事故致因R-t 圖初探

王秉WANG Bing；安燦AN Can；曹端CAO Duan

（中南財經政法大學信息與安全工程學院，武漢 430073）

（School of Information and Safety Engineering，Zhongnan University of Economics and Law，Wuhan 430073，China）

0 引言

事故致因理論是指探究事故形成過程和預防的依據(jù)，表明事故發(fā)生機理，預防和防止事故形成的理論。[1]伴隨著生產力的發(fā)展而出現(xiàn)了它，至今已有80 年歷史，是從最早的單因素理論發(fā)展到不斷增多的復雜因素的系統(tǒng)理論。[2]在生產力發(fā)展的各階段，生產過程中潛在的危險問題有所差異，尤其是生產形式的不斷發(fā)展，理論發(fā)展并逐步完善。[3]事故致因理論經歷了3 段歷程不斷發(fā)展，從早期事故致因理論（以事故頻發(fā)傾向論和海因里希因果連鎖論為代表），二次世界大戰(zhàn)后的事故致因理論（以能量意外釋放論為主要代表），直到現(xiàn)代的系統(tǒng)安全理論。[4]

隨著科學技術的提高，工廠生產的產品種類增多，生產工藝逐漸變得復雜，工藝條件要求增高，同時潛在的危險也就越來越復雜，使工藝操作、機器設備運行、作業(yè)者操作等過程中的危險有害因素更加復雜多變，尤其是各種安全技術的快速發(fā)展，以上諸多因素大大改變了目前事故的發(fā)生機理，這就讓傳統(tǒng)的事故致因理論暴露出諸多缺陷。[5]為更好地闡明當前事故發(fā)生機理，進而科學地預防事故發(fā)生，提出了以橫坐標為時間軸(t)，縱坐標為系統(tǒng)狀態(tài)或危險度（R）值的事故致因R-t 圖。該圖具有良好的動態(tài)性，針對當前事故成因特點，詳細描述了事故發(fā)生的過程，找出了預防事故的關鍵環(huán)節(jié)，對指導研究事故發(fā)生機理，進行事故的科學預測預防，改進安全管理工作具有重要的現(xiàn)實意義。

1 事故致因R-t 圖的建立

事故致因R-t 圖由一條額定線和上、下臨界線，上、下警告線，上、下過渡線組成。橫坐標為時間軸(t)，縱坐標為系統(tǒng)狀態(tài)或危險度（R）值。各條線將系統(tǒng)狀態(tài)依次劃分為上、下安全區(qū)，上、下危險潛伏區(qū)，上、下危險暴露區(qū)，上、下危險區(qū)八個區(qū)域。系統(tǒng)狀態(tài)或危險度預期值即圖中的額定線；系統(tǒng)狀態(tài)或危險度目標值即圖中上、下警告線之間的區(qū)域，包括上、下安全區(qū)和上、下危險潛伏區(qū)；系統(tǒng)狀態(tài)或危險度實測值的可接受范圍為圖中上、下臨界線之間的區(qū)域包括上、下安全區(qū)，上、下危險潛伏區(qū)和上、下危險暴露區(qū)，即處于系統(tǒng)受控的區(qū)域。系統(tǒng)某時刻系統(tǒng)狀態(tài)或危險度值在圖中所處位置表示系統(tǒng)所處狀態(tài)。事故致因R-t 圖的基本組成如圖1 所示。事故致因R-t 圖把事故的發(fā)生分為安全區(qū)、危險潛伏區(qū)、危險暴露區(qū)和危險區(qū)四個階段，在這四個階段各自包括一組信息處理過程。在安全區(qū)階段，系統(tǒng)狀態(tài)或危險度值處于額定線附近，即上下過渡線之間時，整個系統(tǒng)處于受控狀態(tài)，系統(tǒng)處于安全狀態(tài)；在危險潛伏區(qū)階段，系統(tǒng)狀態(tài)或危險度值越過過渡線，進入上、下危險潛伏區(qū)，這一階段是一些與事故相關的人、物、管等因素的綜合作用，形成不安全隱患，使系統(tǒng)潛伏事故隱患；在危險暴露區(qū)階段是系統(tǒng)內部的參數(shù)由量變到質變的過程，[6]系統(tǒng)狀態(tài)或危險度值越過上、下警告線進入上、下危險暴露區(qū)使危險暴露，相關安全預警設施報警提醒人們做出反應并采取措施及時預防；在危險區(qū)階段，若危險暴露后未能及時得到控制和消除，則系統(tǒng)狀態(tài)或危險度值跨過上、下臨界線造成事故發(fā)生。綜上所述，事故致因R-t 圖動態(tài)地描述了系統(tǒng)事故的發(fā)生機理，更加符合目前事故發(fā)生的特點，對于研究事故發(fā)生機理、分析事故成因和指導預測預防事故具有很強的指導意義。

