股骨髁部復(fù)雜骨折內(nèi)固定治療與膝關(guān)節(jié)功能受限的相關(guān)性研究

楊爭(zhēng)艷，李宗澤，曾東

胡海權(quán)，胡國(guó)華，楊成綱

（瑞金市人民醫(yī)院骨科，江西 瑞金 342500）

股骨髁部是膝關(guān)節(jié)重要部位，由于其解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，在骨折給予內(nèi)固定治療后容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受限的發(fā)生，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能喪失。因此，積極了解并解決導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受限的相關(guān)因素具有重要的意義［1］。本研究就我院收治的股骨髁部復(fù)雜骨折患者臨床資料進(jìn)行多元逐步回歸分析，從而探尋導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受限的因素，由此為臨床治療提供相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2011年6月至2013年6月采用內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療的股骨髁部復(fù)雜骨折患者200例，男126例，女74例；年齡18～72（35.2±8.4）歲。受傷原因：高能量損傷（高處墜落傷25例，車(chē)禍93例，炸傷2例，重物壓傷26例），低能量損傷（其他54例）。受傷部位：左側(cè)74例，右側(cè)96例，雙側(cè)30例。閉合損傷58例，開(kāi)放損傷142例。Gustilo分型：Ⅰ型71例，Ⅱ型50例，Ⅲ型21例；AO／ASIF分型：C1型81例，C2型58例，C3型61例。合并傷：腦挫裂傷5例，脊柱損傷3例，上肢骨折17例，同側(cè)或下側(cè)下肢骨折8例。

1.2 治療方法

對(duì)選取的200例患者給予急診手術(shù)治療76例，延期73例，二期51例。其中：動(dòng)力髁鋼板和股骨髁解剖鋼板內(nèi)固定73例，逆行髓內(nèi)釘45例，股骨髁鎖定解剖鋼板46例，拉力螺釘內(nèi)固定與石膏外固定結(jié)合36例；單側(cè)股骨遠(yuǎn)端外側(cè)柱內(nèi)固定76例，股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)雙柱內(nèi)固定43例，拉力螺釘內(nèi)固定與石膏外固定結(jié)合36例，股骨髓內(nèi)固定45例。術(shù)后功能鍛煉：術(shù)后第1天則開(kāi)始進(jìn)行早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的患者有124例，術(shù)后4周后才進(jìn)行功能鍛煉的患者76例。內(nèi)固定傷口愈合情況：甲級(jí)愈合的患者131例，乙級(jí)愈合的患者38例，丙級(jí)愈合的患者31例。骨愈合情況：正常愈合130例，延期愈合38例，骨不連32例

1.3 膝關(guān)節(jié)功能判定標(biāo)準(zhǔn)

膝關(guān)節(jié)功能判定采用Merchan［2］等提出的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：膝關(guān)節(jié)可伸至15°，屈至130°，且患者無(wú)疼痛，同時(shí)無(wú)步態(tài)及站立障礙；良：膝關(guān)節(jié)可伸至30°，屈至120°，患者僅偶有疼痛；可：膝關(guān)節(jié)可伸至40°，屈至90°～119°，患者在進(jìn)行活動(dòng)時(shí)疼痛，且存在中度行走障礙；差：膝關(guān)節(jié)可伸至40°，屈＜90°，患者常常疼痛，且存在嚴(yán)重行走障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均用頻數(shù)（n）或率（%）表示，采用SPSS13.0進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。單因素分析中有意義的影響因素作為自變量X，以是否發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能受限為因變量Y進(jìn)行多元逐步回歸分析。

2 結(jié)果

股骨髁部復(fù)雜骨折患者200例，內(nèi)固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能受限與性別、致傷原因無(wú)明顯關(guān)系；年齡≥60歲、存在合并傷、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、損傷類(lèi)型、固定方式、傷口愈合情況以及骨愈合情況均是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受限的因素。見(jiàn)表1。

表1 股骨髁部復(fù)雜骨折內(nèi)固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能受限影響因素分析

3 討論

據(jù)國(guó)內(nèi)外諸多研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定后膝關(guān)節(jié)功能受限一般是由多種因素共同作用而導(dǎo)致的結(jié)果，本研究中也證實(shí)下列因素與此有關(guān)。①年齡：由于患者年齡越大、骨質(zhì)疏松、機(jī)體衰老、營(yíng)養(yǎng)不足等因素導(dǎo)致其抵抗創(chuàng)傷的能力也相對(duì)越低，同時(shí)容易造成傷口感染的發(fā)生，延緩骨折愈合，從而引起膝關(guān)節(jié)功能受限［3］。②合并傷、手術(shù)時(shí)機(jī)：患者同時(shí)合并其他創(chuàng)傷及延誤手術(shù)時(shí)機(jī)均會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，一旦感染則亦會(huì)造成延緩骨折愈合，從而引起膝關(guān)節(jié)功能受限。③損傷類(lèi)型：骨折分型能夠把握骨折的穩(wěn)定程度，從而指導(dǎo)內(nèi)固定的選擇，據(jù)諸多研究發(fā)現(xiàn)，損傷類(lèi)型是對(duì)預(yù)后造成影響的重要因素之一，骨折程度越嚴(yán)重則導(dǎo)致分型越差、治療困難、骨愈合時(shí)間延長(zhǎng)、并發(fā)癥增多，從而也更易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受限［4］。④固定方式：非解剖復(fù)位不僅對(duì)骨折愈合造成影響，同時(shí)也對(duì)關(guān)節(jié)表面軟骨修復(fù)、表面軟骨及纖維細(xì)胞愈合造成影響，并且會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形、不穩(wěn)、以及容易造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，采用解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定能夠使膝關(guān)節(jié)功能重建的可能性最大化。⑤傷口愈合情況以及骨折愈合情況，若術(shù)后傷口感染、骨不連不但會(huì)造成手術(shù)失敗，同時(shí)可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎，從而最終可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能喪失，因此，內(nèi)固定過(guò)程中應(yīng)當(dāng)對(duì)骨膜的完整性最大程度的保護(hù)，斷端血供盡量不要造成干預(yù)破壞，同時(shí)術(shù)后要積極預(yù)防感染，促進(jìn)傷口及骨折愈合［5］。

綜上所述，年齡、合并傷、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、損傷類(lèi)型、固定方式、傷口愈合情況以及骨愈合情況均是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受限的因素，術(shù)前應(yīng)當(dāng)積極對(duì)患者身體狀態(tài)給予調(diào)整，術(shù)中給予解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，術(shù)后積極給予抗感染治療、早期功能鍛煉，從而使膝關(guān)節(jié)功能得到最大程度恢復(fù)。

［1］楊海峰，黃俊伍，張春林，等.不同內(nèi)固定物治療脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折的生物力學(xué)分析 ［J］.中國(guó)組織工程研究，2013，17（26）：4826－4832.

［2］Merchan EC，Maestu PR，Blanco RP.Blade－plating of closed displaced supracondylar fractures of the distal femur with the AO system［J］.J Trauma.1992，32（2）：174－178.

［3］張洪濤，劉康，陳爾東，等.鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折129例 ［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（15）：2764－2766.

［4］黃智，云維，鄒重文，等.股骨髁部骨折的手術(shù)治療 ［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11（7）：640－641.

［5］包國(guó)玉，郝廷，王興國(guó)，等.雙鋼板內(nèi)固定治療股骨髁間C型骨折的臨床療效分析 ［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（24）：39－41.