早期持續(xù)高容量血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流治療嚴(yán)重膿毒癥的療效觀察

林華新，容永璋，莫玉華

(廣東省江門市人民醫(yī)院，廣東江門529000)

嚴(yán)重膿毒癥是以全身性感染至器官功能損害為特征的復(fù)雜臨床綜合征，具有較高的臨床致死率，報(bào)道顯示，早期干預(yù)措施能夠有效降低全身感染和感染性休克的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［1］。重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)收治的所有患者中約有1/5有嚴(yán)重的全身感染，而嚴(yán)重全身感染是非心臟ICU中危重病患者的首位致死原因［2］。臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐表明，高流量血液濾過(guò)不僅能夠改善嚴(yán)重膿毒癥患者的血流動(dòng)力學(xué)，還可以延長(zhǎng)患者的生存期［3］。在本研究中，筆者選擇了25例嚴(yán)重膿毒癥患者給予連續(xù)性高容量血液濾過(guò)(CHVHF)聯(lián)合血液灌流(HP)治療，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2012年2月于我院接受治療的50例由各種原因?qū)е碌膰?yán)重膿毒癥患者，男38例，女12例;年齡35～80(56．4±18．5)歲;APACHE Ⅱ評(píng)分 25～35(28±5)分;肺部感染34例，腹部感染10例，導(dǎo)管感染6例。排除接受免疫抑制治療、慢性腎衰竭、臨終狀態(tài)、年齡低于18歲、妊娠者。依照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組(n=25)和觀察組(n=25)，2組患者在一般資料比較無(wú)顯著性差異(P均 ＞0．05)，具有可比性。

1.2 治療方法 患者均行常規(guī)股靜脈穿刺置雙腔管或者頸內(nèi)靜脈置管，嚴(yán)格遵照《2008拯救嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》［4］的相關(guān)建議給予標(biāo)準(zhǔn)治療。在此基礎(chǔ)上，觀察組和對(duì)照組給予不同治療方案。

1.2.1 觀察組 采用CHVHF+HP治療。采用單針雙腔管股靜脈穿刺建立體外循環(huán)，用瑞典 PRISMA床旁機(jī)，M100(AN69)濾器進(jìn)行床旁連續(xù)性血液濾過(guò)，血液流速為120～150 mL/min，采用我院自行配制置換液，置換液速度1．5～2 L/h，治療持續(xù)8～10 h，同時(shí)間斷加用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司的HA330型樹(shù)脂罐行血液灌流2 h，使用低分子肝素鈉抗凝，并行心電監(jiān)護(hù)血壓，氧飽和度等監(jiān)測(cè)，治療全程定期檢測(cè)腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素－6、血乳酸以及生化等各項(xiàng)指標(biāo)。

1.2.2 對(duì)照組 單純給予CHVHF治療，具體治療方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者于治療即刻、治療后24 h、治療完畢這3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心排血指數(shù)(CI)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及 IL－1、IL－6、IL－10、TNF－α等血漿炎癥細(xì)胞因子水平變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)采用SPSS 15．0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組患者的MAP、CI較治療前均顯著升高，觀察組升高幅度顯著大于對(duì)照組(P均＜0．05);2組治療后的IL－1、IL－6、IL－10以及TNF－α的水平較治療前顯著下降(P均＜0.05);相對(duì)于對(duì)照組，觀察組患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定更快、炎癥細(xì)胞因子清除效率更高、早期病死率更低(P＜0．05)。見(jiàn)表1及表2。

表1 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)分析(±s)

表1 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)分析(±s)

注:①與治療前比較，P ＜0．05;②與觀察組比較，P ＜0．05。

指標(biāo)觀察組(n=25)治療即刻 治療24 h 治療完畢對(duì)照組(n=25)治療即刻 治療24 h 治療完畢MAP/mmHg 60±4 81±5 87±11① 60±3 70±11 81±8①②CI/(L/(min·m2))3．2±0．8 4．1±1．2 5．2±1．2① 3．3±0．9 3．7±0．7 4．7±0．9①②

