RhD血型變異及相關(guān)臨床問(wèn)題

盧濤，曾毅，孫忠敏

（荊州市中心血站，湖北 荊州434000）

在人群中，大多數(shù)Rh血型是典型的RhD陽(yáng)性，但由于受內(nèi)外因素的影響，極少數(shù)人RHD基因發(fā)生變異，血型血清學(xué)表現(xiàn)為弱D、缺陷D或極弱D（DEL）以及Rh缺失型（Rhnull，Rhmod）等［1］，這 類(lèi)個(gè)體的RhD血清學(xué)表現(xiàn)容易與RhD陰性混淆，對(duì)臨床輸血選擇及療效產(chǎn)生重要影響，需要更多的實(shí)驗(yàn)步驟和方法深入研究。

1 RH血型的分子基礎(chǔ)與RhD變異型

分子生物學(xué)研究認(rèn)為［2－3］，人類(lèi)RH血型基因是由SMP1尾對(duì)尾串聯(lián)RHD和RHCE外加上下游一對(duì)RH基因盒子構(gòu)成的復(fù)合體，位于1號(hào)染色體短臂端（P34－36），其結(jié)構(gòu)及RHD缺失的產(chǎn)生機(jī)理參見(jiàn)圖1。由于獨(dú)特的基因組構(gòu)造，容易發(fā)生雜交，導(dǎo)致RHD基因丟失成為RHD陰性單倍體，或者是產(chǎn)生各種RH基因變異，形成RhD血型血清學(xué)亞型，如圖2。典型的RHD等位基因變異及其表現(xiàn)型見(jiàn)表1。

圖1 人類(lèi)RH血型基因模型及RHD陰性形成機(jī)制

圖2 RHD基因變異示意圖

表1 RHD等位基因典型變異及其表現(xiàn)型

2 RhD變異的定型

本質(zhì)上看，弱D、缺陷D或極弱D（DEL）以及Rh缺失型（Rhnull，Rhmod）等RhD變異都屬于RhD陽(yáng)性。應(yīng)用分子生物學(xué)定型技術(shù)能夠快速準(zhǔn)確鑒定RHD血型及變異［4－7］，但由于實(shí)驗(yàn)裝備和材料等條件限制，基層實(shí)驗(yàn)室難以付諸實(shí)施，因此，血型血清學(xué)技術(shù)是更便捷可行的RhD變異型鑒定手段。采用血型血清學(xué)技術(shù)鑒定缺陷D和弱D等RhD變異型，首先需要選擇適當(dāng)?shù)亩ㄐ驮噭┖蜋z測(cè)策略，以便有足夠的準(zhǔn)確度和靈敏度來(lái)確定最終血型。

目前有些專(zhuān)業(yè)實(shí)驗(yàn)室推出系列RhD變異型單克隆抗體血清盤(pán)，可以根據(jù)被檢紅細(xì)胞的反應(yīng)譜表確定其具體血型。Kulkarni等［8］采用商品血清盤(pán)（其中包括12株單克隆抗體），目前檢測(cè)缺陷和弱D型樣品的確定率達(dá)93%（56／60）。研究發(fā)現(xiàn)該類(lèi)血清盤(pán)除了提供一定程度的變異型檢出能力外，單克隆抗體組還表現(xiàn)出獨(dú)特的反應(yīng)模式。與全體被檢樣品反應(yīng)，有1株單克隆抗體全部呈D陰性，另3株單克隆抗體全部呈D陽(yáng)性。研究認(rèn)為，使用單克隆抗體組，是一種檢測(cè)RhD變異的簡(jiǎn)化策略，能夠根據(jù)反應(yīng)譜表，進(jìn)行Rh血型疑難標(biāo)本的擴(kuò)展血清學(xué)定型。

研究發(fā)現(xiàn)，缺陷D能夠誘發(fā)人體RhD免疫，而弱D則不會(huì)。因此，準(zhǔn)確鑒別弱D與缺陷D具有重要臨床意義。目前最常見(jiàn)的血清學(xué)鑒別方法依然是依靠單克隆抗體試劑。

3 Rh血型變異與臨床輸血

3.1 孕期Rh同種免疫評(píng)估及處置

RhD陰性孕婦發(fā)生抗－D同種免疫的幾率很高，其原因可能是曾經(jīng)輸用過(guò)RhD陽(yáng)性血、胎兒RhD陽(yáng)性細(xì)胞進(jìn)入母體或者是RhD變異細(xì)胞被當(dāng)做RhD陰性輸注等。罹患習(xí)慣性流產(chǎn)的孕婦需要特別警惕RhD同種免疫的因素，通過(guò)分析孕婦和胎兒的RhD血型，可以為監(jiān)控和處理孕期RhD同種免疫提供幫助。

