MTX介入或全身用藥聯(lián)合中藥口服治療剖宮產瘢痕妊娠的優(yōu)越性探討

于晨芳 霍西亭 劉艷湘 隨義

（河北省衡水市第四人民醫(yī)院婦科 衡水053000）

剖宮產瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是一種少見的異位妊娠，指孕囊、受精卵或胚胎著床于剖宮產術后的切口瘢痕上，是孕囊著床于前次剖宮產瘢痕處的異位妊娠。發(fā)生率為0.045%，在有剖宮產史的異位妊娠中占6.1%[1]。近幾年隨著剖宮產率的普遍上升，該病有明顯的增加趨勢，孕早期易誤診，如處理不當易造成子宮破裂、嚴重大出血等，有切除子宮風險。因此，CSP對育齡婦女的生命健康造成了嚴重的威脅，故早期預防、早期診斷、早期處理是降低CSP危害的關鍵因素[2]。本文觀察比較了中藥聯(lián)合MTX子宮動脈栓塞或全身化療，及單純MTX子宮動脈栓塞或全身化療各種治療方案治療剖宮產瘢痕妊娠的有效性、安全性，以期為CSP的治療提供更安全、有效的方法，探討中西醫(yī)結合治療CSP的有效性和優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年8月～2012年1月于衡水市第四人民醫(yī)院住院治療的72例CSP患者，根據患者病情隨機分為治療組和對照組，治療組再分為A、B兩組，對照組則再分為C、D兩組。回顧性分析各組患者臨床資料，發(fā)病年齡、流產次數(shù)、剖宮產次、孕齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；各組患者初始血HCG水平及孕囊大小比較，A、C組及B、D組比較無顯著性差異（P＞0.05），治療組與對照組總體比較也無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較 （±S）

表1 兩組患者臨床資料比較 （±S）

?

1.2 納入標準

1.2.1 各組研究對象的納入標準（1）既往有剖宮產史，早期妊娠（＜10周）。（2）經超聲確診胚胎著床部位在切口瘢痕處。（3）無持續(xù)性陰道大出血，無心、肺、肝、腎等臟器功能障礙。（4）本人及家屬知情同意，愿意接受隨訪。

1.2.2 MTX全身化療組的納入標準 考慮MTX全身化療與介入治療方案的療效特點不同，參照《婦產科學》[3]第7版，結合臨床施治經驗，符合以下情況者方可予MTX肌注。（1）血β-HCG≤2000mIU/mL。（2）B超提示子宮切口瘢痕妊娠處局部均未見豐富血流。（3）包塊＜4 cm，切口瘢痕厚度＞4 mm，子宮漿膜層完整。（4）孕齡＜8周，生命體征平穩(wěn)，無腹痛及先兆子宮破裂。

1.3 診斷標準 根據患者既往剖宮產史并結合臨床特點：停經后陰道出血、下腹痛、血β-HCG升高、超聲檢查可初步診斷，參考白潔等[4]制立的診斷標準：（1）宮腔內無妊娠囊；（2）宮頸管內無妊娠囊；（3）妊娠囊生長在子宮峽部前壁，子宮前壁下段肌層內或下段近切口處見到無回聲或妊娠囊，增大并向膀胱突出；（4）膀胱與妊娠囊之間肌壁薄弱，子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷；（5）彩超在病灶處記錄到滋養(yǎng)層周圍血流頻譜特征。

1.4 治療方法（1）A組：甲氨蝶呤0.4 mg/（kg·d），肌注，連續(xù)5 d為1個療程，聯(lián)合自擬消妊祛瘀湯口服；B組：經子宮動脈MTX化療栓塞加消妊祛瘀湯口服；C組：單純MTX肌注，方法同A組；D組：單純子宮動脈MTX化療栓塞術。（2）消妊祛瘀湯組方：當歸、川芎、赤芍、三棱、莪術、桃仁、香附、枳殼、黃芪、白術、茯苓、黨參、鱉甲、三七粉、甘草。腹痛加延胡索，包塊較大者可酌加穿山甲、全蝎，伴惡心、嘔吐者加生姜、制半夏。（3）子宮動脈MTX化療栓塞術：局部麻醉后，采用改良式Seldinger技術穿刺右側股動脈成功后留置5F導管，用導絲將5F“cobrw”導管經腹主動脈、左右髂內動脈后進入雙側子宮動脈超選擇性插管，DSA造影證實導管位置后，按照50 mg/m2計算藥物用量，用生理鹽水稀釋至20～30 mL，經導管緩慢灌注，最后經導管注入含16萬U慶大霉素稀釋后的明膠海綿顆粒，再以1.2 mL/s的速度，3 mL的劑量分別行雙側子宮動脈造影，觀察子宮動脈及其分支的血流，以血流緩慢直至子宮動脈遠端消失為栓塞目的。術畢穿刺點加壓包扎，右下肢制動24 h，抗生素治療3 d，定期監(jiān)測血HCG，1周后復查超聲及肝腎功能、血常規(guī)，觀察患者療效及不良反應。

