兒童急性中毒臨床特點與急救分析

吳 斌，解啟蓮

(安徽省兒童醫(yī)院，安徽合肥230001)

近年來，我國兒童急性中毒的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢，其發(fā)病率僅次于窒息、溺水及車禍［1］。該病發(fā)病較為迅速，病情進(jìn)展較快，若得不到及時診斷和搶救，則危害可能在短時間內(nèi)進(jìn)一步加重，嚴(yán)重者可因呼吸循環(huán)衰竭而危及生命。但是，小兒的語言表達(dá)能力較差，家長又缺乏相關(guān)知識，往往不能早期發(fā)現(xiàn)異常，從而導(dǎo)致病情延誤，因此急性中毒逐漸成為危害兒童生理健康甚至生命安全的重要因素。隨著人們生活方式的改變，兒童急性中毒的發(fā)病年齡、中毒方式、中毒種類等均在不斷變化。因此，研究該病的臨床特點，對及時診斷、搶救、預(yù)防等均有重要的意義。我院為兒童?？漆t(yī)院，近年來急救中心接收了多例急性中毒的患兒，本次研究針對該病的臨床特點以及急救方法的選擇進(jìn)行了綜合分析，以期為臨床診斷和防治提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院急救中心2011年1月—2013年12月收治的急性中毒患兒250例，符合《實用兒科學(xué)》7版［2］中制定的兒童急性中毒診斷標(biāo)準(zhǔn):有明確的誤服或其他途徑的中毒史;出現(xiàn)中毒的相關(guān)臨床癥狀和體征;部分患兒胃內(nèi)容物或血、尿、便常規(guī)等檢查可發(fā)現(xiàn)毒物以及特異性酶學(xué)指標(biāo)的異常。

1.2 方法 對上述250例患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，具體內(nèi)容包括:①統(tǒng)計一般情況、中毒原因、毒物種類、中毒地點、中毒途徑、中毒季節(jié)的分布規(guī)律;②將患兒按照年齡大小進(jìn)行分組，比較不同年齡的兒童中毒原因之間的差異;③統(tǒng)計250例患兒的確診情況，歸納急救措施;④統(tǒng)計250例患兒在急診科治療以及轉(zhuǎn)入住院部治療的比例，分析收住院患兒的中毒原因，同時統(tǒng)計所有患兒的最終轉(zhuǎn)歸，包括治愈、好轉(zhuǎn)、未愈出院、死亡4個等級;⑤分析發(fā)現(xiàn)至送院時間與轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用Excel 2007和SPSS13．0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，組間比較采用方差檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 250例患兒中男154例，女96例，男女比例為1．6∶1;年齡 1個月 ～14歲，平均 5歲;0～1歲 12例(4.8%)，＞1～3歲 106例(42．4%)，＞3～6歲 93例(37.2%)，＞6～14歲39例(15．6%)，其中以 ＞1～3歲者最多，其次為＞3～6歲者。城鎮(zhèn)兒童53例，農(nóng)村兒童197例，城鎮(zhèn)與農(nóng)村兒童比例為0．27∶1。

2.2 中毒原因及毒物種類 中毒原因:誤服藥物82例(32.8%)，食物中毒60例(24.0%)，有毒動物蜇咬53例(21.2%)，誤服毒物27例(10．8%)，吸入或接觸毒物23例(9.2%)，自殺中毒5例(2．0%)。中毒原因中以誤服藥物、食物中毒、有毒動物蜇咬占主要地位。毒物種類:藥物中毒最多，為86例(34．4%)，且種類繁多，其中較為常見的為感冒藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、平喘藥、心血管藥、外用藥等，自殺中毒的5例兒童中，有4例服用安眠藥;其次為食物中毒60例(24．0%)，其中較為常見的為霉變食品、未煮熟的豆類食品、腌制食品以及有毒植物;有毒動物蜇咬53例(21．2%):包括蜜蜂蜇傷26例，馬蜂蜇傷14例，蛇咬傷8例，蜈蚣咬傷5例;生活中常見有毒物質(zhì)中毒30例(12．0%)，包括農(nóng)藥15例(有機(jī)磷農(nóng)藥、百草枯、除草劑等，其中12例為誤服，2例為皮膚接觸，1例為自殺而服用有機(jī)磷農(nóng)藥)，滅害藥8例(毒鼠強(qiáng)、殺蟲劑等)，金屬類4例(汞、高錳酸鉀等)，化學(xué)類2例(洗衣液、乙醇)，生物類1例(毒蕈);21例兒童為吸入毒物而中毒(8．4%)，其中吸入一氧化碳(CO)18例，吸入其他有害氣體3例。毒物種類中以藥物、食物、有毒動物蜇咬占主要地位。

