平少華,張 巖,梁春雨
(河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院骨科,河北唐山 063000)
老年人骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率高,易發(fā)生骨折,某些部位如肱骨干和腓骨頸的骨折易并發(fā)神經(jīng)損傷,導(dǎo)致患肢麻木、疼痛和活動(dòng)受限,嚴(yán)重者可造成殘疾,影響生活質(zhì)量,老年人尤甚,因此對(duì)于骨折伴發(fā)神經(jīng)損傷的治療仍是醫(yī)務(wù)人員所面臨的重要挑戰(zhàn)。本研究應(yīng)用中成藥腫痛安膠囊治療老年肱骨干骨折伴橈神經(jīng)損傷患者取得了良好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取2010年1月至2013年11月間經(jīng)河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院治療的老年肱骨干骨折伴橈神經(jīng)損傷患者36例,均有不同程度的上肢麻木、疼痛和伸腕、伸指障礙等橈神經(jīng)損傷癥狀。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各18例。治療組男6例,女12例,年齡63~71歲,平均年齡(67.75 ±3.98)歲;受傷距手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)5 d,最短3 d,平均時(shí)間(4.21±1.19)d。對(duì)照組男7例,女11例,年齡64~70歲,平均年齡(68.21±4.51)歲;受傷距手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)5 d,最短2 d,平均時(shí)間(3.94 ±1.53)d。2 組患者在性別、年齡及受傷距手術(shù)時(shí)間等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):閉合性單段肱骨干骨折,有橈神經(jīng)損傷癥狀;排除標(biāo)準(zhǔn):多段骨折、多系統(tǒng)聯(lián)合傷且伴有嚴(yán)重高血壓病、糖尿病等內(nèi)科疾病和長(zhǎng)期服用非甾體藥物、糖皮質(zhì)激素患者。
1.2.1 手術(shù)及術(shù)后處理 2組患者均在全麻下接受肱骨干骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù),采用上臂外側(cè)入路,以鎖定鈦板和螺釘固定骨折,術(shù)中探查橈神經(jīng),術(shù)畢放置負(fù)壓橡膠管引流。術(shù)后常規(guī)抗菌素抗炎治療24 h,48~72 h內(nèi)引流量<20ml時(shí)拔除引流管,術(shù)后10 d予以傷口拆線(xiàn)。
1.2.2 藥物治療方案 治療組患者術(shù)后24 h起開(kāi)始服用腫痛安膠囊(河北奧星集團(tuán)藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字 Z13021496)口服,每次0.56g,每日3次,連用14 d,2周后再次接受治療同上,同時(shí)給予甲鈷胺片(日本衛(wèi)材株式會(huì)社美里工廠(chǎng)生產(chǎn),進(jìn)口注冊(cè)證號(hào)X20010195)口服,每次500 ug,每日3次,療程6周。對(duì)照組單純給予甲鈷胺片口服,劑量與療程同上。
采用VAS(Visual analogue scale,視覺(jué)模糊評(píng)分法)評(píng)分法對(duì)患肢的疼痛、麻木分別進(jìn)行評(píng)分、應(yīng)用丹麥DANTEC公司的Keypoint.net誘發(fā)電位儀對(duì)患肢皮節(jié)體感誘發(fā)電位(DSEP)潛伏期進(jìn)行測(cè)定,首先測(cè)定2組患者術(shù)后第1天的VAS評(píng)分和潛伏期,進(jìn)行治療前的比較,之后分別于術(shù)后1、4、6周再次測(cè)定,進(jìn)行治療后的比較。
