輸尿管鏡術(shù)后腎包膜下血腫的治療體會

耿達(dá)偉，周 巖，曹滬春，章良慶，孫 云，王 偉，王 躍

(蕪湖市第一人民醫(yī)院 泌尿外科，安徽 蕪湖 241000)

輸尿管鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，近年來廣泛用于泌尿外科疾病的診斷與治療，在處理輸尿管結(jié)石方面，具有突出的優(yōu)勢，尤其是嵌頓性結(jié)石、ESWL失敗的結(jié)石、ESWL術(shù)后“石街”、伴有頑固性腎絞痛的結(jié)石和雙側(cè)輸尿管結(jié)石。輸尿管鏡手術(shù)發(fā)展已有30余年，目前技術(shù)比較成熟，在很多方面已成為治療輸尿管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。但輸尿管鏡手術(shù)與其他微創(chuàng)手術(shù)一樣，也有一些手術(shù)并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥包括血尿、腰痛、發(fā)熱、輸尿管穿孔、輸尿管黏膜袖套樣剝離、水外滲、結(jié)石移位等。關(guān)于輸尿管鏡術(shù)后并發(fā)癥有很多文獻(xiàn)報(bào)道，但輸尿管鏡術(shù)后腎包膜下血腫形成的報(bào)道較少。我們在近5年的輸尿管鏡手術(shù)患者中發(fā)現(xiàn)2例，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

患者1，女，49歲，因右側(cè)腰脹伴發(fā)熱3 d入院。既往有糖尿病、高血壓病史，口服藥物治療，血糖、血壓基本平穩(wěn)。右腎區(qū)叩擊痛(+)。尿常規(guī):白細(xì)胞681.60 個/μl，紅細(xì)胞 279.30 個/μl，尿蛋白(+);血糖7.35 mmol/L;肝腎功能無明顯異常，心電圖及全胸片無明顯異常。B超:右側(cè)輸尿管中段結(jié)石9 mm×6 mm，左腎萎縮伴結(jié)石20 mm×15 mm。積極抗感染治療，感染控制后，在無極變速灌注泵手控灌注流速下，給予右側(cè)輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療，術(shù)中碎石滿意，常規(guī)放置雙J管，術(shù)后抗感染治療，KUB平片示雙J管位置正常。術(shù)后3 d出院，出院時患者體溫正常，無腰痛，無血尿，患側(cè)腎區(qū)無隆起，無壓痛及叩痛，血常規(guī)正常。

患者術(shù)后1月，無特殊不適主訴，來院復(fù)查，檢查B超右腎回聲改變，右腎旁異?；芈?，大小116 mm×35 mm(疑為陳舊性血塊)，CT提示右腎包膜下血腫(圖1)，血常規(guī)提示輕度貧血。給予拔除雙J管，定期復(fù)查B超(1月)明確血腫吸收情況，減少活動，口服抗生素治療，門診隨診。

圖1 患者雙腎平掃+增強(qiáng)，腎周血腫圖

患者2，男，51歲，因體檢發(fā)現(xiàn)雙腎積水20 d入院?；颊吲加杏已克崦浱弁锤?，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿史。右腎區(qū)壓痛(+)、左腎區(qū)叩擊痛(－)?；颊?年前曾行雙側(cè)輸尿管切開取石術(shù)，既往有高血壓病史，最高血壓260/130 mmHg，有腦出血病史。輔助檢查:B超提示右腎盂分離45 mm，左側(cè)腎盂分離20 mm;CT提示雙側(cè)輸尿管積水，右側(cè)較重;逆行造影提示右輸尿管中段狹窄。在無極變速灌注泵手控灌注流速下，行右側(cè)輸尿管鏡下輸尿管內(nèi)切開術(shù)治療，術(shù)中順利，常規(guī)放置雙J管，術(shù)后抗感染治療，KUB平片示雙J管位置正常。術(shù)后5 d出院，出院時患者體溫正常，無腰痛，無血尿，患側(cè)腎區(qū)無隆起，無壓痛及叩痛，血常規(guī)正常。

