中西醫(yī)結(jié)合綜合治療輸尿管結(jié)石療效觀察

劉德運(yùn) 陳霞霞 柳澤坤 李國(guó)達(dá)

（甘肅省莊浪縣人民醫(yī)院 莊浪744699）

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見病之一，在泌尿外科住院患者中占據(jù)首位。據(jù)報(bào)道輸尿管結(jié)石占泌尿系結(jié)石的33%～54%。而且輸尿管結(jié)石易導(dǎo)致急性上尿路梗阻，梗阻可以導(dǎo)致感染和結(jié)石形成，所以如何選擇安全有效的治療手段成為泌尿外科臨床醫(yī)師考慮的重點(diǎn)。中西醫(yī)結(jié)合療法是我國(guó)的醫(yī)療特色，尤其在尿石癥的診治中應(yīng)用廣泛，且療效確切。我院于2010年10月以來(lái)，采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療輸尿管結(jié)石療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組126例，男67例，女59例，年齡18～67歲；結(jié)石直徑0.5～15 mm；結(jié)石單發(fā)114例，多發(fā)12例；結(jié)石位于右側(cè)輸尿管61例，左側(cè)65例；合并患側(cè)腎積水126例，泌尿系感染31例。全部患者接受泌尿系彩超、KUB和靜脈腎盂造影（IVU）檢查，行非增強(qiáng)螺旋CT平掃52例，必要時(shí)行逆行腎盂造影檢查；彩超提示腎盂分離16～40 mm，造影或CT平掃提示輸尿管陰性結(jié)石13例。126例按照就診先后順序按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，其中治療組（中西醫(yī)結(jié)合）65例，對(duì)照組（未給予中藥）61例。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 （1）腎絞痛的處理：根據(jù)疼痛的程度選用雙氯芬酸鈉緩釋片0.1 g，口服，1～2次/d，劇烈疼痛者可給予鹽酸嗎啡10 mg或鹽酸哌替啶50 mg肌注，同時(shí)配合阿托品0.5 mg或654-2 10 mg，肌注。（2）常規(guī)給予黃體酮 20 mg，肌注，1次/d，如為輸尿管下段結(jié)石，夜間口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊0.2 mg，1次/d。（3）抗感染治療：根據(jù)血尿常規(guī)、肝腎功能、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選用敏感藥物控制感染。（4）飲水療法：通過(guò)大量飲水，2 000～3 000 mL/d，增加尿量，沖刷尿路，促進(jìn)結(jié)石排出。（5）ESWL：體外碎石機(jī)為MJ-ESWL-200A型（廣東滿江美健醫(yī)療器械有限公司）。術(shù)中患者取平臥位（輸尿管近段結(jié)石）或俯臥位（輸尿管遠(yuǎn)段結(jié)石），X線或B超雙定位，治療電壓 10～15 kV（平均 12 kV），沖擊 1 200～2 500次（平均1 800次）。結(jié)石定位于雙向X線中心射束的交叉點(diǎn)即監(jiān)視器的十字標(biāo)線上，有效地把沖擊吸引入患者體內(nèi)擊碎結(jié)石。輸尿管陰性結(jié)石B超定位。

1.2.2 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上根據(jù)辨證給予自擬的通淋利尿排石湯。組方：茯苓30 g，豬苓30 g，澤瀉20 g，金錢草30 g，海金沙30 g，白茅根30 g，車前子 10 g，厚樸 10 g，赤芍 30 g，當(dāng)歸 20 g，醋柴胡20 g，炒枳殼30 g，萊菔子10 g。每日1劑。全部病例均于術(shù)后1周及4周復(fù)查KUB或B超了解結(jié)石清除情況。全部患者收集尿液，肉眼觀察結(jié)石排出情況，每天詢問(wèn)病情變化，隨訪至結(jié)石排出為止。1周觀察結(jié)束后復(fù)查B超或KUB，對(duì)結(jié)石仍未排出者采取再次ESWL。治療期間如出現(xiàn)難以控制的疼痛或腎積水明顯加重，停止藥物治療，而采用外科干預(yù)，此后不納入本試驗(yàn)。

1.3 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)術(shù)后1周及4周結(jié)石清除率、結(jié)石排出時(shí)間、腎絞痛發(fā)作次數(shù)和程度、鎮(zhèn)痛藥物（嗎啡或哌替啶）使用次數(shù)和劑量、抗生素的使用劑量和天數(shù)、藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率等情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，選擇性采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后1周及4周影像學(xué)檢查：治療組術(shù)后1周、4 周結(jié)石清除率分別為80.0%（52/65）、90.8%（59/65），顯著高于對(duì)照組 55.7%（34/61）、63.9%（39/61）；且結(jié)石排出時(shí)間、腎絞痛發(fā)生率、鎮(zhèn)痛藥物使用率、復(fù)震率和抗生素的使用率也均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組患者均未觀察到明顯的藥物副作用（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組病例治療效果比較 （±S） 例（%）

