運(yùn)用ICF腦卒中核心分類(lèi)量表(綜合版)對(duì)腦卒中患者康復(fù)效果和成本效益分析①

邱卓英，陳迪，李沁燚，張靜

康復(fù)作為殘疾人恢復(fù)身體功能和提高生活質(zhì)量的重要途徑，一直被國(guó)際社會(huì)所關(guān)注。世界衛(wèi)生組織(WHO)根據(jù)當(dāng)代世界各國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的狀況，于2001年正式發(fā)布新的殘疾與康復(fù)分類(lèi)體系《國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)[1]，包括身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動(dòng)和參與及環(huán)境因素4個(gè)部分[2]。ICF建立在生物-醫(yī)學(xué)-社會(huì)模式的基礎(chǔ)上，旨在將針對(duì)健康的一些不同觀點(diǎn)整合為一個(gè)統(tǒng)一和一致的觀點(diǎn)。本研究以ICF分類(lèi)為理論架構(gòu)，對(duì)腦卒中患者的功能障礙進(jìn)行綜合測(cè)量和評(píng)定。

2011年6月9日，世界衛(wèi)生組織和世界銀行共同發(fā)布首份《世界殘疾報(bào)告》，詳細(xì)分析全球殘疾人面臨的各種障礙，并且秉承《殘疾人權(quán)利公約》的精神，提出增進(jìn)殘疾人健康和福祉的一系列政策性建議[3]。《世界殘疾報(bào)告》指出，康復(fù)是貫穿于健康狀況的一種整體健康策略，包括從急性醫(yī)院到康復(fù)機(jī)構(gòu)及社區(qū)的整個(gè)保健過(guò)程。同時(shí)康復(fù)也是一個(gè)跨學(xué)科的相關(guān)策略，需要多學(xué)科的衛(wèi)生和其他專(zhuān)業(yè)人員共同參與并提供服務(wù)。

腦卒中的臨床干預(yù)強(qiáng)調(diào)的是解決問(wèn)題的方法?；贗CF而建立的方法被稱(chēng)為康復(fù)周期，是指從康復(fù)評(píng)定—計(jì)劃安排—干預(yù)治療—結(jié)局評(píng)估的循環(huán)過(guò)程(圖1)[4]?？祻?fù)周期能促進(jìn)康復(fù)過(guò)程的結(jié)構(gòu)化、組織化和文檔記錄，將所有專(zhuān)業(yè)人員融入患者康復(fù)過(guò)程中，并規(guī)范他們的行為。

圖1 康復(fù)周期

ICF建立在殘疾的社會(huì)模式基礎(chǔ)上。它從殘疾人融入社會(huì)的角度出發(fā)，將殘疾作為一種社會(huì)性問(wèn)題。殘疾不僅是個(gè)人的特性，也是由社會(huì)環(huán)境形成的一種復(fù)合狀態(tài)。ICF為綜合分析身體、心理、社會(huì)和環(huán)境因素提供了一個(gè)有效的系統(tǒng)性工具。

目前臨床上使用的測(cè)量工具，不論功能以及維度、結(jié)構(gòu)都不一樣，很難對(duì)不同研究、不同模式下的工具進(jìn)行比較。Stucki等認(rèn)為，有必要開(kāi)發(fā)基于ICF的針對(duì)特定健康狀況的評(píng)估工具，對(duì)健康狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，即ICF核心分類(lèi)(ICF Core Sets)[5-6]。該工具的開(kāi)發(fā)與標(biāo)準(zhǔn)化，為臨床和康復(fù)醫(yī)療工作提供了新的基于ICF的功能和殘疾評(píng)定工具，并可以用于制訂康復(fù)計(jì)劃和進(jìn)行康復(fù)結(jié)局的評(píng)定等領(lǐng)域。

Stucki將康復(fù)服務(wù)分為3期：急性期、亞急性早期及康復(fù)期，并且指出，急性期患者也有康復(fù)需求。通常急性期以臨床治療為主，腦卒中急性期神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙是急性醫(yī)院殘疾的最常見(jiàn)原因[7]，急性期腦卒中康復(fù)能有效降低經(jīng)濟(jì)影響和疾病負(fù)擔(dān)；亞急性早期，腦卒中患者需要綜合的多學(xué)科康復(fù)管理及持續(xù)臨床治療[8]。德國(guó)綜合醫(yī)院的亞急性早期康復(fù)機(jī)構(gòu)及亞急性早期專(zhuān)科醫(yī)院為腦卒中患者提供了多學(xué)科管理[8]。隨著病程發(fā)展，腦卒中患者對(duì)康復(fù)服務(wù)的需求也隨之增加，最后由社區(qū)康復(fù)提供終生康復(fù)服務(wù)。

