淺談醫(yī)院審計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)及防范

吳建萍

摘要：隨著醫(yī)療體制改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的逐漸深入和推行，醫(yī)院正面臨著日益嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)院的宗旨是醫(yī)治和預(yù)防疾病，保護(hù)人民身心健康，醫(yī)療衛(wèi)生涉及千家萬戶，醫(yī)院“亂收費(fèi)”是導(dǎo)致老百姓“看病貴”、“看病難”的主要原因，是老百姓關(guān)注的熱點(diǎn)問題。因此醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)就顯得相當(dāng)重要，本文結(jié)合了醫(yī)院審計(jì)的特點(diǎn)從多方面分析了醫(yī)院的審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)以及相對應(yīng)的防范措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院審計(jì) 風(fēng)險(xiǎn) 防范

本人結(jié)合近年來審計(jì)的實(shí)踐，就醫(yī)院審計(jì)的內(nèi)容和方法談一點(diǎn)自己的認(rèn)識。

首先要做好審計(jì)前的調(diào)查工作，從醫(yī)院的基本情況、業(yè)務(wù)流程出發(fā)，充分了解醫(yī)院執(zhí)行的各項(xiàng)涉及醫(yī)藥收費(fèi)的政策、法規(guī)、制度和內(nèi)部控制的環(huán)節(jié)。通過與醫(yī)院相關(guān)人員的交流溝通，了解醫(yī)院的組織形式、科室設(shè)置、職能分工，從而對醫(yī)院形成一個(gè)有層次的總體印象。以患者的角度，逐一感受各環(huán)節(jié)的運(yùn)作情況，也可以從醫(yī)院管理角度，對各個(gè)收費(fèi)環(huán)節(jié)、藥品定價(jià)環(huán)節(jié)，醫(yī)用耗材定價(jià)環(huán)節(jié)作較充分了解。重點(diǎn)對醫(yī)院計(jì)算機(jī)的應(yīng)用情況進(jìn)行了解，對醫(yī)院財(cái)務(wù)電子數(shù)據(jù)，門診、住院病人收費(fèi)業(yè)務(wù)電子數(shù)據(jù)，藥庫、藥房、醫(yī)用耗材庫，購、銷、存明細(xì)電子數(shù)據(jù)進(jìn)行采集，為審計(jì)具體實(shí)施做好前期準(zhǔn)備工作。

一、醫(yī)院收費(fèi)的審計(jì)

（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的審計(jì)

（1）醫(yī)院有無未經(jīng)審批的自定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

（2）有無分解醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)的問題，以及不按規(guī)定的收費(fèi)級別超標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)的問題。

（3）審查對病人醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的數(shù)量是否真實(shí)，有無多計(jì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量的情況。

在對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的項(xiàng)目進(jìn)行審查之前，首先應(yīng)明確醫(yī)院的類別和級別。醫(yī)院類別是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)是營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是非營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，級別是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)由衛(wèi)生行政部門評定的等級。對營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)格實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)管理，價(jià)格自行確定。非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格分三級管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按評定等級執(zhí)行相應(yīng)級別的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。其次審查時(shí)要注意醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)涵。項(xiàng)目內(nèi)涵包括項(xiàng)目的服務(wù)范圍、內(nèi)容、方式和手段。在醫(yī)療項(xiàng)目內(nèi)涵中使用了“含”、“不含”、“包括”三個(gè)專用名詞進(jìn)行界定。另外要重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院對參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)。采取與醫(yī)院門診、住院病人醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格進(jìn)行核對方法，查詢篩選有無超標(biāo)準(zhǔn)計(jì)價(jià)的問題。通過抽查病歷，可以透過某個(gè)患者的具體診療收費(fèi)情況，了解醫(yī)院整體收費(fèi)中可能存在的問題及問題隱患。

（二）醫(yī)用耗材收費(fèi)的審查

醫(yī)院有無多計(jì)醫(yī)用耗材數(shù)量及超范圍計(jì)收醫(yī)用耗材的情況。對允許單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)用耗材計(jì)收的數(shù)量真實(shí)性進(jìn)行審查，看有無多計(jì)醫(yī)用耗材數(shù)量及超范圍計(jì)收醫(yī)用耗材的情況。比如，一次性無菌帽、注射器、手術(shù)衣帽、手術(shù)包、消毒藥品等在定價(jià)時(shí)已列入手術(shù)成本，均不得另行計(jì)價(jià)?？梢詥为?dú)計(jì)價(jià)的醫(yī)用耗材，要審查醫(yī)用耗材的計(jì)價(jià)是否符合規(guī)定的加價(jià)率。

（三）對藥品收費(fèi)的審查

醫(yī)院是否嚴(yán)格執(zhí)行藥品價(jià)格政策，各種藥品價(jià)格的調(diào)整是否及時(shí)，是否存在違反藥品價(jià)格政策，超過規(guī)定加價(jià)率的問題。

