diǎn)之間進(jìn)行此項(xiàng)檢查，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前3 h內(nèi)禁食，停用β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑等影響心率的藥物3 d。采用Bruce方案進(jìn)行極量癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)終止的指標(biāo)：患者因疲勞不能再繼續(xù)運(yùn)動(dòng)；出現(xiàn)心絞痛、呼吸困難、頭暈、紫紺、蒼白等灌注不良的征象；心電圖監(jiān)測(cè)顯示顯著ST段壓低、嚴(yán)重心律失常、血壓突然下降?；謴?fù)期患者保持站立位，每2 min記錄一次血壓和心電圖，直至心電圖恢復(fù)至試驗(yàn)前狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)耐量：運(yùn)動(dòng)耐量定義為患者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)所達(dá)到的最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量，以代謝當(dāng)量（MET）表示，1 MET相當(dāng)于靜息狀態(tài)下每公斤體重每分鐘消耗的氧氣毫升數(shù)，即1 MET＝3.5 ml/kg.min。根據(jù)Morris及Martha等[1,2]文獻(xiàn)資料，男性按照年齡預(yù)計(jì)的運(yùn)動(dòng)耐量（METs）＝18-0.15×年齡，女性按照年齡預(yù)計(jì)的運(yùn)動(dòng)耐量（METs）＝14.7-0.13×年齡，將實(shí)際達(dá)到的運(yùn)動(dòng)耐量與按年齡預(yù)測(cè)的最大運(yùn)動(dòng)耐量進(jìn)行比較，分為兩組：Ⅰ組（63例）：實(shí)際METs≥預(yù)測(cè)METs；Ⅱ組（73例）:實(shí)際METs＜預(yù)測(cè)METs。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 入選患者空腹血糖（FPG）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），采用醫(yī)院生化室檢測(cè)值，日立全自動(dòng)7600生化分析儀，試劑由中生公司提供?？崭挂葝u素（FINS）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMAIR）：患者空腹胰島素由醫(yī)院放免室測(cè)定，測(cè)量?jī)x為Wallac 1470自動(dòng)γ射線探測(cè)儀，試劑為北京原子高科股份有限公司產(chǎn)品。胰島素抵抗指數(shù)采用穩(wěn)態(tài)模型并根據(jù)下列公式計(jì)算得到：HOMAIR＝FPG（mmol/L）×FINS（μU/ml）/22.5[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。納入性別、年齡、BMI（體重指數(shù)）、靜息心率、FPG、HOMA-IR、TG、TC、HDL-C、LDL-C因素，采用多元逐步線性回歸分析對(duì)影響運(yùn)動(dòng)耐量的因素進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 兩組患者性別構(gòu)成、年齡、FPG、TG、TC、HDL-C、LDL-C水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。Ⅱ組（實(shí)際METs＜預(yù)測(cè)METs）患者靜息心率、BMI、FINS、HOMA-IR水平顯著高于Ⅰ組（實(shí)際METs≥預(yù)測(cè)METs）患者，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表1）。

2.2 影響運(yùn)動(dòng)耐量因素的分析 多元逐步線性回歸分析顯示，性別（女性）、年齡增長、靜息心率增加、HOMA-IR是運(yùn)動(dòng)耐量的影響因素，P均＜0.05（表2）。

表1 兩組患者各參數(shù)比較

表2 多元線性回歸分析運(yùn)動(dòng)耐量的影響因素

3 討論

高血壓是冠心病的危險(xiǎn)因素，高血壓患者發(fā)生冠心病等心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于血壓正常者。有研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)耐量是高血壓患者全因死亡最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素，運(yùn)動(dòng)耐量每增加1 MET，校正后的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低13%。與最低運(yùn)動(dòng)耐量組（≤5 METs）比較，低運(yùn)動(dòng)耐量組（5～7 METs）、中等運(yùn)動(dòng)耐量組（7～10 METs）、高運(yùn)動(dòng)耐量組（＞10 METs）校正后的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別降低了34%、59%和71%[4]。此外，高運(yùn)動(dòng)耐量還可以預(yù)防高血壓，對(duì)2303例高血壓前期的中老年男性退伍軍人的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，與最高運(yùn)動(dòng)耐量組（＞10 METs）比較，中等運(yùn)動(dòng)耐量組（8.6～10 METs）、較低運(yùn)動(dòng)耐量組（6.6～8.5 METs）和最低運(yùn)動(dòng)耐量組（≤6.5 METs）發(fā)展為高血壓病的校正后風(fēng)險(xiǎn)分別升高36%，66%和72%。而且當(dāng)運(yùn)動(dòng)耐量超過8.5 METs時(shí)，這種保護(hù)性作用最明顯[5]。運(yùn)動(dòng)耐量預(yù)測(cè)預(yù)后和保護(hù)心血管病的機(jī)制是什么目前尚不明確，哪些因素可以影響運(yùn)動(dòng)耐量也未有明確的結(jié)論，本研究在高血壓胸痛患者中探討了運(yùn)動(dòng)耐量的影響因素。