采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,數(shù)值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2組病人麻醉滿(mǎn)意,手術(shù)順利,術(shù)中探查均見(jiàn)橈神經(jīng)有不同程度挫傷;無(wú)斷裂者術(shù)中無(wú)副損傷發(fā)生,術(shù)后48~72 h內(nèi)均順利拔引流管,術(shù)后10 d傷口均愈合,順利拆線(xiàn)。療程內(nèi)多次復(fù)查X線(xiàn)提示肱骨干骨折復(fù)位滿(mǎn)意,內(nèi)固定位置好,無(wú)脫落。2組病人術(shù)后均無(wú)感染、靜脈血栓、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。
表1、2顯示,2組病人術(shù)后1 d的患肢疼痛和麻木VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而治療組術(shù)后1、4、6周的疼痛和麻木VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表3顯示,2組術(shù)后1 d和1、4周的DSEP潛伏期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療組術(shù)后6周的DSEP潛伏期較對(duì)照組明顯縮短,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。
所有病人用藥后均未出現(xiàn)明顯不適反應(yīng)并完成治療,治療6周后復(fù)查肝腎功能和血、尿常規(guī)均未見(jiàn)明顯異常。
表1 2組患者的疼痛VAS評(píng)分(±s)
表1 2組患者的疼痛VAS評(píng)分(±s)
注:與對(duì)照組比較:*P<0.05
組 別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后1周 術(shù)后4周 術(shù)后6周治療組 18 6.53 ±0.79 4.78 ±1.22* 2.85 ±0.54* 1.91 ±0.43*18 6.71 ±0.87 5.75 ±0.98 4.15 ±0.88 4.27 ±0.78對(duì)照組
表2 2組患者麻木感VAS評(píng)分(±s)
表2 2組患者麻木感VAS評(píng)分(±s)
注:與對(duì)照組比較:*P<0.05
組 別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后1周 術(shù)后4周 術(shù)后6周治療組 18 5.96 ±1.15 4.98 ±0.75* 3.35 ±0.74* 2.62 ±0.36*18 6.10 ±0.99 5.87 ±0.31 4.97 ±0.47 3.92 ±0.43對(duì)照組
表3 2組患者術(shù)后誘發(fā)電位潛伏期情況(±s,ms)
表3 2組患者術(shù)后誘發(fā)電位潛伏期情況(±s,ms)
注:與對(duì)照組比較:*P<0.05
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老年肱骨干骨折雖不如脊柱和髖部骨折常見(jiàn),但由于其解剖特點(diǎn)卻??砂榘l(fā)橈神經(jīng)損傷,導(dǎo)致肢體麻木、疼痛甚至致殘,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。近年來(lái),對(duì)伴發(fā)橈神經(jīng)損傷的老年肱骨干骨折多主張?jiān)缙谛星虚_(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù),但術(shù)后神經(jīng)功能康復(fù)仍是治療中的重要組成部分,直接影響患者預(yù)后。
骨折塊沖擊和擠壓神經(jīng)根而導(dǎo)致其損傷,出現(xiàn)腫脹、出血和缺血,持續(xù)壓迫導(dǎo)致傷區(qū)局部產(chǎn)生氧自由基等毒素,進(jìn)一步加重神經(jīng)腫脹和缺血,產(chǎn)生更多毒素,形成惡性循環(huán)。神經(jīng)損傷的麻木和疼痛癥狀可造成病人的痛苦并影響功能康復(fù),且后期可出現(xiàn)肌肉萎縮、僵硬,導(dǎo)致功能障礙。手術(shù)雖可復(fù)位骨折及減壓神經(jīng),但神經(jīng)水腫仍存在,且減壓后的神經(jīng)血管反射性擴(kuò)張,使大量血液涌入,產(chǎn)生大量毒素,出現(xiàn)“缺血-再灌注損傷”,造成神經(jīng)的二次損傷,導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡,從而出現(xiàn)癥狀加重的情況,這是術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)所面臨的重要問(wèn)題,也是影響神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,周?chē)窠?jīng)屬于經(jīng)絡(luò)范疇,神經(jīng)損傷為邪中經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致氣血瘀滯、營(yíng)衛(wèi)失和、筋脈失養(yǎng)。