研究人員針對(duì)每一種慢性健康狀況，已經(jīng)開(kāi)發(fā)了ICF核心分類(lèi)簡(jiǎn)版和綜合版。簡(jiǎn)版適用于單項(xiàng)評(píng)估、臨床和流行病學(xué)研究以及衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)的報(bào)告，作為實(shí)用工具提供最小的數(shù)據(jù)集；綜合版用于跨學(xué)科的不同情境中。針對(duì)不同慢性健康狀況和環(huán)境因素下患者功能狀況的比較，開(kāi)發(fā)了通用版ICF核心分類(lèi)[5-6]。腦卒中ICF核心分類(lèi)共有3個(gè)版本：簡(jiǎn)版、通用版和綜合版(標(biāo)準(zhǔn)版)。三者內(nèi)容的比較見(jiàn)表1。

表1 腦卒中ICF核心分類(lèi)的3個(gè)版本比較

基于ICF開(kāi)發(fā)的腦卒中測(cè)量工具對(duì)于促進(jìn)多學(xué)科團(tuán)體合作非常有利，可用于腦卒中干預(yù)的全部領(lǐng)域，適用于所有參與腦卒中患者康復(fù)過(guò)程的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員?；贗CF開(kāi)發(fā)的腦卒中測(cè)量工具可應(yīng)用于康復(fù)周期的各個(gè)階段。本研究采用ICF腦卒中核心分類(lèi)量表(綜合版)對(duì)亞急性期腦卒中患者的功能狀況及費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期為建立基于ICF的臨床路徑和“疾病診斷相關(guān)組”(DRG)康復(fù)相關(guān)研究奠定基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年12月～2012年2月在3家康復(fù)機(jī)構(gòu)就診的腦卒中患者。腦卒中診斷符合第四屆全國(guó)腦血管疾病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭CT或MRI檢查證實(shí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他影響運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及認(rèn)知的疾病，如嚴(yán)重糖尿病周?chē)窠?jīng)并發(fā)癥，阿爾茨海默病，各種肌病、關(guān)節(jié)病等；②伴嚴(yán)重心功能不全。

共入選患者93例，其中男性73例，女性20例；年齡24～80歲，平均(61.04±1.422)歲；出血性腦卒中32例，缺血性腦卒中56例，缺血和出血性腦卒中5例；右側(cè)損傷41例，左側(cè)損傷39例，雙側(cè)損傷13例。

1.2 方法

采用ICF腦卒中核心分類(lèi)量表(綜合版)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定；調(diào)查醫(yī)療及康復(fù)費(fèi)用，進(jìn)行成本效益分析。其中醫(yī)療所需總金額包括急診診療費(fèi)、住院相關(guān)費(fèi)用(病床費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、臨床診治費(fèi)、西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、化驗(yàn)檢查費(fèi)、CT費(fèi)、MRI費(fèi)和其他住院相關(guān)費(fèi)用)；康復(fù)所需總金額包括北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的康復(fù)治療費(fèi)用：小組徒手體操、一對(duì)一徒手運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、器械運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、器械運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、等速運(yùn)動(dòng)測(cè)定及訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練、日常生活動(dòng)作訓(xùn)練、作業(yè)、職業(yè)功能訓(xùn)練、肌力檢查(單部位、多部位、計(jì)算機(jī))、關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查(單關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)、計(jì)算機(jī))、平衡檢查(徒手、儀器)、步態(tài)檢查、全身運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定、低中頻電診斷、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定、語(yǔ)言能力評(píng)定、失認(rèn)失用評(píng)定、智力評(píng)定(單項(xiàng)、成套)、心理評(píng)定(單項(xiàng)、成套)以及針灸與推拿費(fèi)等。

本研究得到了世界衛(wèi)生組織ICF核心分類(lèi)量表使用的正式授權(quán)，在評(píng)定前對(duì)量表進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化與預(yù)測(cè)驗(yàn)，預(yù)測(cè)驗(yàn)顯示很高的重測(cè)信度。在正式評(píng)定前，研究人員制定了ICF核心分類(lèi)量表測(cè)試手冊(cè)，并對(duì)評(píng)定人員開(kāi)展了培訓(xùn)，以保障測(cè)試結(jié)果的一致性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0對(duì)各項(xiàng)目限定值的頻數(shù)分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。應(yīng)用回歸分析建立康復(fù)效果與費(fèi)用評(píng)估方程，進(jìn)行腦卒中患者康復(fù)醫(yī)療效果和成本效益分析研究。

