腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在腹部術(shù)后胃癱綜合征治療中的應(yīng)用

熊翔 彭文靜

（廣東省茂名市中醫(yī)院普外科 茂名525000）

胃癱綜合征亦稱(chēng)功能性胃排空障礙或胃無(wú)力癥，是腹部外科手術(shù)，特別是胃部分切除術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生率在0.6%～7%[1]。是以胃流出道非機(jī)械性梗阻為主要征象的功能性疾病，患者多表現(xiàn)為餐后上腹疼痛、飽脹、惡心、嘔吐、食欲下降和體重減輕。治療多以保守治療為主，采用長(zhǎng)期禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持，使胃充分休息，等待胃動(dòng)力恢復(fù)，胃癱治療的關(guān)鍵在于充分的營(yíng)養(yǎng)支持。我院2011年1月～2012年12月并發(fā)手術(shù)后胃癱患者12例，均采用經(jīng)鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組為腹部手術(shù)后胃癱患者12例，男8例，女4例，年齡29～76歲，平均年齡約57歲。其中胃部手術(shù)8例（胃潰瘍2例、胃竇癌6例），胰頭癌4例，胃腸吻合方式均為殘胃與空腸Roux-Y型吻合。同時(shí)對(duì)既往腹部手術(shù)后12例胃癱患者以腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的資料進(jìn)行回顧性分析，兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。臨床表現(xiàn)：胃癱都發(fā)生于術(shù)后9～14 d，拔除胃管開(kāi)始進(jìn)流食或改半流食后，患者出現(xiàn)上腹飽脹不適或上腹壓迫感，惡心嘔吐，嘔吐出大量含有膽汁的胃內(nèi)容物，嘔吐后癥狀緩解或減輕，腹痛并不明顯。體征為：腹部較平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)明顯壓痛，胃區(qū)叩診可有鼓音，振水音陽(yáng)性，腸鳴音減弱，胃腸減壓抽出大量液體，達(dá)800～2 500 mL/d。12例患者經(jīng)X線泛影葡胺上消化道造影及胃鏡檢查均排除機(jī)械性梗阻，無(wú)明顯水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，無(wú)糖尿病、結(jié)締組織病等引起胃癱的基礎(chǔ)疾??；均未應(yīng)用影響胃腸平滑肌收縮的藥物，符合胃癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法 包括禁食，持續(xù)有效的胃腸減壓及用3%溫鹽水洗胃，應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥如嗎丁啉等并輔以針灸治療（穴位包括足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)、中脘等）。營(yíng)養(yǎng)支持是根據(jù)2009年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）指南推薦[2]，熱量為105 kJ/（kg·d），同時(shí)計(jì)算出每日需要氮及水電解質(zhì)的量，腸外營(yíng)養(yǎng)組建立深靜脈通道行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），經(jīng)三升袋全營(yíng)養(yǎng)混合液靜脈滴入，并補(bǔ)充維生素和微量元素。腸減少靜脈補(bǔ)液的量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注速度第1天為20 mL/h，患者無(wú)不適后逐漸增加至80～100 mL/h，達(dá)到能量全部由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)替代。同時(shí)將胃腸減壓引流的胃液過(guò)濾后，亦由鼻腸管輸入，一般維持在每天回輸胃腸減壓液500～1 000 mL，此時(shí)可以完全停止靜脈輸液，至胃癱完全恢復(fù)。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 兩組均在明確診斷胃癱及治療后2周、4周測(cè)量并記錄患者的體重，檢測(cè)血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）的水平并進(jìn)行對(duì)比。同時(shí)對(duì)兩組體重的變化、肝功能指標(biāo)及胃癱恢復(fù)的時(shí)間等各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)資料以（±S）表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均經(jīng)保守治療治愈。在營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、體重、胃癱恢復(fù)時(shí)間及肝功能異常方面進(jìn)行分析。腸外營(yíng)養(yǎng)組恢復(fù)胃動(dòng)力時(shí)間為29～53 d，平均（33.4±5.6）d；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組恢復(fù)胃動(dòng)力時(shí)間為26～42 d，平均（28.0±4.5）d。兩組在胃動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組明顯快于腸外營(yíng)養(yǎng)組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)組（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組在胃癱發(fā)生時(shí)合并肝功能異常及免疫學(xué)指標(biāo)等方面明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。兩組在治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組除少數(shù)患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉、惡心等胃腸道癥狀外其他各方面均體現(xiàn)出更強(qiáng)的臨床優(yōu)勢(shì)。

表1 腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 （±S）g/L

表1 腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 （±S）g/L

注：兩組比較，*P＜0.05。

治療4周血紅蛋白 白蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組12腸外營(yíng)養(yǎng)組12組別 n 治療2周血紅蛋白 白蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋105.6±8 98.7±6*33.8±2 31.5±3 156.5±7 155.4±5 118.5±6 109.3±8*39.2±4 32.8±2*187.3±6 162.6±6*

表2 兩組治療4周后肝功能、胃癱恢復(fù)時(shí)間及體重比較 （±S）

表2 兩組治療4周后肝功能、胃癱恢復(fù)時(shí)間及體重比較 （±S）

注：兩組比較，*P＜0.05。

總膽紅素（μmol/L）組別 n 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（U/L）體重指數(shù)（kg/m2）恢復(fù)時(shí)間（d）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組腸外營(yíng)養(yǎng)組12 12 42.5±26.9 108.7±56.6*22.6±10.2 28.7±12.3*23.5±5.2 20.5±3.2*28.0±4.5 33.5±5.6*