2.3 中毒途徑、地點及季節(jié) 中毒途徑:消化道174例(69.6%)，有毒動物蜇咬 53例(21．2%)，呼吸道 21例(8.4%)，皮膚接觸2例(0．8%)。中毒地點:家中 176例(70.4%)，戶外74例(29．6%)。中毒季節(jié):農(nóng)藥中毒、有毒動物蜇咬、食物中毒在夏季(7—8月)多見，分別占80．0%(12/15)、73.6%(39/53)、56．7%(34/60);吸入 CO 中毒多發(fā)生在冬季(12月至次年2月)，占77．8%(14/18)。

2.4 不同年齡患兒中毒原因比較 將0～1歲的12例患兒納入嬰兒組，＞1～3歲的106例患兒納入幼兒組，＞3～6歲的93例患兒納入學(xué)齡前組，＞6～14歲的39例患兒納入學(xué)齡期組，嬰兒組中，以誤服藥物為主，但主要與家長有關(guān);幼兒組也以誤服藥物為主，但與小兒本身有關(guān);學(xué)齡前組以食物中毒以及有毒動物蜇咬為主;學(xué)齡期組以吸入或接觸毒物以及食物中毒為主，自殺的5例患兒均為學(xué)齡期組。見表1。

表1 不同年齡患兒中毒原因比較 例(%)

2.5 診斷與急救治療 診斷:250例患兒中入院時即明確診斷236例(94．4%)，因家長無法及時提供準(zhǔn)確的中毒史，有4例農(nóng)藥中毒患兒和1例誤服毒蕈中毒的患兒誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，6例因誤服鎮(zhèn)靜催眠藥中毒的患兒則誤診為感染性休克，4例因誤服抗精神病藥的患兒誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。這14例未能及時確診的患兒經(jīng)過詳細(xì)詢問病史，結(jié)合臨床癥狀、體征以及輔助檢查結(jié)果后均得到明確診斷。急救治療:消化道中毒患兒入院后立即給予催吐、洗胃、導(dǎo)瀉等治療措施，對于明確毒物種類者給予特效解毒劑、維生素C、保護(hù)肝功能及營養(yǎng)心肌等藥物，相關(guān)對癥治療包括糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、鎮(zhèn)靜止驚、促醒、高壓氧、抗感染等。250例患兒中有5例(2．0%)接受了血液濾過或血液透析，3例為蜂蜇傷，2例為農(nóng)藥中毒;另有6例(2．4%)蛇咬傷患兒使用了特異性抗蛇毒血清治療。

2.6 轉(zhuǎn)歸 250例患兒中，在急診科治療218例(87．2%)，轉(zhuǎn)入住院部治療32例(12．8%)。住院的患兒中有毒動物蜇咬15例(46．9%)，農(nóng)藥中毒12例(37．5%)，滅害藥中毒5例(15．6%)。最終治愈 219例(87．6%)，好轉(zhuǎn) 22例(8．8%)，未愈出院(放棄治療自動出院)7例(2．8%)，死亡 2例(0.8%)。250例患兒中伴有重要臟器損傷者5(2．0%)，其中因誤服毒鼠強(qiáng)引發(fā)繼發(fā)性癲癇2例，吸入大量CO后導(dǎo)致中毒性腦病2例，食物中毒導(dǎo)致急性腎功能衰竭1例。死亡的2例患兒1例為毒鼠強(qiáng)中毒，1例為CO中毒，均是由于發(fā)現(xiàn)至送院時間過長錯過了搶救的最佳時期而死亡。隨著送院時間的延長，患兒治愈率逐漸下降，＞24 h才送入院者治愈率顯著低于其他各組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0．01)。見表2。

表2 發(fā)現(xiàn)至送院時間與轉(zhuǎn)歸的關(guān)系 例(%)

3 討 論

3.1 一般情況分析 本組資料顯示，男女比例為1．6∶1，男孩多于女孩，考慮主要與我國出生人口中男性居多，加上與女孩相比，男孩更為活潑好動，且好奇心更強(qiáng)有關(guān)。城鎮(zhèn)兒童的比例顯著小于農(nóng)村兒童(0．27∶1)，這是由于我國農(nóng)村人口大于城鎮(zhèn)人口，農(nóng)村使用農(nóng)藥、滅害藥、遇到蛇蟲等有毒動物的幾率較大，且相對于城鎮(zhèn)人群，農(nóng)村受教育程度普遍較低，安全意識和急救知識缺乏，因此導(dǎo)致急性中毒兒童中農(nóng)村人口的比例要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過城鎮(zhèn)。