弱D型孕婦可輸用陽(yáng)性RhD陽(yáng)性血液，沒(méi)跡象表明需要使用預(yù)防性Rh免疫球蛋白治療。事實(shí)上，弱D型RhD陽(yáng)性發(fā)生同種免疫的潛在風(fēng)險(xiǎn)大大低于預(yù)防性Rh免疫球蛋白治療伴隨的未知傳染病傳播或相關(guān)不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)［9－12］。此外，頭胎早孕婦女做RHD基因定型，可用以檢測(cè)罕見(jiàn)的RhD弱D型婦女，進(jìn)而評(píng)估其抗D免疫易感性及能否因Rh免疫球蛋白預(yù)防性治療受益。

3.2 新生兒溶血病及產(chǎn)前診斷

RhD同種免疫也是導(dǎo)致新生兒溶血病的重要原因［13－14］。采用羊水DNA分析，預(yù)報(bào)胎兒RhD和其它血型是非?？煽康姆椒?，近十余年得到廣泛采用［15］。與臍帶血采樣操作相比，羊膜穿刺術(shù)獲取胎兒血液組織的風(fēng)險(xiǎn)較低，但有專(zhuān)家推薦來(lái)自母體外周血的胎兒DNA檢測(cè)比羊膜穿刺術(shù)更安全。歐洲有幾個(gè)實(shí)驗(yàn)室已經(jīng)成功實(shí)現(xiàn)孕婦血漿中游離胎兒DNA檢測(cè)技術(shù)，用來(lái)識(shí)別孕期及新生兒溶血病風(fēng)險(xiǎn)和產(chǎn)前診斷［16］。

3.3 治療用單克隆抗－D

蛋白重組工程允許設(shè)計(jì)產(chǎn)生類(lèi)抗－D基因并進(jìn)而生成相應(yīng)的蛋白，該類(lèi)蛋白與天然抗－D具有相同的可變區(qū)和Fc片段，即具有相同的抗原特異性，可用于封閉紅細(xì)胞表面RhD抗原，避免宮腔內(nèi)胎兒紅細(xì)胞遭受免疫損傷?？梢灶A(yù)見(jiàn)不遠(yuǎn)的將來(lái)，這類(lèi)重組技術(shù)生產(chǎn)的抗－D藥物有望作為人源性Rh免疫球蛋白的替代品在臨床中得到廣泛應(yīng)用［17－18］。

3.4 弱RhD患者輸血

與缺陷D導(dǎo)致RhD同種免疫不同，常見(jiàn)的弱D型不會(huì)引起RhD免疫，攜帶這些弱D型基因的患者和孕婦可以安全地輸RhD陽(yáng)性血液，繼而節(jié)省珍貴的RhD陰性血液資源［19－21］。值得注意的是，弱D型4.2又名達(dá)爾，會(huì)發(fā)生RhD免疫，該種基因攜帶者必需輸RhD陰性血，孕期需要預(yù)防性使用Rh免疫球蛋白。

大多數(shù)亞裔DEL變異型病人輸用RhD陽(yáng)性血是安全的，但有少數(shù)例外，需要做更進(jìn)一步的檢查，以避免同種免疫的風(fēng)險(xiǎn)［22－23］。

3.5 獻(xiàn)血者的RhD變異問(wèn)題

獻(xiàn)血者RHD基因分型可以從RhD陰性獻(xiàn)血者中檢出弱D和DEL變異［24］，有利于RhD陰性患者輸血時(shí)避免同種免疫。采用基因定型技術(shù)確定獻(xiàn)血者的表現(xiàn)型和基因型比兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的血清學(xué)試驗(yàn)更強(qiáng)力更有效。不采取基因定型的檢測(cè)手段，RhD陰性患者有可能被動(dòng)輸注弱D和DEL陽(yáng)性血，進(jìn)而導(dǎo)致RhD同種免疫等臨床問(wèn)題。

綜上所述，由于RhD陰性血液資源珍貴，但一些RhD變異型往往與RhD陰性混淆，并且單純的血型血清學(xué)檢測(cè)難以準(zhǔn)確區(qū)分RhD陰性與RhD變異，導(dǎo)致RhD陰性新生兒、孕婦及其它患者輸用RhD變異型血液而面臨RhD同種免疫的潛在危險(xiǎn)，需要引起更多重視并做好深入檢測(cè)、選擇適宜的臨床輸血方案。

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