單絨毛膜雙胎胎盤血管分布特點(diǎn)與臨床結(jié)局的研究

裴雄越

(海南省?？谑兄嗅t(yī)院，海南?？?70102)

單絨毛膜雙胎的胎盤表面存在廣泛的吻合血管，因而單絨毛膜雙胎中出現(xiàn)并發(fā)癥或者胎兒病死的概率較高［1］。雙胎間輸血不平衡會(huì)導(dǎo)致雙胎輸血綜合征，會(huì)造成一胎供血過少，一胎供血過多，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致一胎因缺血而死亡，另一胎因充血性心力衰竭而死亡［2］。研究單絨毛膜雙胎胎盤血管分布有利于查明雙胎輸血綜合征和雙胎反向動(dòng)脈灌注等疾病的發(fā)病機(jī)制，對(duì)提高胎兒存活率具有重要意義。臨床中胎兒鏡激光凝固阻斷吻合管術(shù)是臨床中治療雙胎輸血綜合征的重要方法之一，且部分患者認(rèn)為胚胎早期形成的吻合血管和雙胎反向動(dòng)脈灌注的發(fā)生有著密切的關(guān)系。臨床中對(duì)于單絨毛膜雙胎胎盤血管分布類型與吻合血管進(jìn)行研究，能更好地闡述復(fù)雜性雙胎輸血綜合征的發(fā)病機(jī)制，并能夠較好的指導(dǎo)胎兒鏡激光凝固阻斷吻合管術(shù)的操作情況和注意事項(xiàng)。目前，國內(nèi)已開展胎兒鏡激光凝固阻斷吻合管術(shù)和其他的胎兒鏡手術(shù)，但是對(duì)于胎兒鏡激光凝固阻斷吻合管術(shù)后胎盤血管的研究并不多見。如何有效地了解雙胎輸血綜合征、雙胎出生體質(zhì)量不一致與單絨毛膜雙胎胎盤血管分布的關(guān)系，筆者結(jié)合多年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，研究了雙胎胎盤的血管分布特點(diǎn)與出現(xiàn)雙胎輸血綜合征和胎兒體質(zhì)量之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年3月—2013年6月在我院分娩及流產(chǎn)的雙胎妊娠共計(jì)279例，其中單絨毛膜雙胎共計(jì)79例，共取得56例完整單絨毛膜雙胎胎盤。

1.2 研究方法 首先對(duì)取得的胎盤進(jìn)行處理，主要是清洗血管內(nèi)的積血并進(jìn)行灌注，可以在靜脈血管中注入一定量的生理鹽水，去除積血，然后再將配置好的灌注液依次對(duì)動(dòng)脈、靜脈進(jìn)行灌注對(duì)處理好的胎盤進(jìn)行分析［3］，單絨毛膜雙胎胎盤的血管類型分為3類:如果自兩根臍帶的根部發(fā)出的血管，其分布方向有3/4以上相同，屬于平行型;若分布方向有3/4以上相反，則屬于交錯(cuò)型;若血管分布既有同向又有反向，但是任意一個(gè)方向血管數(shù)目均沒有達(dá)到總數(shù)的3/4，則屬于混合型。吻合血管的類型:以胎盤表面可見的相應(yīng)類型的吻合血管，為動(dòng)脈－動(dòng)脈及靜脈－靜脈吻合血管。如果其中一個(gè)胎兒無靜脈伴隨的動(dòng)脈進(jìn)入絨毛膜板處，周邊有另一胎兒無動(dòng)脈伴隨的靜脈進(jìn)入絨毛膜板，定義為動(dòng)脈－靜脈吻合血管。計(jì)算胎盤分割比例是否均勻:將胎盤自然平展，分別測量2個(gè)胎兒所占胎盤面積大小，計(jì)算(所占胎盤較大面積－所占胎盤較小面積)/所占胎盤較大面積，大于0．2的表明兩者胎盤分割比例不均。統(tǒng)計(jì)記錄單絨毛膜雙胎臍帶胎盤附著、血管分布類型、胎盤分割比例、妊娠結(jié)局等，并分析非雙胎輸血綜合征的單絨毛膜雙胎胎兒體質(zhì)量不一樣者的血管分布，其中兩胎兒出生體質(zhì)量之差與體質(zhì)量較大胎兒質(zhì)量之比大于0．2的為體質(zhì)量不一致者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所得數(shù)據(jù)輸入電腦建立數(shù)據(jù)庫，組間的比較應(yīng)用SPSS 11．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)整理和分析，組間的數(shù)據(jù)比較采取χ2檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單絨毛膜雙胎的妊娠結(jié)局觀察 雙胎孕婦流產(chǎn)或者分娩孕周時(shí)間為20～39(35．6±2．3)周。在我院進(jìn)行分娩的單絨毛膜雙胎共計(jì)79例，其中流產(chǎn)1例，新生兒死亡3例，75例順利生產(chǎn)。