3.2 中毒原因及毒物種類分析 本組資料中，中毒原因中以誤服藥物者最多(32．8%)，但種類繁多，以感冒藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、平喘藥、心血管藥、外用藥等占主要部分，由于近年來我國抑郁癥、失眠以及心血管疾病等患者的比例明顯增加，導(dǎo)致兒童抗精神病藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、心血管藥中毒的比例逐年上升，與以往有所變化，需引起足夠重視。其次為食物中毒，主要為霉變食品、未煮熟的豆類食品、腌制食品以及有毒植物，這也大多是由于家長本身健康意識淡薄，又疏于照顧孩子［3］;食物中毒多發(fā)生在夏季，這是由于氣溫高，食品常因保存不當(dāng)而變質(zhì)，家長未能及時發(fā)現(xiàn)，小兒可能會誤食變質(zhì)的食物引發(fā)腹痛、腹瀉、嘔吐等中毒現(xiàn)象;另外，小兒的消化系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，免疫功能也較為低下，有毒食品可對其胃腸道產(chǎn)生較大刺激。有毒動物蜇咬也占有較大比例，分析原因可能為農(nóng)村兒童的比例較大，遇到蛇、蟲、蜂等蜇咬的幾率顯著增大，加上農(nóng)村兒童的娛樂活動多在田間、山坡或樹林等地方，與城鎮(zhèn)差異很大，特別容易被有毒動物蜇咬。有毒動物蜇咬也大多發(fā)生在夏季，這是因為夏季兒童多穿著單薄，農(nóng)村兒童喜歡在戶外玩耍，學(xué)齡期的兒童也因暑假而增加戶外活動的時機(jī)，加上夏季蛇、蟲、蜂等活動較為頻繁，因此極容易被蜇咬而中毒。誤服毒物占10．8%，其中以誤服農(nóng)藥為主，同樣是由于農(nóng)村兒童比例較大所導(dǎo)致。吸入或接觸毒物占9.2%，其中以吸入CO為主，原因是由于我省已普遍使用天然氣，由于家庭、托兒所、學(xué)校廚房設(shè)備的問題，或未注意通風(fēng)等均可導(dǎo)致兒童吸入CO而中毒。CO中毒多發(fā)生在冬季(12月至次年2月)，分析其原因可知，冬天一般家庭開窗時間較少，洗澡時間較長，增加了兒童吸入CO的風(fēng)險。自殺中毒占2.0%，這一比例雖然最低，但近年來青少年自殺事件時有發(fā)生，應(yīng)當(dāng)引起社會的強(qiáng)烈關(guān)注。

3.3 年齡與中毒原因的關(guān)系 在年齡分布方面，幼兒組最多，其次為學(xué)齡前組，嬰兒組最少。不同年齡段的兒童生長發(fā)育程度以及思維能力差異顯著，因此導(dǎo)致中毒的原因也有所差異。本研究中，嬰兒以誤服藥物為主，但主要與家長有關(guān);幼兒組也以誤服藥物為主，但與小兒本身有關(guān);學(xué)齡前組以食物中毒以及有毒動物蜇咬為主;學(xué)齡期組以吸入或接觸毒物以及食物中毒為主，自殺的5例患兒均為學(xué)齡期組。分析原因:嬰兒多在父母的看管之下，發(fā)生急性中毒的幾率相對較小，其主要中毒原因來自于家長的疏忽或健康常識的缺乏［4］;幼兒的活動能力逐漸增強(qiáng)，活動范圍隨之?dāng)U大，但是其缺乏安全意識，不懂得有效辨別外界事物的好壞，而有些藥物或毒物包裝特別、顏色鮮艷，尤其容易引起幼兒的注意，導(dǎo)致誤服或身體接觸，因此這一階段的兒童發(fā)生急性中毒的幾率最大，且與小兒本身有關(guān);學(xué)齡前的兒童活動能力已明顯增強(qiáng)，具有一定思維能力，使誤服藥品或毒物的幾率顯著下降，但他們還不足以完全辨別有毒或無毒物品，而現(xiàn)代社會工作壓力較大，年輕的父母往往無法很好地照顧孩子，或由年邁的老人照顧孩子，使得這些兒童主動服用變質(zhì)或不合格的食品等的風(fēng)險大大增加，另外幼兒獨立活動的范圍加大，農(nóng)村兒童被有毒動物蜇咬的概率亦顯著升高;學(xué)齡期兒童思維能力已逐漸成熟，誤服藥物、毒物等的可能性顯著降低，但是如果學(xué)校管理不到位，食堂的食物儲存不當(dāng)或清潔不夠等因素，可能會引起就餐兒童食物中毒，另外，學(xué)齡期兒童獨自在家或獨自洗澡的比例上升，容易吸入CO等有害氣體，導(dǎo)致急性中毒的發(fā)生。