1.5 觀測指標 治療前后定期超聲、血HCG檢查，及血常規(guī)、肝腎功能檢測，臨床觀察陰道出血量及持續(xù)時間、住院及轉經時間等。

1.6 評價標準

1.6.1 療效評價標準 治愈：臨床癥狀、體征明顯減輕，無內出血發(fā)生；出院隨診血β-HCG降至25 mIU/mL以下；術后病理回報為壞死的絨毛及蛻膜組織；清宮后2～5周正常轉經；出院時復查超聲，子宮切口處無明顯占位。失敗：腹痛加劇，出現(xiàn)內出血或陰道大出血；血HCG持續(xù)不降或上升，包塊持續(xù)存在，最終需手術治療。

1.6.2 不良反應評價標準[5]輕度不良反應：用藥后出現(xiàn)食欲減退、輕度的惡心嘔吐或一過性發(fā)熱；中度不良反應：出現(xiàn)藥物性皮疹、口腔黏膜充血潰瘍形成，消化道癥狀加重出現(xiàn)腹痛、腹瀉；重度不良反應：出現(xiàn)肝腎功能損傷、脊髓抑制反應、血白細胞計數(shù)＜4.0×109/L、血小板計數(shù)＜100×109/L。

2 結果

2.1 血HCG下降速度 各組患者HCG下降到正常時間對比有顯著差異（P＜0.05），其中B、D組時間明顯短于A、C組患者，比較有顯著差異；B、D組與A、C組組間比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療組下降速度明顯優(yōu)于對照組，還有待臨床進一步觀察，擴大樣本數(shù)量。見表2。

表2 兩組患者治療后臨床療效比較 （±S） d

表2 兩組患者治療后臨床療效比較 （±S） d

?

2.2 住院時間 各組患者住院時間比較有顯著差異（P＜0.05），組間比較有統(tǒng)計學意義；治療組明顯優(yōu)于對照組（A組優(yōu)于C組，B組優(yōu)于組D）；組內對比有顯著性差異（B組優(yōu)A組，D組優(yōu)于C組）。見表2。

2.3 轉經時間 各組患者轉經時間比較有顯著差異（P＜0.05），組間比較有統(tǒng)計學意義；治療組明顯優(yōu)于對照組（A組優(yōu)于C組，B組優(yōu)于組D）；組內對比有統(tǒng)計學意義（B組優(yōu)A組，D組優(yōu)于C組）。見表2。

2.4 治愈率 A組91.67%，B組96.43%，治療組95.00%；C組70.00%，D組90.91%，對照組84.38%。治療組與對照組比較有顯著差異（P＜0.05），其中A組明顯優(yōu)于C組，P＜0.05，B組優(yōu)于D組，但統(tǒng)計學無差異，P＞0.05；組內對比顯示，B組優(yōu)A組，D組優(yōu)于C組。見表2。

2.5 不良反應 治療過程中，各組患者均未見嚴重肝、腎功能損害或骨髓抑制等重度不良反應，僅個別患者出現(xiàn)一過性肝功能異?；蜓毎p度改變，停藥后2周均恢復正常。將兩組患者不良反應發(fā)生情況進行對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組出現(xiàn)下腹痛癥狀患者明顯少于對照組，惡心、嘔吐、食欲減退及肝功能、血細胞變化例數(shù)也少于對照組。見表3。

表3 各組治療方法不良反應發(fā)生情況比較 例

2.6 治療結果 治療組各有1例患者保守治療欠佳，最終行腹腔鏡下修補術；對照組分別有3例、2例患者最終因包塊持續(xù)存在行腹腔鏡治療。其中有2例患者在宮腔鏡直視下發(fā)現(xiàn)受精卵種植于瘢痕深肌層，結合腹部超聲發(fā)現(xiàn)妊娠囊向膀胱方向生長，如行刮宮術可能出現(xiàn)大出血或難以完整祛除胚胎，告知患者后，改為腹腔鏡病灶切除加子宮瘢痕修補術；其余患者因包塊持續(xù)存在，難以吸收，血HCG下降到1 000 mIU/mL以下后下降緩慢，且持續(xù)少量陰道出血，最長達50 d，3例行腹腔鏡手術，2例行開腹手術。72例患者均未出現(xiàn)大出血，無子宮切除患者。