本研究顯示，性別、年齡是運(yùn)動(dòng)耐量的影響因素。女性患者和年齡較大的患者運(yùn)動(dòng)耐量低。這可能與女性同男性相比肌肉體積小，血紅蛋白、血容量及每搏輸出量低有關(guān)[6]。隨著年齡的增長，全身組織器官功能減退，運(yùn)動(dòng)耐量也逐漸減低。15～30歲時(shí)最大氧攝取（VO2max）達(dá)到最大值，以后隨著年齡增長而逐漸降低。60歲時(shí)男性VO2max是其20歲時(shí)的75%。許多其他研究也表明，運(yùn)動(dòng)耐量與年齡呈負(fù)相關(guān)（r=-0.37，P＜0.0001）[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)耐量較低組FINS水平和HOMA-IR顯著高于運(yùn)動(dòng)耐量較高組，提示運(yùn)動(dòng)耐量較低組有更嚴(yán)重的胰島素抵抗。糖尿病患者運(yùn)動(dòng)耐量低于非糖尿病患者[7]。嚴(yán)重代謝綜合征的患者運(yùn)動(dòng)耐量也顯著低于輕度代謝綜合征的患者[8]。在健康個(gè)體中的研究也發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐量能預(yù)測(cè)胰島素活性和胰島素分泌情況，運(yùn)動(dòng)耐量與靜息葡萄糖輸注率和運(yùn)動(dòng)葡萄糖輸注率呈顯著正相關(guān)（r=0.81，P=0.001；r=0.87，P＜0.001），而與靜脈注射葡萄糖后的胰島素和C肽分泌曲線下面積呈負(fù)相關(guān)（r=-0.64，P=0.03；r=-0.77，P=0.004）[9]。我們的研究同樣也發(fā)現(xiàn)在高血壓患者中，胰島素抵抗嚴(yán)重者運(yùn)動(dòng)耐量低于胰島素抵抗較輕者。早期有研究發(fā)現(xiàn)服用羅格列酮的糖尿病患者，胰島素抵抗改善后，運(yùn)動(dòng)耐量能得到相應(yīng)的提高。水平和穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估的FINS（HOMA-IR）的降低與運(yùn)動(dòng)耐量的改善相關(guān)，而血糖的變化與運(yùn)動(dòng)耐量改善無關(guān)。提示胰島素抵抗對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量起主要影響作用，而不是血糖[10]。胰島素抵抗可影響心血管系統(tǒng)功能，如引起血管舒張功能障礙、左室舒張功能減低、心臟肥厚等，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)時(shí)肺毛細(xì)血管楔壓升高，肺靜脈淤血，呼吸困難，從而限制了運(yùn)動(dòng)耐量[11]。胰島素抵抗還可降低冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備，影響運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌供血[12]。血管舒張功能障礙還導(dǎo)致周圍組織血流量下降，使得在運(yùn)動(dòng)時(shí)不能及時(shí)清除酸性代謝產(chǎn)物，影響周圍組織器官功能，從而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐量下降。基礎(chǔ)研究證實(shí)，胰島素抵抗可以導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙。當(dāng)發(fā)生胰島素抵抗時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞合成一氧化氮（NO）受到抑制的，生物活性降低的，而且超氧陰離子O2-產(chǎn)生會(huì)增多，均可導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙[13]。還有研究發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗時(shí)，脂肪酸水平升高，可以抑制受體激動(dòng)誘導(dǎo)的NO生成，增加細(xì)胞質(zhì)內(nèi)Ca2＋水平，影響內(nèi)皮功能[14]。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，高運(yùn)動(dòng)耐量組靜息心率顯著低于低運(yùn)動(dòng)耐量組?；貧w分析顯示，靜息心率是運(yùn)動(dòng)耐量的影響因素（β＝-0.336，P＝0.036）。心率的快慢受自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，靜息心率增快主要與交感神經(jīng)活性增強(qiáng)密切相關(guān)，是交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的表現(xiàn)。有研究表明心率變異性大與運(yùn)動(dòng)耐量較高相關(guān)[15]，提示心臟迷走神經(jīng)活性高，交感神經(jīng)活性較低的人群運(yùn)動(dòng)耐量高。高血壓患者交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)。交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，血漿中兒茶酚胺水平升高，可引起血管收縮，周圍血管阻力升高，一方面影響運(yùn)動(dòng)時(shí)外周組織血供，另一方面增加心臟負(fù)荷，從而使運(yùn)動(dòng)耐量下降。交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)還與胰島素抵抗密切相關(guān)，腎上腺素可以減弱肌肉胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取[16]，注射腎上腺素可以影響葡萄糖利用。心率增快還可加強(qiáng)動(dòng)脈血流的搏動(dòng)性，并產(chǎn)生沿切應(yīng)力方向的振蕩，使血流速度和方向發(fā)生改變，損傷血管內(nèi)皮。心率增快還可增加心肌耗氧，導(dǎo)致心肌儲(chǔ)備能力下降，從而降低運(yùn)動(dòng)耐量。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，靜息心率每增加10次，運(yùn)動(dòng)耐量下降0.24 MET～0.54 MET。

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中運(yùn)動(dòng)耐量可預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，在高血壓患者中同樣適用。本研究結(jié)果顯示：高血壓胸痛患者的性別、年齡、靜息心率、HOMA-IR是運(yùn)動(dòng)耐量的影響因素。高齡、女性、胰島素抵抗、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)、靜息心率增快的高血壓患者運(yùn)動(dòng)耐量較低。本研究也提示，通過改善胰島素敏感性、改善自主神經(jīng)功能，也許能提高運(yùn)動(dòng)耐量，從而達(dá)到改善高血壓患者預(yù)后的最終目標(biāo)。

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