2.2 單絨毛膜雙胎吻合血管的分布與胎盤分割特點(diǎn)觀察取得完整單絨毛膜雙胎胎盤56例，其中8例胎盤中兩胎兒共用一套胎盤血管系統(tǒng)，其余48例胎盤中動(dòng)脈－靜脈吻合所占比例最高占92%，靜脈－靜脈吻合所占比例最低占25%，各種吻合血管在不同的血管類型中的分布比較無顯著性差異(P＞0．05)。胎盤分割比例不均在平行型、交錯(cuò)型、混合型胎盤血管分布類型中所占比例分別為100%，71%和100%，三者比較無顯著性差異(P均＞0．05)。見表1。

表1 不同類別吻合血管在3種胎盤血管類型中的分布 例/條

2.3 非雙胎輸血綜合征單絨毛膜雙胎出生體質(zhì)量不一的胎盤特點(diǎn)觀察 非雙胎輸血綜合征單絨毛膜雙胎40例，出生體質(zhì)量不一致者均存在胎盤分割比例不均，出生體質(zhì)量一致者有29%存在胎盤分割比例不均，兩者比較有顯著性差異(P＜0．05)。出生體質(zhì)量不一致者與出生體質(zhì)量一致者的臍帶附著特點(diǎn)、胎盤血管分布類型、吻合血管類型比較無顯著性差異(P均＞0．05)。見表2。雙胎輸血綜合征16例，其中10例進(jìn)行胎兒鏡激光凝固阻斷吻合血管手術(shù)，9例雙胎活產(chǎn)，1例死亡，3例進(jìn)行胎兒鏡減胎術(shù)之后雙胎活產(chǎn)，2例流產(chǎn)，1例胎死宮內(nèi)。

3 討 論

雙胎輸血綜合征的發(fā)病基礎(chǔ)是供血胎兒的動(dòng)脈與受血胎兒的靜脈吻合，導(dǎo)致供血胎兒的血液大量流向受血胎兒，供血胎兒出現(xiàn)營養(yǎng)、供養(yǎng)不足等導(dǎo)致發(fā)育遲緩、心臟小、貧血、體質(zhì)量較輕等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致胎兒死亡;受血胎兒因長期超負(fù)荷接受血液，導(dǎo)致多血癥、心臟肥大、心力衰竭等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致胎兒死亡。雙胎輸血綜合征幾乎只發(fā)生于單絨毛膜雙胎妊娠，其嚴(yán)重程度與吻合血管類型、范圍及分流發(fā)生的時(shí)間相關(guān)［4］。

胎兒鏡激光凝固阻斷吻合管術(shù)是治療該病的一種重要方法，當(dāng)胎盤中有較多的動(dòng)脈－動(dòng)脈血管吻合時(shí)，可以有效地減少出現(xiàn)雙胎輸血綜合征的概率，這是因?yàn)閯?dòng)脈－動(dòng)脈吻合血管允許血液的雙向流通，有利于兩胎兒接受血液的平衡［5］，對(duì)雙胎輸血綜合征進(jìn)行治療的胎兒鏡激光凝固阻斷吻合血管術(shù)也是基于此原理，通過數(shù)學(xué)模型解釋不同的類型和數(shù)目的吻合血管發(fā)生雙胎輸血綜合征的作用機(jī)制。本研究對(duì)雙胎的胎盤血管走行進(jìn)行分析，且將單絨毛膜雙胎整體的血管分布分為4種不同的類型。單羊模型胎盤由于在臍帶根部存在有較大吻合血管情況，而雙胎似乎共用了一套動(dòng)靜脈系統(tǒng)，且無末梢吻合血管和胎盤分割可講。研究顯示，無論吻合血管的類型和數(shù)目均無明顯差異，但是平行型的血管分布主要血管同向排列，吻合血管不是胎盤的主流血管，且管徑也比較小，或者難以造成較大輸血量。

