中醫(yī)三步法加減辨治急性創(chuàng)傷的臨床觀察*

鄧國(guó)超 李程科 王 成

（1.浙江省臨海市第二人民醫(yī)院，浙江 臨海 317016；2.廣東省順德桂洲醫(yī)院，廣東 順德 528305；3.浙江省溫嶺市中醫(yī)院，浙江 溫嶺 315000）

急性創(chuàng)傷保守治療常見(jiàn)的西藥有活血化瘀藥物、消腫藥物等。雖然其在臨床上有一定的作用，但由于藥物制劑純度不高等出現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)性，且費(fèi)用較高，短期內(nèi)只有通過(guò)鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛癥狀，但其副作用大，對(duì)于孕婦、老年人等不適宜［1］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性創(chuàng)傷是在外力暴力作用下形成氣滯血瘀、不通則痛，故在治療上要按照中醫(yī)的證癥結(jié)合觀點(diǎn)進(jìn)行辨治。筆者通過(guò)中醫(yī)三步法加減辨治急性創(chuàng)傷取得較好臨床效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年5月至2013年8月230例急性創(chuàng)傷患者為研究對(duì)象，分成兩組。對(duì)照組115例，男性87例，女性28例；年齡17～71歲，平均（36.90±4.10）歲；病程 30min 至 6 d，平均（3.8±1.2） h；其中跌傷57例，墜落傷23例，撞傷15例，車禍傷20例；四肢關(guān)節(jié)82例，腰背部24例，其他部位9例。觀察組115例，男性90例，女性25例；年齡15～70歲，平均（37.20±4.30）歲；病程 35min 至 7 d，平均（3.9±1.3）h；其中跌傷55例，墜落傷22例，撞傷14例，車禍傷24例；四肢關(guān)節(jié)85例，腰背部22例，其他部位8例。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入患者均有明確外傷史，且經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查無(wú)手術(shù)適應(yīng)證，均簽署治療同意書。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用西醫(yī)治療，如肢體腫脹明顯者用甘露醇250 mL靜脈滴注，每日1次，若疼痛明顯加塞來(lái)昔布膠囊口服，每日1次，每次1粒。觀察組則采用中醫(yī)三步法進(jìn)行治療。第1步：急性期48 h內(nèi)應(yīng)用止血、祛風(fēng)藥，方用大薊12 g，小薊10 g，牡丹皮8 g，側(cè)柏葉 10 g，荊芥蕙 12 g，防風(fēng) 8 g，蒲黃 5 g，三七20 g，梔子 6 g，白術(shù) 8 g，甘草 6 g。第 2 步：48 h 后，因創(chuàng)傷局部瘀血凝滯，出現(xiàn)疼痛、腫脹功能障礙，應(yīng)使用活血祛瘀藥物，方用當(dāng)歸尾12 g，木通8 g，桃仁8 g，紅花10 g，蘇木 8 g，枳殼 8 g，厚樸 10 g，陳皮 6 g，甘草 5 g，以上藥物取3劑，取汁200 mL，每劑分2次服完。并用生大黃25g沸水浸泡漫出藥面約2 cm，服藥時(shí)與湯藥一起混合服用，泡1次水兌1劑湯劑。第3步：使用養(yǎng)氣血、舒筋、強(qiáng)筋藥物調(diào)理，恢復(fù)肌體正常功能，最大程度減少后遺癥。方用四物湯加減：當(dāng)歸12 g，白芍6 g，川芎8 g，生地黃10 g。輔以健胃行氣藥如陳皮5 g，白術(shù)8 g；肌肉筋絡(luò)損傷為主者加用制乳香10 g、制沒(méi)藥10 g、丹參 10 g、黃芪 25 g；上肢加引經(jīng)藥如桂枝 8 g、柴胡10g；下肢加牛膝12 g，地龍10 g；胸部損傷加葛根8 g，桔梗 10 g，柴胡 8 g，枳殼 6 g；伴有肢體隱痛及酸痛等加用制川烏5g，制馬錢子4 g。所有藥量根據(jù)病情適當(dāng)加減，直至患者病情穩(wěn)定為準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)所有患者在治療前和治療末進(jìn)行炎癥因子白細(xì)胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）檢測(cè)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）進(jìn)行評(píng)定。治愈為患者在1周內(nèi)臨床癥狀消失，預(yù)后無(wú)任何異常；有效為在1周內(nèi)臨床癥狀明顯緩解，重體力活動(dòng)時(shí)有疼痛；無(wú)效為治療后臨床癥狀改善不滿意，1周后仍需藥物控制，創(chuàng)面滲液。以尺子從0～10刻度，0代表無(wú)痛，10代表需鎮(zhèn)痛藥物控制，讓患者根據(jù)疼痛的情況選擇合適刻度進(jìn)行評(píng)價(jià)。另外比較兩組治療后在住院時(shí)間、腫脹消退時(shí)間情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。將調(diào)查統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容作為變量，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后臨床效果比較 見(jiàn)表1。結(jié)果示觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療后相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2，表3。兩組治療前 IL-1、TNF-α、CRP、VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療前后各差異差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）， 觀察組治療后在 IL-1、TNF-α、CRP、VAS評(píng)分、腫脹消退時(shí)間、住院時(shí)間方面優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 兩組治療后VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表4。兩組 （P＜0.05）。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分及IL-1、TNF-α、CRP水平比較（）