表1 兩組病例治療效果比較 （±S） 例（%）

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3 討論

目前治療輸尿管結(jié)石的方法有ESWL、輸尿管腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治療。絕大部分輸尿管結(jié)石通過(guò)ESWL和輸尿管腎鏡碎石術(shù)（URL）治療均可取得滿意的療效[1]。但URL技術(shù)難度大，成本投入多，難以在基層醫(yī)院開展。ESWL與其比較具有非侵入性、損傷小、易操作、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥、治療費(fèi)用低、手術(shù)方便、可在門診進(jìn)行等特點(diǎn)，是當(dāng)前治療輸尿管結(jié)石應(yīng)用最廣泛的方法之一。但ESWL治療后排石時(shí)間較長(zhǎng)，且常出現(xiàn)腎絞痛、部分患者需多次反復(fù)治療，本組研究ESWL術(shù)后1周結(jié)石清除率55.7%。雖然ESWL為非侵入性，但并不是完全無(wú)創(chuàng)，研究表明ESWL可以導(dǎo)致大部分接受治療的腎臟發(fā)生形態(tài)和功能的改變，并可導(dǎo)致輸尿管水腫以及輸尿管周圍纖維化[2]。所以我們的治療經(jīng)驗(yàn)是：ESWL定位要精確，不確定結(jié)石不碎石，電壓不超過(guò)15 KV，沖擊次數(shù)不超過(guò)2 500次，兩次碎石間隔時(shí)間絕對(duì)大于7 d。

雖然輸尿管結(jié)石的治療方法較多，但沒(méi)有一種方法可以保證達(dá)到結(jié)石完全清除的目的。因結(jié)石的排出過(guò)程受以下因素影響：（1）結(jié)石大小、成分；（2）輸尿管的生理狹窄；（3）輸尿管蠕動(dòng)；（4）感染、水腫；（5）結(jié)石所在部位輸尿管平滑肌痙攣等。在這些因素中，結(jié)石的成分和輸尿管的解剖是不可改變的，而上尿路感染、平滑肌痙攣、結(jié)石刺激和ESWL后局部黏膜水腫等因素認(rèn)為是可以改變的[3]。而且結(jié)石的排出過(guò)程最主要的兩個(gè)條件在于提高輸尿管結(jié)石上方的靜水壓和降低結(jié)石所在部位的阻力?；谶@一認(rèn)識(shí)，我們采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療輸尿管結(jié)石。輸尿管結(jié)石屬中醫(yī)“石淋”范疇，多由嗜食肥甘厚味，濕熱下注；或情志不暢，郁而化火，火熱郁結(jié)，煎熬水液，煉津成石，郁阻尿路，導(dǎo)致氣滯血瘀，不通則痛。如《諸病源候論·石淋候》“石淋者，淋而出石也。腎主水，水結(jié)則化為石，故腎客沙石。腎虛為熱所乘，熱則成淋。其病之狀，小便則莖里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，沙石從小便道出。甚則塞痛，令悶絕。”自擬方中茯苓、豬苓、澤瀉、車前子健脾利濕，金錢草、海金沙、白茅根清熱利水通淋，柴胡、赤芍、枳殼、萊菔子、厚樸疏理氣機(jī)，赤芍配當(dāng)歸活血止痛。全方共奏清熱利水通淋、理氣活血止痛之功。

本研究表明，中西醫(yī)結(jié)合綜合療法可有效提高輸尿管結(jié)石的清除率，其原因是所選用的中藥具有利尿通淋、清熱瀉火、抗菌消炎的作用，進(jìn)一步緩解了結(jié)石所在部位輸尿管水腫，可能同時(shí)解除了輸尿管痙攣的發(fā)作，從而減輕了結(jié)石所在部位的輸尿管阻力。而且從ESWL術(shù)后腎絞痛發(fā)作率和鎮(zhèn)痛藥物使用率上體現(xiàn)了明顯的優(yōu)勢(shì)，尤其在減少抗生素的使用率方面體現(xiàn)出顯著療效，避免了長(zhǎng)期使用抗生素致耐藥性的發(fā)生。我們認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合綜合療法可作為輸尿管結(jié)石常規(guī)治療中的一部分，從而獲得更滿意的臨床療效。

[1]那彥群.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.169-172

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