三維CT血管造影輔助下經(jīng)枕下小腦幕上入路治療松果體區(qū)腦膜瘤的臨床體會(huì)

馮開(kāi)明

（贛州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 贛州341000）

松果體區(qū)范圍主要有胼胝體壓部（背側(cè)）、第三腦室后界（前方）、小腦上蚓部（后方）、中腦頂蓋與四疊體（腹側(cè)）［1］。由于此位置具有較大深度，毗鄰較為重要血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)，由于大腦深部靜脈，受損均會(huì)引發(fā)患者死亡，所以選取何種手術(shù)入路對(duì)于松果體區(qū)腦膜瘤患者具有重要作用［2］?，F(xiàn)選取體區(qū)腦膜瘤患者11例，術(shù)前實(shí)施三維CT血管造影（3D－CTA）檢查，Poppen入路治療，效果明顯。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取我院2010年1月至2014年3月11例松果體區(qū)腦膜瘤患者，其中男7例，女性4例，年齡22～45歲，平均年齡（31.6±3.2）歲，均存在頭痛、嘔吐及局部神經(jīng)功能障礙等顱內(nèi)高壓癥狀，其中6例患者出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙癥，4例存在小腦體征，5例存在錐體束征，2例存在性早熟現(xiàn)象。手術(shù)前依據(jù)Karnofsky評(píng)分方法（KPS，百分法）對(duì)患者生存質(zhì)量予以評(píng)分［3］：滿(mǎn)意（KPS≥80分）患者4例，不滿(mǎn)意（KPS＜80分）患者7例。在入院前4例患者于外院實(shí)施腦積水腦室腹腔引流術(shù)，3例實(shí)施腫瘤放療。

1.2 方法

所有患者均在手術(shù)前實(shí)施3D－CTA檢查，64層螺旋CT掃描機(jī)。CTA采取多種重建方法，主要有最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）與容積再現(xiàn)（3DVR），經(jīng)多個(gè)角度、多個(gè)方向?qū)颊吣[瘤染色、供血?jiǎng)用}及靜脈復(fù)合體（VC）移位進(jìn)行觀察。實(shí)施手術(shù)時(shí)，患者均取俯臥位，將骨瓣分離后，在剪開(kāi)硬腦膜前需先對(duì)側(cè)腦室枕角實(shí)施穿刺，并緩慢引流腦脊液減少顱壓，牽離枕葉下內(nèi)側(cè)面，與直竇外側(cè)相平行1cm位置切開(kāi)小腦幕。在腫瘤體積較小、邊界清晰時(shí)，可于大腦大靜脈和基底靜脈之間的間隙，或是基底靜脈與小腦上靜脈之間的間隙進(jìn)行分離且將腫瘤切除；在腫瘤體積過(guò)大時(shí)，可先實(shí)施瘤內(nèi)切除，由此擴(kuò)大手術(shù)操作空間，然后將腫瘤邊界進(jìn)行分離，將腫瘤切除。手術(shù)過(guò)程中盡量將第三腦室完全打通，由此可以將腦脊液循環(huán)通路整個(gè)恢復(fù)正常。將周?chē)窠?jīng)與VC等血管進(jìn)行有效保護(hù)，防止其受到過(guò)度牽拉，避免VC受到損傷產(chǎn)生出血癥狀。手術(shù)完成后再次對(duì)VC嚴(yán)格檢查，注意其是否受到損傷，在并無(wú)損傷且止血理想后將顱腔關(guān)閉。手術(shù)完成后需仔細(xì)觀察患者病情變化情況，防止各類(lèi)并發(fā)癥出現(xiàn)，應(yīng)用CT對(duì)患者進(jìn)行有效復(fù)查，觀察腦積水是否得到改善，若患者腦積水癥狀并未得到改善或有嚴(yán)重趨勢(shì)，應(yīng)予以腦室腹腔引流術(shù)治療［4］。經(jīng)手術(shù)后病理結(jié)果表明患者病癥屬于中間分化型松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞腫瘤和松果體母細(xì)胞瘤時(shí)，可在出院后應(yīng)用放射治療。經(jīng)0.5～2年隨訪(fǎng)工作，并采取MRI復(fù)查，觀察患者腫瘤癥狀是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況；隨訪(fǎng)完成后應(yīng)用KPS評(píng)分分析患者生存質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS17.0軟件統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)3D－CTA檢查11例患者情況如表1所示，對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}檢查顯示大腦前動(dòng)脈1例，脈絡(luò)膜后動(dòng)脈分支3例，大腦后動(dòng)脈分支3例，大腦后及小腦上動(dòng)脈分支1例，其余3例無(wú)顯著供血?jiǎng)用}。11例松果體區(qū)瘤患者中，6例均完全切除，5例由于出現(xiàn)周?chē)?rùn)只有局部切除；經(jīng)腫瘤切除VC保留且可以清晰分辨者5例，VC保留且一側(cè)基底靜脈發(fā)生缺損者2例，VC保留且引流小腦上蚓部發(fā)生橋靜脈離開(kāi)者1例。經(jīng)術(shù)后病理分析松果體細(xì)胞瘤5例，中間分化型松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞腫瘤4例，松果體母細(xì)胞瘤2例。手術(shù)完成后，患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥，合并腦積水6例患者有5例術(shù)后腦積水得到明顯改善，其中1例癥狀更為嚴(yán)重予以腦室腹腔引流術(shù)。經(jīng)隨訪(fǎng)1例患者存在腫瘤復(fù)發(fā)現(xiàn)象。經(jīng)KPS評(píng)分顯示：滿(mǎn)意（KPS≥80分）患者10例，不滿(mǎn)意（KPS＜80分）患者1例，相比較手術(shù)前KPS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 3D－CTA檢查情況 例