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分及IL-1、TNF-α、CRP水平比較（）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

表3 兩組腫脹消退時(shí)間、住院時(shí)間比較（d，）

表3 兩組腫脹消退時(shí)間、住院時(shí)間比較（d，）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05。下同。

表4 兩組治療后VAS評(píng)分分布及構(gòu)成比n（%）

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性創(chuàng)傷屬于“痹病”范疇，是在外力暴力作用下形成的氣滯血瘀證，是臨床上最常見(jiàn)的疾病。記載稱“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”，所以，急性創(chuàng)傷的病機(jī)中心為氣滯血瘀，治療原則為行氣活血化瘀［2］。

中醫(yī)三步法是根據(jù)中醫(yī)對(duì)急性創(chuàng)傷的辨證而得來(lái)的方法，可分成3個(gè)階段，即：止血、活血化瘀、舒筋強(qiáng)筋。在本次研究中，第1步是在1 d內(nèi)進(jìn)行的，因24 h內(nèi)是機(jī)體損傷后出血并造成損傷擴(kuò)大最嚴(yán)重的時(shí)間段，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用止血藥，從而減少創(chuàng)傷對(duì)人體的損害，使用祛風(fēng)藥的目的是防止組織因損傷抗邪力減弱，容易出現(xiàn)風(fēng)邪內(nèi)侵，增加創(chuàng)傷順利愈合難度，如再失治誤治，將會(huì)遺留明顯后遺癥，輕則陰雨及勞累后創(chuàng)傷部位不適，重則長(zhǎng)期局部酸脹，疼痛，嚴(yán)重影響日常生活［3］。而應(yīng)用止血藥物能降低組織水腫，降低微小血管破壞，正所謂“氣傷痛、形傷腫”。第2步主要是活血祛瘀，此時(shí)需要解決兩個(gè)問(wèn)題，即脈絡(luò)損傷津液，血溢出脈外后形成血腫，二是傷后氣機(jī)障礙，氣血流通受阻滯，運(yùn)化失職，水濕停聚后形成水腫。故此時(shí)需要應(yīng)用利水消腫藥物。第3步養(yǎng)氣血，舒筋，強(qiáng)筋，是要在祛邪基礎(chǔ)上扶正［4］。

結(jié)果看出，運(yùn)用三步法后其臨床效果明顯升高，治愈率75.65%、總有效率96.52%，且VAS評(píng)分在3分以下就占 63.48%。且在 IL-1、TNF-α、CRP、VAS 評(píng)分、腫脹消退時(shí)間、住院時(shí)間上也有明顯的改善這說(shuō)明了三步法在急性創(chuàng)傷上有明顯的效果。

從藥物構(gòu)成上分析，第1步中主要是止血和祛風(fēng)藥物，止血可減少組織損傷，按研究的 “治血重在治水”，第1步的治療不僅一定程度上減少組織水腫，且能降低因組織水腫而造成皮膚清亮、張力性水泡等并發(fā)癥，也為第2步的治療鋪墊，第2步活血化瘀是關(guān)鍵［5］。在藥物上，當(dāng)歸尾、桃仁、紅花、蘇木、枳殼、厚樸、陳皮均是臨床上常見(jiàn)的理氣活血化瘀藥物，從西醫(yī)上看，此期由于皮膚表面受到擠壓，血管通透性下降，細(xì)菌容易通過(guò)表皮而逐漸深入組織內(nèi)部，容易定植在組織上，而炎癥因子如IL-1、TNF、CRP等就會(huì)升高，其中CRP是反應(yīng)機(jī)體在應(yīng)激期變化的最敏感指標(biāo)之一，IL-1、TNF則能很好的反應(yīng)全身吞噬細(xì)胞強(qiáng)弱的指標(biāo)，即其可反應(yīng)出機(jī)體的損傷程度。而在此期時(shí)，以上藥物能抑制炎癥因子IL-1、TNF等物質(zhì)吸收，能促進(jìn)組織滲透性增強(qiáng)［6］。而第3步則是要補(bǔ)血和血，調(diào)經(jīng)化瘀，即采用四物湯加減，此時(shí)多是瘀血和水腫相互結(jié)合，滯留肌膚，閉阻筋骨，外毒和瘀水互結(jié)后共同侵犯肌膚，故在臨床上要重用川芎、當(dāng)歸、地黃等祛邪外出藥物，聯(lián)合桂枝等引經(jīng)藥物共奏補(bǔ)血活血、強(qiáng)筋健骨作用［7］。而應(yīng)用三步法后IL-1、TNF、CRP明顯下降，這說(shuō)明了機(jī)體的炎癥去除明顯，吞噬細(xì)胞的作用增強(qiáng)，對(duì)機(jī)體已經(jīng)形成了保護(hù)，同時(shí)說(shuō)明了治療是有效的。

總之，中醫(yī)三步法加減治療急性創(chuàng)傷是按照中醫(yī)的“病證結(jié)合”，是整體和局部有機(jī)統(tǒng)一的治療方法，安全性高，值得臨床推廣。

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