2 事故致因R-t 圖的應用

在實際應用中，首先要根據(jù)日常生產工作中的人員素質、技術水平、行業(yè)特點、安全目標等，組織專家或其他方式對事故致因R-t 圖中額定線和上、下臨界線，上、下警告線，上、下過渡線所對應的系統(tǒng)狀態(tài)或危險度值進行科學合理的評價和設定，每間隔適當時間，同樣采取組織專家或其他方式對系統(tǒng)狀態(tài)或危險度值進行預測和評價，將預測值的結果依次點在事故致因R-t 圖上，根據(jù)下列規(guī)定檢驗分析生產過程是否處于控制狀態(tài)。第一，如果此點位于額定線附近，上、下過渡線間的區(qū)域內，即上、下安全區(qū)，則生產過程處于控制狀態(tài)，系統(tǒng)安全狀態(tài)良好，危險度極低。第二，如果此點位于額定線附近，上、下過渡線和上、下警告線之間的區(qū)域內，說明由于系統(tǒng)危險有害因素（人、物、管因素等）作用，系統(tǒng)潛伏事故隱患，提示生產過程安全狀態(tài)開始變劣，危險度逐漸增大，應進行初步檢查，并及時采取相應的校正措施，這是預防事故的最關鍵階段。第三，如果此點位于上、下警告線和上、下臨界線之間的區(qū)域內，系統(tǒng)狀態(tài)接近危險，危險度急劇增大，安全預警設施發(fā)出警報信號，提醒人們做出應急反應并立即采取措施予以糾正，排除隱患，防止生產過程“失控”造成事故，特別對于不能控制的事故，要及時啟動應急預案，盡可能使事故的傷害或損失降至最低。第四，如相鄰7 點連續(xù)上升或下降時，表示系統(tǒng)狀態(tài)或危險度值逐漸變劣，有失控傾向，應立即查明原因，予以糾正。也可以通過此點來進行事故預測。

通過以上四點的敘述，可以看到預防事故要在第二點下功夫，結合第四點對事故的預測，盡早發(fā)現(xiàn)隱患，及時糾正，預防事故發(fā)生；在第三點上，要科學合理地設定系統(tǒng)狀態(tài)或危險度警告值，盡可能做到早警告，早查因，早糾正。

3 展望

筆者對事故致因R-t 圖的建立和應用進行了初探，同時認為對其的運用有以下幾點展望：第一，對事故致因Rt 圖中額定線和上、下臨界線，上、下警告線，上、下過渡線所對應的系統(tǒng)狀態(tài)或危險度值設定方式和方法需要優(yōu)化和探討，使設定值科學合理，具有強的參考性和可靠性。第二，加強事故致因R-t 圖的量化研究，定量分析事故原因，使更準確地分析事故成因。第三，加強上、下警告線之間區(qū)域即上、下安全區(qū)和上、下危險潛伏區(qū)和上、下警告線所對應系統(tǒng)狀態(tài)或危險度值研究，結合有效的安全預警措施，可以有效地防止事故發(fā)生。第四，探討事故致因R-t 圖在安全評價和事故預測中的運用，指導和優(yōu)化安全評價及其事故預測模型。

[1]覃容,彭冬芝.事故致因理論探討[J].華北科技學院學報,2005,03:1-10.

[2]王君娥.基于系統(tǒng)安全的公交運營和服務安全管理研究[D].山東大學,2012.

[3]Gene expression profiles at different stages of human esophageal squamous cell carcinoma [J].World Journal of Gastroente rology,2003,01:9-15.

[4]陳寶智,吳敏.事故致因理論與安全理念[J].中國安全生產科學技術,2008,01:42-46.

[5]孫永泰.安全生產方針的科學實踐[J].安全生產與監(jiān)督,2009,04:26-27.

[6]鄧云閣.事故發(fā)生機理與預防控制理論研究——事故可逆性分析探討[A].中國職業(yè)安全健康協(xié)會2007 年學術年會論文集[C].2007:4.