3 討 論

血液濾過(guò)和血流灌注能夠有效地過(guò)濾或者吸附嚴(yán)重膿毒癥患者血液當(dāng)中的各種炎癥遞質(zhì)和細(xì)胞因子，對(duì)于抑制炎癥反應(yīng)有顯著作用，進(jìn)而可以減輕全身性炎性反應(yīng)對(duì)患者各個(gè)重要臟器的損傷和侵害，對(duì)于免疫失衡的糾正和機(jī)體內(nèi)部穩(wěn)態(tài)的重構(gòu)也有積極價(jià)值［5］。經(jīng)血液緩慢連續(xù)清除機(jī)體多余水分和有害物質(zhì)，具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可清除小分子、中分子及部分大分子物質(zhì)，包括炎性遞質(zhì)，具有調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的特點(diǎn)，在各科危重癥救治中被廣泛應(yīng)用，因此，血液濾過(guò)和血流灌注被譽(yù)為除手術(shù)、藥物之外的“第三療法”。有研究指出，炎性細(xì)胞因子在嚴(yán)重膿毒癥中扮演著重要角色，清除炎性細(xì)胞因子是治療嚴(yán)重膿毒癥的重要途徑［6］。單核巨噬細(xì)胞與中性粒細(xì)胞在炎性感染下會(huì)被誘導(dǎo)釋放出TNF－α因子，而 TNF－α因子是IL－1β、IL－2、IL－6、IL－10以及補(bǔ)體C3 a、C5 a產(chǎn)生的重要因素［7］。這些炎性體液遞質(zhì)會(huì)對(duì)患者的重要臟器造成損傷，并誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，出現(xiàn)血管通透性提高、微循環(huán)障礙等問(wèn)題;同時(shí)，炎性體液遞質(zhì)會(huì)激活凝血系統(tǒng)，削弱血漿蛋白C和和血漿蛋白S抑制途徑，加之血管的收縮和擴(kuò)張機(jī)制出現(xiàn)紊亂，最終加重血流分布異常和血管滲出問(wèn)題，導(dǎo)致患者休克。如果嚴(yán)重膿毒癥患者的機(jī)體內(nèi)部穩(wěn)態(tài)無(wú)法在較短時(shí)間得到有效恢復(fù)，則患者的各臟器功能障礙會(huì)進(jìn)一步嚴(yán)重直至器官衰竭。

表2 2組血漿炎癥細(xì)胞因子分析(±s，ng/L)

表2 2組血漿炎癥細(xì)胞因子分析(±s，ng/L)

指標(biāo)觀察組(n=25)治療即刻 治療24 h 治療完畢對(duì)照組(n=25)治療即刻 治療24 h 治療完畢IL－1 IL－6 IL－10 TNF－α 47．3±3．4 113．6±10．1 379．4±70．6 376．8±67．4 28．7±1．3 70．5±4．0 271．2±52．2 299．3±71．2 26．3±1．8 70．1±2．8 268．9±58．8 280．3±60．6 49．2±2．1 109．9±7．3 382．3±66．8 479．3±66．7 36．8±3．2 83．9±4．3 365．9±59．9 444．4±68．6 33．4±2．9 80．0±5．8 359．7±64．9 434．3±60．0

早期應(yīng)用持續(xù)高容量血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流治療嚴(yán)重膿毒癥體現(xiàn)出了較高的臨床價(jià)值。蔣玉蘭等［8］認(rèn)為血液灌流聯(lián)合血液濾過(guò)治療重癥急性胰腺炎并胰腺膿腫術(shù)后膿毒癥具有顯著效果，并且做好臨床護(hù)理工作是確保治療成功的重要條件。何盛琴等［9］選擇了12例膿毒癥休克患者給予了常規(guī)治療+HP+CVVH治療，結(jié)果顯示患者的存活率以及各項(xiàng)生命指標(biāo)均較對(duì)照組(常規(guī)治療+HP)體現(xiàn)出較大優(yōu)勢(shì)。因?yàn)檠仔赃f質(zhì)不僅數(shù)量十分巨大，而且網(wǎng)絡(luò)非常復(fù)雜，想要徹底清除具有較高的難度，而全面的大劑量治療是實(shí)現(xiàn)炎性遞質(zhì)有效清除的重要途徑。HP能夠持續(xù)清除炎性因子，在充足的治療時(shí)間的保證下，膿毒癥患者原本紊亂的水、酸、堿、鹽平衡得以恢復(fù)和糾正［10］;同時(shí)，對(duì)于CHVHF治療過(guò)程中無(wú)法清除的炎性因子，HP同時(shí)每12 h 1次的灌流可以將其集中清除［11］?？傮w看來(lái)，CHVHF和HP是2種具有良好臨床效果和治療互補(bǔ)性的療法，能夠有效清除絕大多數(shù)的炎性因子，減輕炎癥對(duì)患者各重要臟器的侵害。

有報(bào)道顯示，CHVHF能夠有效清除包括炎性遞質(zhì)在內(nèi)的大分子物質(zhì)［12］。也有研究報(bào)道，CHVHF不僅能夠改善患者血流動(dòng)力學(xué)，還能夠降低去甲腎上腺素的使用劑量［13］。外國(guó)學(xué)者Levy等［14］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)CHVHF能改善內(nèi)毒素血癥動(dòng)物模型的存活率。Ratanarat等［15］研究認(rèn)為應(yīng)用CHVHF可以獲得更好的臨床效果。所以，對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者而言，首選CHVHF治療具有合理性。

本研究結(jié)果表明，早期應(yīng)用CHVHF聯(lián)合HP治療嚴(yán)重膿毒癥能夠顯著改善患者的血流動(dòng)力學(xué)，清除可溶性炎癥遞質(zhì)，下調(diào)炎癥反應(yīng)，減少早期病死率，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保證輸液和營(yíng)養(yǎng)支持，改善免疫功能，體現(xiàn)出良好的臨床價(jià)值?？傊?，早期聯(lián)合應(yīng)用血液灌流及血液濾過(guò)能更好地阻斷SIRS的發(fā)展，降低病死率，從而獲得較好的治療效果。

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