表2 MC雙胎出生體質(zhì)量不一致及一致者胎盤特點(diǎn)的比較 例(%)

本研究結(jié)果顯示，非雙胎輸血綜合征單絨毛膜雙胎的胎盤分割比例不一是雙胎出生體質(zhì)量不一致的最危險(xiǎn)因素，并且與胎盤血管分布類型、吻合血管并無明顯的關(guān)系。同時(shí)，低體質(zhì)量小兒的臍帶便于或者帆狀胎盤附著同時(shí)高體質(zhì)量兒中央胎盤附著，且在雙胎出生體質(zhì)量不一的族中其比較比較高，而與出生體質(zhì)量一致比較無任何的差異。分析顯示，非雙胎輸血綜合征雙胎兒出生體質(zhì)量不一的情況占單絨毛膜雙胎的16．7% ～36．5%，且圍生兒病死率明顯的提高［6］。在單絨毛膜雙胎的胎盤分割不均是造成雙胎出生體質(zhì)量不一的重要因素，且在相同的分割比例下，吻合血管數(shù)量增加對(duì)預(yù)防雙胎出生體質(zhì)量不一起到關(guān)鍵性的作用［7］。因此，臨床中對(duì)于產(chǎn)前應(yīng)用B超評(píng)估單絨毛膜雙胎臍帶附著位置對(duì)評(píng)估其雙胎出生體質(zhì)量不一具有較好的作用。實(shí)驗(yàn)中對(duì)胎兒鏡激光凝固阻斷吻合血管手術(shù)死亡胎兒的胎盤進(jìn)行檢查，其表面有較大的供血兒到受血兒的動(dòng)脈－靜脈吻合、動(dòng)脈－動(dòng)脈吻合。治療后順利生產(chǎn)的胎兒胎盤中也存在各種類型的血管遺留，且大部分位于胎盤的邊緣［8］，表明術(shù)后遺留吻合血管可能與雙胎輸血綜合征的發(fā)生有關(guān)，且能導(dǎo)致多種并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，除完整單絨毛膜雙胎胎盤外，其余48例胎盤動(dòng)脈－靜脈吻合所占比例最高，靜脈－靜脈吻合所占比例最低。非雙胎輸血綜合征單絨毛膜雙胎共計(jì)40例，出生體質(zhì)量不一致者均存在胎盤分割比例不均，出生體質(zhì)量一致者有29%存在胎盤分割比例不均，差異較大。本次實(shí)驗(yàn)中還發(fā)現(xiàn)有兩胎兒共用一套動(dòng)靜脈血管，稱其為單羊膜型，其報(bào)道較少，因?yàn)榧毙噪p胎輸血綜合征會(huì)導(dǎo)致胎死腹中，雙胎輸血綜合征一般由動(dòng)脈－靜脈吻合血管造成，但是實(shí)驗(yàn)中胎盤只有動(dòng)脈－動(dòng)脈吻合，卻仍然出現(xiàn)了雙胎輸血綜合征，而沒有出現(xiàn)大量動(dòng)脈－動(dòng)脈吻合血管應(yīng)該引起的雙胎反向動(dòng)脈灌注，這一現(xiàn)象出現(xiàn)的原因需進(jìn)一步研究。

綜上所述，雙胎胎盤血管分布類型可能與雙胎輸血綜合征有關(guān);胎盤分割不均是非雙胎輸血綜合征單絨毛膜雙胎出生體質(zhì)量不一致的危險(xiǎn)因素。

［1］周艷，徐麗玲，汪平，等．雙絨毛膜及單絨毛膜雙胎與妊娠期并發(fā)癥及圍生兒結(jié)局分析［J］．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28(5):347－350

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［3］林莉，孫秀榮，劉濤，等．單絨毛膜雙胎選擇性宮內(nèi)生長受限七例臨床分析［J］．海南醫(yī)學(xué)，2013，24(8):1137－1139

［4］邵琿，魏瑗，原鵬波．單絨毛膜雙胎胎盤血管分布特點(diǎn)與臨床結(jié)局的研究［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2013，48(6):411－415

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［7］陳敏玲，方群，莊廣倫，等．雙胎胎盤HLA－G第8外顯子多態(tài)性與妊娠結(jié)局的相關(guān)性研究［J］．中國產(chǎn)前診斷雜志:電子版，2010，2(2):1 －6

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