3.4 診斷、急救與轉(zhuǎn)歸分析 患兒入院后應(yīng)立即向本人或家長詢問病史、檢查相關(guān)線索，并依據(jù)患兒臨床癥狀、體征和相關(guān)輔助檢查綜合判斷中毒原因和病情程度。對于臨床表現(xiàn)無特異性、中毒史不明確的患兒，可詳細(xì)詢問中毒前飲食、周圍環(huán)境中可疑的毒物、家中常備藥品等，并仔細(xì)檢查患兒衣袋看是否有毒物或藥品殘留;對于誤服或身體接觸毒物的患兒，應(yīng)詳細(xì)記錄中毒時間、途徑、劑量以及臨床癥狀和體征，盡量收集患兒的嘔吐物、胃內(nèi)容物或殘存毒物及藥品進(jìn)行實驗室檢測，盡快明確診斷［5］。大多數(shù)滅鼠藥、殺蟲劑等未標(biāo)明有效成分，并且經(jīng)常通過非正常渠道出售，加上未附說明書或說明不清，導(dǎo)致使用不當(dāng)，因此一旦中毒后無法立即知曉毒物的化學(xué)成分，給診斷和搶救帶來較大的阻礙。對兒童急性中毒的急救治療主要包括清除毒物、解毒、對癥治療以及血液凈化等幾個方面［6］。首先應(yīng)當(dāng)立即通過催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、沖洗皮膚等方式清除毒物，注意若誤服強(qiáng)酸強(qiáng)堿等腐蝕性較強(qiáng)的物質(zhì)以及汽油、煤油等表面張力低的物質(zhì)，不能洗胃。其次，應(yīng)依據(jù)中毒物質(zhì)選擇相應(yīng)的解毒劑，阿片類藥物中毒可使用納洛酮靜脈滴注;常用退熱劑中毒大多表現(xiàn)為急性肝損害，如對乙酰氨基酚中毒可用N－乙酰半胱氨酸解毒;解磷定可有效解除有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，并依據(jù)中毒的輕重程度選擇合適的劑量和頻率。對癥治療是搶救兒童急性中毒中必不可少的步驟，急性中毒大多可引起肝腎功能不全、呼吸衰竭、肺水腫、消化道功能紊亂等多臟器功能損害，因此應(yīng)積極給予臟器功能支持，改善心、肺、肝、腎等重要臟器的功能，如出現(xiàn)中樞呼吸抑制情況應(yīng)立即給予吸氧、人工通氣等搶救措施，若出現(xiàn)循環(huán)衰竭，應(yīng)立即給予液體復(fù)蘇以及血管活性藥物。另外，解痙、鎮(zhèn)靜、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等也是重點所在。當(dāng)中毒劑量較大、對機(jī)體損害較大，且不能完全清除的時候，應(yīng)考慮血液凈化以緩解病情，主要方法包括血液透析、血液灌流、血漿置換等，應(yīng)依據(jù)不同的中毒原因選擇最為適宜的方法。

本組轉(zhuǎn)歸結(jié)果顯示，隨著送院時間的延長，患兒治愈率逐漸下降，說明盡早地接受治療是患兒預(yù)后的決定性因素。各級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)是患兒家長的健康宣教，尤其是農(nóng)村人群，更應(yīng)擴(kuò)大宣傳面，使其較好地掌握兒童急性中毒的相關(guān)預(yù)防措施及急救措施，爭取顯著降低發(fā)生率，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即送院治療，可獲得滿意預(yù)后。

［1］梁茜，韋丹，譚麗琴，等．328例兒童急性中毒的臨床特點［J］．中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2011，18(4):360－361

［2］胡亞美，江載芳．實用兒科學(xué)［M］．7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:2478－2479

［3］巴冬芬．兒童急性中毒臨床分析［J］．中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜，2011，6(2):106;122

［4］榮莉，周立成．236例兒童急性中毒分析［J］．中國臨床藥理學(xué)雜志，2010，26(3):166;178

［5］錢素云．小兒急性中毒的特點和診治進(jìn)展［J］．中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2010，17(4):289 －291

［6］游錦安，林澤想．兒童急性中毒相關(guān)因素與干預(yù)措施［J］．中國婦幼保健，2007，22(8):1046 －1047