3 討論

胃癱是腹部手術(shù)后的一種并發(fā)癥，以胃流出道非機(jī)械性梗阻為主要表現(xiàn)，是一種功能性疾病[3]。胃癱發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，可能與以下因素有關(guān)：（1）精神因素：患者精神緊張、恐懼等心理因素引起應(yīng)激反應(yīng)，植物神經(jīng)功能紊亂。交感神經(jīng)釋放兒茶酚胺，抑制平滑肌細(xì)胞收縮，使胃排空延遲。（2）手術(shù)創(chuàng)傷：手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)中操作粗暴，膽汁、胰液流經(jīng)殘胃所致胃內(nèi)環(huán)境的改變均對(duì)胃造成損傷。（3）胃的電機(jī)械活力紊亂：迷走神經(jīng)損傷、切斷，影響術(shù)后胃張力的恢復(fù)。（4）炎性反應(yīng)和水腫干擾殘胃的正常排空。（5）胃腸肽類(lèi)激素分泌功能改變，使殘胃動(dòng)力減低。（6）糖尿病等全身疾病的影響[4～5]。目前胃癱的治療以保守治療為主，其治療目前尚無(wú)特效藥物，臨床多采用促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物。由于長(zhǎng)期的禁食、胃腸減壓及大量消化液的丟失，加上手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，全身營(yíng)養(yǎng)支持就顯得尤為重要。外科營(yíng)養(yǎng)學(xué)的發(fā)展大大地促進(jìn)了臨床外科的進(jìn)步。黎介壽教授將40多年來(lái)營(yíng)養(yǎng)支持途徑的變遷過(guò)程分為4個(gè)階段：（1）20世紀(jì)70年代，“當(dāng)患者需要營(yíng)養(yǎng)時(shí)，首選靜脈營(yíng)養(yǎng)”。（2）20世紀(jì)80年代，“當(dāng)患者需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首選周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)”。（3）20世紀(jì)90年代，“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)，使用它”。（4）現(xiàn)在是：“應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用”[6]。腹部手術(shù)后機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，大量消耗能量物質(zhì)，導(dǎo)致細(xì)胞能量代謝障礙。腸道黏膜細(xì)胞極度缺乏營(yíng)養(yǎng)，腸道黏膜的主要營(yíng)養(yǎng)方式是腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這種營(yíng)養(yǎng)方式占總營(yíng)養(yǎng)底物攝取的70%。長(zhǎng)時(shí)間的饑餓可使腸道黏膜屏障和免疫屏障受到破壞，正常菌群失調(diào)，出現(xiàn)腸道菌群易位，增加腸源性感染的發(fā)生，腸源性感染會(huì)加重其它器官的損傷[7～8]。因?yàn)槟c道不僅是消化吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的管道，也是機(jī)體內(nèi)最大的免疫器官和最大的細(xì)菌庫(kù)，是機(jī)體防御外來(lái)抗原和致病微生物侵犯的主要防線。一旦胃腸道免疫功能損傷，腸道菌群失調(diào)，將會(huì)引起全身性疾病，如菌血癥、敗血癥、內(nèi)毒素血癥及過(guò)敏癥等，甚至發(fā)展成為多臟器功能障礙[9～10]。研究表明腹部手術(shù)后6 h小腸蠕動(dòng)開(kāi)始恢復(fù)，而胃癱多發(fā)生術(shù)后7 d以后，此時(shí)腸功能已恢復(fù)正常，可以給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。越來(lái)越多的證據(jù)表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更符合生理要求。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅給機(jī)體提供充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如三大營(yíng)養(yǎng)素、膳食纖維、維生素和微量元素等，彌補(bǔ)了病人的營(yíng)養(yǎng)攝入不足，而且能通過(guò)對(duì)腸蠕動(dòng)的刺激，達(dá)到調(diào)整腸道菌群梯度的目的，還能對(duì)腸道黏膜有直接營(yíng)養(yǎng)作用[11]。并且可維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)，保護(hù)黏膜的機(jī)械屏障，保護(hù)黏膜的生物屏障有助于腸道正常分泌IgA，保護(hù)黏膜的化學(xué)屏障，刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，促進(jìn)膽囊收縮及胃腸蠕動(dòng)，而且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)氮的利用率更高[12]，增加內(nèi)臟血流使代謝更符合生理過(guò)程，減少肝臟并發(fā)癥的發(fā)生率。顯然過(guò)分強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)，忽視腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，即曠置了腸道的生理功能。在進(jìn)化論思維脈絡(luò)下，維持器官生理功能的正常延續(xù)才更趨合理，故最大限度早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，讓腸道盡早工作方符合生理[13]。

本組患者在經(jīng)過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后與全腸外營(yíng)養(yǎng)組對(duì)比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組在營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及體重明顯改善，同時(shí)我們?cè)谥委熤邪盐改c減壓液過(guò)濾后回輸，避免了消化液的大量丟失，從而避免了胃腸減壓液中各種酶與激素的丟失。而且消化液本身就有利于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收。并使整蛋白制劑耐受好，減少補(bǔ)液量。避免長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的副作用，降低了并發(fā)癥促進(jìn)患者康復(fù)[14～15]。我們認(rèn)為，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是治療術(shù)后胃癱的有效手段，克服了腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥，相對(duì)安全，費(fèi)用低于全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，也更加符合人體的生理需求，促進(jìn)了胃腸道的功能恢復(fù)，保護(hù)腸道的黏膜屏障功能，從而使肝功能、腸道菌群移位及感染等合并癥明顯減少。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是治療胃癱較理想的方法。在條件允許的情況下，腹部手術(shù)后胃癱應(yīng)盡量采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

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