3 討論

CSP繼發(fā)于剖宮產術后，較高的剖宮產率使剖宮產術后再次妊娠發(fā)生并發(fā)癥的問題成為臨床醫(yī)生面臨的新課題，其發(fā)病機制目前仍不十分明確，有研究表明[6]子宮瘢痕處內膜與肌層的破壞以及瘢痕愈合缺陷為此處孕卵種植的誘發(fā)因素。由于剖宮產或其它手術創(chuàng)傷如刮宮術、子宮肌瘤剔除術、子宮成形術、宮腔鏡手術均可致切口愈合缺陷，內膜基底層損傷，使內膜與基層間存在裂隙，孕卵進入裂隙并種植于瘢痕內，甚至侵入深肌層，穿透肌壁，造成難以控制的大出血。

CSP的治療目前有MTX肌注化療、MTX宮腔局部注射、子宮動脈化療栓塞、開腹或腹腔鏡手術等多種方式，均取得了一定療效。但因CSP的疾病特點及個體差異，尚無統(tǒng)一的治療標準，需根據其臨床特點結合治療經驗，采取個體化治療。本文根據住院患者的上述臨床特點進行分組治療，取得了較好的療效，為CSP的規(guī)范化治療提供了依據。

本研究結果顯示，無論是治療組、對照組，采取介入治療的患者均較MTX全身用藥患者病情重、復雜，但其住院時間、轉經時間均優(yōu)于全身用藥組，且不良反應發(fā)生率低，可能與藥物直接通過子宮動脈作用于病灶，使局部用藥濃度高有關。研究表明[7]，藥物效價可因此提高2～22倍，使局部組織維持長時間高濃度藥量。而且，子宮動脈栓塞后直接阻斷了子宮血液循環(huán)，使局部病灶缺血、缺氧，加速了胚胎死亡，并有效地控制CSP大出血的發(fā)生，盡量避免了創(chuàng)傷性手術。明膠海綿在栓塞后14～21 d開始吸收，3個月吸收完全，不影響生殖器官結構和功能。

本研究治療組聯(lián)合自擬消妊祛瘀湯治療，根據中醫(yī)辨證原理，CSP屬于氣滯血瘀、沖任失調、胚胎異位，辨證施治應活血祛瘀、理氣消癥。自擬消妊祛瘀湯方中當歸、川芎、赤芍補血活血；三棱、莪術、桃仁破血消癥；三七粉化瘀止血；鱉甲軟堅散結；香附、枳殼疏肝理氣，氣行則血行，氣血疏通，增強活血祛瘀功效，并可減輕介入治療后子宮缺血缺氧引起的下腹痛；黨參、白術、茯苓、甘草合用健脾養(yǎng)胃、益氣和中。現(xiàn)代醫(yī)學研究認為黨參、黃芪可補益正氣，提高機體免疫力。諸藥合用可達到理氣活血、破血消癥、化瘀止痛之功效，同時扶助正氣、調理脾胃，既增強了殺滅胚胎的作用，又可改善血液循環(huán)，消癥散結，促進包塊吸收，改善MTX化療不良反應。因此，無論是MTX全身用藥還是介入治療后聯(lián)合中藥口服，均可取得良好的療效，使保守治愈率明顯提高，并可縮短住院時間，減輕藥物不良反應，是CSP理想的治療方式，值得臨床推行。

總之，MTX全身或介入治療聯(lián)合中藥口服是行之有效的治療方式，結合了中西醫(yī)治療的優(yōu)勢，尤其對于要求保留子宮、保留生育機能的患者，選擇安全、可靠的保守治療方案，對于其心理及生理均有重要意義，值得臨床推廣應用。

[1]Little EA,Moussavian B,Horrow MM.Cesarean delivery scar ectopic pregnancy[J].Ultrasound Q,2010,26(2):107-109

[2]Maheut L,Seconda S,Bauville E,etal.Cesarean scar pregnancy:a case report of conservative management[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris),2010,39(3):254-258

[3]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.109

[4]白潔,黃丹萍,李姣玲.彩色多普勒超聲診斷及治療子宮瘢痕妊娠[J].中國醫(yī)學影像技術,2010,26(1):113-115

[5]楊瑞英.氨甲蝶呤和米非司酮聯(lián)合用藥治療子宮切口瘢痕妊娠的療效[J].中國婦幼保健,2011,26(16):2 493-2 494

[6]Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology,diagnosis,and management[J].Obstet Gynecol,2006,107(6):1 373-1 381

[7]Cheng PJ,Chueh HY,Soong YK.Sonographic diagnosis of a uterine defect in apregnancy at 6 weeks'gestation with ahistory of curettage[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(5):501-503