患者術(shù)后2月，無腰部疼痛，無畏寒發(fā)熱癥狀，無外傷。來院復(fù)查，CT提示右腎周可見囊性占位大小52 mm ×64 mm ×66 mm，CT值20～42 Hu(圖2)。B超引導(dǎo)下局麻下行囊性包塊穿刺引流，穿刺成功后未引流出液體，注射器抽吸出少量陳舊性血液，考慮術(shù)后腎包膜下血腫。結(jié)束穿刺，未置引流管，待血腫自行吸收，口服抗生素治療，門診隨診。

圖2 患者雙腎平掃+增強(qiáng)，腎周血腫圖

患者術(shù)后3個月，無特殊不適主訴，來院復(fù)查CT提示右腎包膜下血腫，對比前片明顯縮小，大小約50 mm×35 mm×42 mm。繼續(xù)予以觀察，等待血腫自行吸收，減少活動，門診隨診。

2 討論

輸尿管鏡術(shù)常見并發(fā)癥有出血、感染、輸尿管穿孔、輸尿管黏膜下假道、輸尿管撕脫、斷裂等。腎包膜下血腫發(fā)生較少。腎包膜下血腫是因腎或包膜下血管破裂出血所致，血腫位于腎包膜和腎實(shí)質(zhì)之間?？煞譃樽园l(fā)性包膜下血腫和醫(yī)源性包膜下血腫。后者常見于體外震波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、膀胱鏡下輸尿管置管、輸尿管鏡碎石等。

腎包膜下血腫可能原因有:①全身性疾病、糖尿病、高血壓、凝血因素、高齡、腎血管順應(yīng)性下降等。②輸尿管梗阻、感染、積水，中重度腎積水時長期腎包膜緊張、腎組織壓力增加、組織細(xì)胞乏氧變性使腎實(shí)質(zhì)順應(yīng)性下降。③術(shù)中腎盂灌注壓過大，術(shù)后雙J管放置后，突然減壓，引起遲發(fā)型出血［1］。Bai J等［2］研究發(fā)現(xiàn)，在輸尿管鏡碎石治療的2 848例患者中，11例(0.4%)術(shù)后發(fā)現(xiàn)腎包膜下血腫，引起包膜下血腫的重要因素有:結(jié)石大小、患側(cè)腎積水程度、手術(shù)時間、術(shù)中灌注壓等［2］。Bansal U 等［3］認(rèn)為腎包膜下血腫發(fā)生的最可能原因是在操縱導(dǎo)絲過程中導(dǎo)致集合系統(tǒng)損傷，腎實(shí)質(zhì)或包膜下出血形成血腫［3］。王俊生等［4］認(rèn)為輸尿管鏡治療輸尿管中下段結(jié)石后發(fā)生腎包膜下血腫的可能原因是非直接因素引起，可能與灌注壓及患腎積水，組織細(xì)胞乏氧，組織間滲透壓的變化有關(guān)。夏術(shù)階等［5］的研究表明，灌注壓力大小直接影響術(shù)中腎盂壓力的高低，在輸尿管鏡操作治療過程中，為保證手術(shù)視野的清晰，使用液壓灌注泵注水，盡管控制壓力，仍會導(dǎo)致腎盂壓力增高。KUKREJA等［6］研究已證明，在手術(shù)過程中，即使壓力控制低于30 mmHg，仍有灌注液被吸收。袁仁斌等［7－9］的研究表明，輸尿管鏡操作過程中使用液壓灌注泵是導(dǎo)致腎包膜下血腫的重要原因。本組1例患者有糖尿病、高血壓病史，另1例患者有高血壓、腦出血、輸尿管結(jié)石手術(shù)史，有導(dǎo)致腎包膜下血腫發(fā)生的誘因，術(shù)中使用無極變速灌注泵手控灌注流速，很難精確地控制灌注流速，可能導(dǎo)致術(shù)中灌注壓偏高，與患者術(shù)后發(fā)生腎包膜下血腫有關(guān)。因此輸尿管鏡手術(shù)中可以由助手用注射器注水，在保持術(shù)野清晰的前提下，盡量保證低壓力、低流速灌注。