早期的疼痛、麻木癥狀屬于“痹證”,即邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)而影響氣血運(yùn)行,所謂不通則痛。而肌肉功能障礙則為“傷筋”范疇,即外傷導(dǎo)致筋脈受損、瘀血不散、筋疲力乏而致肌肉癱瘓。而神經(jīng)損傷后期的肌肉萎縮、皮膚營(yíng)養(yǎng)不良等病變則為“痿癥”,“痿”意指枯萎、萎縮,中醫(yī)認(rèn)為神經(jīng)損傷后期由于長(zhǎng)期氣血瘀阻,導(dǎo)致腎陽(yáng)受損,從而出現(xiàn)肢體肌肉萎縮無(wú)力、功能障礙,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)描述非常相似[1]。近年來(lái)應(yīng)用中醫(yī)藥治療神經(jīng)損傷的報(bào)道較多,多用補(bǔ)氣、通絡(luò)、活血之法,以達(dá)攻補(bǔ)兼施之效。
腫痛安膠囊由白附子(制)、天南星(制)、天麻、僵蠶、羌活、防風(fēng)、白芷、三七等成分組成。君藥白附子可辛散祛風(fēng)、溫化痰濕;臣藥天南星可輔助君藥,加強(qiáng)行瘀散結(jié)、消腫止痛功效;僵蠶能散風(fēng)清熱,天麻可平肝息風(fēng)、通痹止痛;佐藥羌活、防風(fēng)和白芷具有勝濕止痙、散風(fēng)除濕、通竅止痛之效;使藥三七可活血行氣、化瘀通絡(luò)、消腫止痛,諸藥合用全方共奏祛風(fēng)除濕、蠲痹止痛之功效。
現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,白附子、天南星和羌活均具有抗炎消腫、鎮(zhèn)靜止痛的藥理作用,白附子對(duì)氧自由基具有明顯的抑制作用[2~5];天麻含有酚類(lèi)及多糖類(lèi)等成分,具有活血抗凝、清除氧自由基的功能,可延緩細(xì)胞衰老和凋亡[6];三七具有活血消腫、擴(kuò)張血管、改善供血的作用[7];防風(fēng)和僵蠶也具有活血作用[8,9],可改善神經(jīng)細(xì)胞供血。
手術(shù)重建骨折的穩(wěn)定性為損傷神經(jīng)的恢復(fù)提供了良好的環(huán)境,而腫痛安膠囊具有抗炎鎮(zhèn)痛、活血抗凝和抗氧自由基的功效,有助于消除神經(jīng)水腫、改善局部供血,并抑制和清除氧自由基等毒素,從而打破神經(jīng)損傷后的惡性循環(huán),減輕神經(jīng)“缺血-再灌注損傷”,抑制細(xì)胞凋亡,從而進(jìn)入良性循環(huán)。而甲鈷胺是維生素B12的衍生物,具有促進(jìn)損傷神經(jīng)恢復(fù)的作用,與腫痛安膠囊合用相得益彰。研究結(jié)果顯示,治療組治療后的麻木、疼痛VAS評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明可更好地改善肢體疼痛、麻木癥狀。DESP對(duì)于神經(jīng)損傷的判斷具有客觀(guān)定量的優(yōu)勢(shì),神經(jīng)損傷后DESP潛伏期延長(zhǎng),可作為損傷程度和恢復(fù)情況的判定指標(biāo)[10]。本研究結(jié)果提示,治療組治療后6周時(shí)的DSEP潛伏期顯著短于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明神經(jīng)功能恢復(fù)更好。
治療結(jié)束后所有患者化驗(yàn)結(jié)果提示,未見(jiàn)明顯異常,無(wú)患者因不良反應(yīng)退出研究,說(shuō)明腫痛安膠囊具有較高的用藥安全性。
本研究應(yīng)用中成藥腫痛安膠囊和甲鈷胺治療老年肱骨干骨折伴發(fā)橈神經(jīng)損傷取得了良好療效,但觀(guān)察期為6周,而神經(jīng)恢復(fù)期較長(zhǎng),因此今后應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期療效進(jìn)一步地跟蹤研究,以補(bǔ)不足。
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