審查時(shí)注意計(jì)收病人的相關(guān)藥品的數(shù)量是否真實(shí)，有無多計(jì)藥品數(shù)量的問題，藥品的計(jì)價(jià)是否符合規(guī)定的加價(jià)率或最高零售價(jià)。目前藥品銷售價(jià)格實(shí)行的是進(jìn)銷差率和最高零售價(jià)雙控措施。審查中要關(guān)注國家對相關(guān)藥品的最高零售價(jià)格的規(guī)定以及關(guān)于專利、原研制及單獨(dú)定價(jià)藥品臨時(shí)最高零售價(jià)，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)藥品最高零售價(jià)格的規(guī)定和執(zhí)行時(shí)間。對有最高零售價(jià)限制的藥品，審查時(shí)要注意藥品名稱、劑型、規(guī)格、計(jì)量單位、生產(chǎn)企業(yè)。

二、醫(yī)院采購的審計(jì)

（一）藥品采購的審計(jì)

（1）醫(yī)院藥品是否實(shí)行集中招標(biāo)采購并全面履行藥品購銷合同。當(dāng)事人必須全面履行合同規(guī)定的義務(wù)，任何一方不得擅自變更或解除合同，違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購工作規(guī)范》的規(guī)定。

（2）藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比重是否過大。應(yīng)逐步降低藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比重 。

（3）有無將藥品的讓利、折扣等記入“其它收入”。醫(yī)療單位的折扣收入作為藥品進(jìn)銷差價(jià)收入，應(yīng)與藥品批零差價(jià)收入合并計(jì)算。

（4）是否存在發(fā)放醫(yī)務(wù)人員藥品宣傳費(fèi)、開單費(fèi)、處方費(fèi)、提成、回扣等問題。

（二）大型設(shè)備采購的審計(jì)

醫(yī)院添置固定資產(chǎn)有無計(jì)劃并經(jīng)主管部門批準(zhǔn)。添置固定資產(chǎn)應(yīng)貫徹勤儉辦事業(yè)的方針，充分考慮工作需要與實(shí)際可能，實(shí)行計(jì)劃管理。對進(jìn)口大型醫(yī)療設(shè)備和精密儀器，事先要經(jīng)衛(wèi)生主管部門組織專家咨詢，進(jìn)行科學(xué)論證，對安裝條件、配套能力、資金來源、技術(shù)力量和利用率情況進(jìn)行綜合論證，經(jīng)主管部門批準(zhǔn)后再進(jìn)行招標(biāo)采購。

三、各種往來款項(xiàng)的審計(jì)

實(shí)際工作中，對往來賬的審計(jì)要足夠重視。往來賬項(xiàng)的許多經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)并不直接地表現(xiàn)為收入、成本、利潤等敏感指標(biāo)，而且往來賬內(nèi)容多、項(xiàng)目雜、發(fā)生頻繁，取證困難，提高對往來賬項(xiàng)審計(jì)的質(zhì)量和效率，是完成審計(jì)工作的重要一環(huán)節(jié)。

（1）根據(jù)往來賬會計(jì)科目核算的性質(zhì)，所有往來賬的明細(xì)科目都有明確的核算對象，也就是說，會計(jì)科目反映的內(nèi)容與其名稱應(yīng)該是一一對應(yīng)的關(guān)系。對病人的預(yù)交款項(xiàng)、欠款應(yīng)予以重點(diǎn)關(guān)注。核算對象應(yīng)該有確指，否則就屬于審計(jì)的重點(diǎn)領(lǐng)域，對明細(xì)科目中出現(xiàn)“其他”、 “暫收（付）款”、“其它科目轉(zhuǎn)來”、“欠款”等沒有明確特指的對象 ，應(yīng)該在審計(jì)時(shí)予以充分關(guān)注。

（2）特別注意長期不發(fā)生增減借貸變化的呆滯往來賬項(xiàng)和偶發(fā)性的大額往來賬項(xiàng)，重點(diǎn)關(guān)注它的形成、變化，是否有違規(guī)、違法性。

（3）與其他會計(jì)科目審計(jì)手法不同，往來賬科目的審計(jì)對符合性測試有較強(qiáng)的依賴性，醫(yī)療活動中大量的資金收付過程大多是往來賬項(xiàng)增減變動的結(jié)果。從某種意義上說，管理好了往來賬項(xiàng)也就管好了醫(yī)院的現(xiàn)金流入和流出。因此，一個(gè)管理成熟的醫(yī)院通常都會制定較為完善的資金審批制度和資金回籠制度，而這些制度就是對往來賬內(nèi)控審計(jì)的重要依據(jù)之一。endprint