2 結(jié)果

2.1 主要功能障礙

在身體功能方面，多數(shù)患者報(bào)告的功能障礙主要集中在b1精神功能，也涉及b2感覺(jué)功能與疼痛，b4心血管、血液、免疫和呼吸系統(tǒng)功能，b7神經(jīng)肌肉骨骼和運(yùn)動(dòng)有關(guān)的功能；在身體結(jié)構(gòu)方面，多數(shù)患者s1神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、s7與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)有重度損傷；在活動(dòng)與參與方面，主要體現(xiàn)d1學(xué)習(xí)和應(yīng)用知識(shí)、d2一般任務(wù)和要求、d4活動(dòng)以及d5自理等活動(dòng)受限和參與局限；在環(huán)境因素方面，多數(shù)患者認(rèn)為，e1用品和技術(shù)為有利因素，e2自然環(huán)境和對(duì)環(huán)境的人為改變多數(shù)為無(wú)障礙因素，家庭支持是腦卒中患者最重要的環(huán)境因素，家庭對(duì)腦卒中功能結(jié)局具有重要影響。見(jiàn)表2。

2.2 治療前后評(píng)分比較

患者治療前后在b114定向功能、b117智力功能、b126氣質(zhì)和人格功能、b130能量和驅(qū)力功能、b134睡眠功能、b140注意功能、b144記憶功能、b147心理運(yùn)動(dòng)功能、b152情感功能、b156知覺(jué)功能、b160思維功能、b164高水平認(rèn)知功能、b167語(yǔ)言精神功能、b172計(jì)算功能、b180自身體驗(yàn)和時(shí)間體驗(yàn)功能、b415血管功能、b420血壓功能、b455運(yùn)動(dòng)耐受功能、b525排便功能、b710關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、b715關(guān)節(jié)穩(wěn)定功能、b730肌肉力量功能、b735肌張力功能、b740肌肉耐力功能、b750運(yùn)動(dòng)反射功能、b755隨意運(yùn)動(dòng)反應(yīng)功能、b760隨意運(yùn)動(dòng)控制功能、b770步態(tài)功能等身體功能，d130模仿、d135復(fù)述、d160集中注意力、d172計(jì)算、d210從事單項(xiàng)任務(wù)、d220從事多項(xiàng)任務(wù)、d230進(jìn)行日常任務(wù)、d240控制應(yīng)激和其他心理需求、d410改變身體基本姿勢(shì)、d415保持一種身體姿勢(shì)、d420移動(dòng)自身、d430舉起和搬運(yùn)物體、d440精巧手的使用、d445手和手臂的使用、d450步行、d455到處移動(dòng)、d460在不同地點(diǎn)到處移動(dòng)、d465利用設(shè)備到處移動(dòng)、d470利用交通工具、d475駕駛、d510盥洗自身、d520護(hù)理身體各部、d530如廁、d540穿著、d550吃、d560喝、d570照顧個(gè)人的健康、d620獲得商品和服務(wù)、d630準(zhǔn)備膳食、d640做家務(wù)、d710基本人際交往、d750非正式社會(huì)關(guān)系、d760家庭人際關(guān)系、d770親密關(guān)系、d845得到、保持或終止一份工作、d855無(wú)報(bào)酬的就業(yè)、d860基本經(jīng)濟(jì)交易、d910社區(qū)生活、d920娛樂(lè)和休閑、d930宗教和精神性活動(dòng)等活動(dòng)與參與方面有改善(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表2 腦卒中患者的主要功能障礙

表3 患者治療前后身體功能與活動(dòng)和參與比較

注：a:P＜0.05

2.3 康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用狀況

患者醫(yī)療總費(fèi)用平均(17118.74±10196.351)元，每天平均(567.65±324.997)元；其中康復(fù)所需費(fèi)用，包括康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)、理療費(fèi)、針灸與推拿費(fèi)等，平均(6713.97±5508.637)元，每天平均(191.84±88.485)元。

2.4 成本-效益分析

患者身體功能評(píng)分治療前后差的和平均17.47分，患者活動(dòng)和參與評(píng)分治療前后差的和平均23.64分?？傮w功能每改善1分，平均花費(fèi)327.50元。

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