輸尿管鏡手術(shù)后腎包膜下血腫的臨床表現(xiàn)可分為腎包膜下急性血腫和慢性血腫兩類。輸尿管鏡手術(shù)后腎包膜下急性血腫注意表現(xiàn)為術(shù)后急性大量出血和休克表現(xiàn)，如煩躁不安，精神緊張，面色、皮膚蒼白，呼吸增快，脈搏細(xì)速，血壓可驟降，尿量減少。患者可有腰部脹痛或疼痛，持續(xù)發(fā)熱。Chiu PK［5］認(rèn)為輸尿管鏡碎石術(shù)后患者出現(xiàn)明顯的腰痛和發(fā)熱，要高度懷疑腎包膜下血腫形成。慢性發(fā)生的腎包膜下血腫或血腫較小者可無任何癥狀和體征。本組2例均為慢性血腫形成，故患者第一次手術(shù)后無明顯術(shù)后大量出血的臨床癥狀和體征。

B超對腎包膜下血腫的診斷方便、快捷、無損傷，B超檢查時可見腎包膜完整，表現(xiàn)為腎包膜下新月形低回聲，如同時血常規(guī)檢查提示血紅蛋白降低，基本可以診斷。腎包膜破裂后主要表現(xiàn)為腎周大小不等、形態(tài)不規(guī)則的混合回聲腫塊，邊界模糊。CT對腎包膜下血腫診斷準(zhǔn)確率為95%以上。CT檢查表現(xiàn)為急性期腎包膜下高密度不均勻腫塊，CT值35～80 Hu，腎臟受壓，有時可見腎臟破裂處(見圖1、2)。

腎包膜下血腫的治療以保守治療為主，腎功能很少發(fā)生不可逆性損害，血腫一般在兩年內(nèi)可吸收。保守治療包括臥床、抗感染、止血、必要時輸血治療。對于急性出血形成巨大血腫，腎包膜破裂繼續(xù)出血，保守治療效果不好，可選擇血管介入栓塞或開放手術(shù)止血。腎包膜下血腫穿刺引流可能取得良好的療效，但血腫穿刺引流降低了血腫內(nèi)壓力，可能加重出血，應(yīng)予以重視。腎包膜下慢性無癥狀血腫，可加強(qiáng)抗感染治療，注意休息，臨床觀察、定期隨訪。

［1］王洛夫，孫中義，葛成國，等.輸尿管鏡碎石后腎包膜下血腫危險(xiǎn)因素分析［J］.臨床泌尿外科雜志，2010，25(3):185 －188，191.

［2］BAI J，LI C，WANG S，et al.Subcapsular renal haematoma after holmium:yttrium-aluminum-garnet laser ureterolithotripsy ［J］.BJU Int，2012，109(8):1230 －1234.

［3］BANSAL U，SAWANT A，DHABALIA J.Subcapsular renal hematoma after ureterorenoscopy:An unknown complication of a known procedure［J］.Urol Ann，2010，2(3):119 －121.

［4］王俊生，趙家輝，林云華，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)誘發(fā)腎周出血的臨床分析.［J］現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16(4):311－315.

［5］夏術(shù)階，沈志杰，邵怡，等.輸尿管鏡碎石術(shù)中腎盂壓力的檢測［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88(39):2675 －2678.

［6］KUKREJA RA，DESAI MR，SABNIS RB，et al.Fluid absorption during percutancous nephrolithotomy:dose it matter［J］.Endourol，2002，16(4):221 －224.

［7］袁仁斌，卓暉，李強(qiáng).輸尿管碎石術(shù)常見并發(fā)癥分析(附268例)［J］.四川醫(yī)學(xué)，2011，32(5):710 －712.

［8］吳德峰，宋立德，楊毅.輸尿管鏡碎石術(shù)致腎破裂1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，17(1):49 －52.

［9］何登.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后腎包膜下血腫相關(guān)因素分析［C］.全國微創(chuàng)外科高峰論壇暨《中國微創(chuàng)外科雜志》創(chuàng)刊十周年論文集，2011:383－385.

［10］CHIU PK，CHAN CK，MA WK，et al.Subcapsular hematoma after ureteroscopy and laser lithotripsy［J］.J Endourol，2013，27(9):1115－1119.