（4）重點(diǎn)加強(qiáng)對大額的、異常的往來賬項(xiàng)進(jìn)行函證，并將函證作為實(shí)質(zhì)性測試的一種重要方法。

（5）另外還應(yīng)做到嚴(yán)格審核各種原始單據(jù)證實(shí)往來賬的真實(shí)性、合法性， 通過前后期往來賬金額的增減變動情況摸清往來業(yè)務(wù)的真實(shí)性、合法性等。

四、醫(yī)院貨幣資金的審計(jì)

（一）現(xiàn)金的審計(jì)方法及步驟

（1）審核現(xiàn)金內(nèi)部控制制度是否健全、有效。

（2）審核現(xiàn)金日記帳，內(nèi)容包括現(xiàn)金日記帳的帳簿記錄是否符合要求、是否按規(guī)定要求以審核無誤的記帳憑證登記帳簿、是否日清月結(jié)、內(nèi)容是否完整正確及書寫是否清晰、合規(guī)等。

（3）審核現(xiàn)金收付憑證是否正確、合規(guī)、合法。包括記帳憑證和所附的原始憑證。審核的主要內(nèi)容包括：憑證的基本要素是否完備，有無涂改、篡改現(xiàn)象；從實(shí)質(zhì)上審查其內(nèi)容是否正確、合規(guī)、合法；原始憑證、記帳憑證和所附原始憑證是否一致。

（4）盤點(diǎn)庫存現(xiàn)金，重點(diǎn)審查有無短缺、挪用，以白條抵庫存等現(xiàn)象存在；如發(fā)現(xiàn)上述問題，應(yīng)查明原因及責(zé)任者。

（二）銀行存款審計(jì)方法和步驟

（1）審查和評價(jià)銀行存款內(nèi)部控制制度的健全性和有效性，根據(jù)評價(jià)結(jié)果確定銀行存款內(nèi)部控制制度的可信賴程度，據(jù)以修訂和確定銀行存款實(shí)質(zhì)性審查的方法和程序。

（2）將銀行存款日記帳與銀行對賬單進(jìn)行核對，編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表，驗(yàn)證銀行存款余額的真實(shí)性、正確性。

（3）將銀行存款總分類帳與銀行存款各明細(xì)帳的發(fā)生額和余額進(jìn)行核對，將記帳憑證和明細(xì)帳記錄進(jìn)行核對，驗(yàn)證銀行存款帳簿記帳的正確性。

（4）審閱銀行存款日記帳記錄和銀行存款的收付款憑證，包括記帳憑證和原始憑證，審查銀行存款收支業(yè)務(wù)的真實(shí)性、合法性。

（三）其他貨幣資金審計(jì)方法和步驟

（1）驗(yàn)證其他貨幣資金余額的真實(shí)性。首先，審查由銀行簽發(fā)的有關(guān)結(jié)算憑證，以證實(shí)其他貨幣資金發(fā)生的真實(shí)性。其次，采用核對、函詢等方法驗(yàn)證其他貨幣資金帳面余額的實(shí)在性。

（2）審查其他貨幣資金開支的合法性、合理性。重點(diǎn)審查它們是否按規(guī)定用途使用，有無非法動用這些資金。

（3）審查其他貨幣資金報(bào)銷和收回的及時(shí)性。重點(diǎn)審查那些長期掛帳未報(bào)銷和回收的其他貨幣資金。

五、對醫(yī)院財(cái)務(wù)收支進(jìn)行審計(jì)

（1）首先審查醫(yī)院編制的年度經(jīng)費(fèi)預(yù)算，以及主管部門、財(cái)政部門關(guān)于經(jīng)費(fèi)預(yù)算的批復(fù)，核對醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入與財(cái)政部門批復(fù)預(yù)算之間的差異，檢查差異原因，看差異賬務(wù)處理是否恰當(dāng)。其次審查醫(yī)院是否在嚴(yán)格界定各項(xiàng)業(yè)務(wù)收入性質(zhì)基礎(chǔ)上，正確核算醫(yī)療收入和藥品收入，有無將藥品收入計(jì)入醫(yī)療收入，有無將藥品加價(jià)收入計(jì)入其他收入。

（2）審計(jì)醫(yī)院是否嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》、《醫(yī)院會計(jì)制度》。是否存在違反國家規(guī)定超標(biāo)準(zhǔn)開支業(yè)務(wù)招待費(fèi)、違反發(fā)票管理規(guī)定白條支付辦公費(fèi)以及專家勞務(wù)費(fèi)、出借帳戶給個(gè)人使用等問題。

要將帳務(wù)審計(jì)與有關(guān)科室的延伸審計(jì)、住院病人的審計(jì)調(diào)查相結(jié)合，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)收支、藥品醫(yī)療收費(fèi)及其他政策執(zhí)行中存在的問題及時(shí)防范，以促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)健康穩(wěn)定的發(fā)展。

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