3 討論

臨床中伴隨顯微影像技術(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步，松果體區(qū)腫瘤應(yīng)用手術(shù)治療效果較為明顯［5］。本文選取經(jīng)枕下小腦幕上入路（Poppen入路）對(duì)患者進(jìn)行治療，在手術(shù)過(guò)程中開(kāi)顱側(cè)選于下方，經(jīng)重力作用使枕葉能夠自動(dòng)下垂，而且有的患者先實(shí)施腦室外引流，在手術(shù)過(guò)程中腦脊液得到較為緩慢釋放，降低顱壓，能夠避免枕葉受到過(guò)度牽拉［6］，由此防止術(shù)后枕葉受到損傷并由此使得視野出現(xiàn)缺損。此入路方法通常不會(huì)遭遇引流枕葉血液與大靜脈竇間的一些重要橋靜脈，能夠最大程度將枕葉牽離，由此最大程度暴露空間，且不會(huì)導(dǎo)致枕葉橋靜脈受損引發(fā)嚴(yán)重腦水腫。在顱壓過(guò)高使得術(shù)野無(wú)法理想暴露，術(shù)前未實(shí)施腦室腦脊液引流時(shí)，均可予以此入路方法，能夠直接穿刺側(cè)腦室枕角，并不需在其他位置實(shí)施切口引流［7］。此入路方法經(jīng)腦外并無(wú)需切開(kāi)腦皮質(zhì)，因此可以防止引發(fā)損傷。此入路方法到達(dá)腫瘤區(qū)域路徑較短，且具有較為清晰開(kāi)闊視野，經(jīng)直視解剖，有效避免大腦大靜脈支脈受到損傷。切開(kāi)天幕，基底靜脈與天幕間存在足夠操作間隙。經(jīng)直視實(shí)施四疊體池和三腦室后部造瘺，一定程度上防止術(shù)后出現(xiàn)腦積水癥狀。

隨著多層螺旋技術(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步，CTA技術(shù)也在臨床中得到較為廣泛應(yīng)用，其具有明顯無(wú)創(chuàng)性、快速性、簡(jiǎn)便性、經(jīng)濟(jì)性等，經(jīng)各類(lèi)重建方法，3D－CTA技術(shù)能夠通過(guò)多角度、多方向檢查腫瘤染色、腫瘤供血?jiǎng)用}及VC移位［8］?？傊?，松果體區(qū)腦膜瘤采用三維CT血管造影輔助下經(jīng)枕下小腦幕上入路治療效果明顯，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

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