運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療患者的影響

屠建瑩，韓淑玲，吳海艷，陳力

運(yùn)動(dòng)想象療法(motor imagery therapy)是指在頭腦中反復(fù)想象規(guī)定的動(dòng)作或情境，現(xiàn)實(shí)中卻無運(yùn)動(dòng)輸出的一種治療方法。半個(gè)世紀(jì)以來，該療法應(yīng)用于體育心理學(xué)中，用以提高運(yùn)動(dòng)員的訓(xùn)練成績(jī)，近年在醫(yī)療領(lǐng)域開始用于腦卒中患者的肢體功能訓(xùn)練。在臨床工作中，很多中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤導(dǎo)致偏癱或截癱患者在放療期間體力下降，不能耐受高強(qiáng)度甚至正常強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練，而不得不在恢復(fù)的黃金階段中斷訓(xùn)練。本研究針對(duì)腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療患者，探討采用低強(qiáng)度物理治療配合運(yùn)動(dòng)想象療法，對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2011年12月在本院腫瘤科住院的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤術(shù)后放射治療中并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練患者34例，其中男性23例，女性11例；年齡10～65歲，平均(46.2±18.2)歲；術(shù)前病程0.5～20個(gè)月，平均(3.3±4.8)個(gè)月。首發(fā)癥狀：失語(yǔ)2例，視物不清3例，嘔吐4例，頭暈5例，癲癇7例，頭痛8例，肢體運(yùn)動(dòng)障礙19例。病變累及大腦半球26例，小腦4例，腦干3例，腦室1例；術(shù)后病理診斷星形細(xì)胞瘤12例，間變少突星形細(xì)胞瘤7例，少突膠質(zhì)瘤2例，髓母細(xì)胞瘤3例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤9例，室管膜瘤1例；按神經(jīng)膠質(zhì)瘤WHO(2007)分類[1]：Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)11例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤，已行手術(shù)治療，病理證實(shí)診斷及分型，手術(shù)后瘤體完全或大部分切除；②手術(shù)后存在肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙；③手術(shù)后＞1個(gè)月，且放療開始＞1周；④無明顯頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀，心肺功能可耐受訓(xùn)練；⑤運(yùn)動(dòng)想象問卷(Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire,KVIQ)評(píng)分≥25分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦血管病或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，遺留后遺癥影響肢體及言語(yǔ)功能；②有藥物控制不佳的癲癇及精神癥狀；③嚴(yán)重聽理解障礙，不能跟隨指導(dǎo)語(yǔ)配合訓(xùn)練；④腦轉(zhuǎn)移瘤；⑤患者本人無康復(fù)愿望。

以上患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=17)和觀察組(n=17)。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

兩組患者在性別、年齡、術(shù)前病程、腫瘤WHO分級(jí)、放療總量、替莫唑胺化療應(yīng)用比例等方面均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前基線資料

1.2 方法

兩組均采用常規(guī)物理療法，每天訓(xùn)練45～60 min，每周5 d，訓(xùn)練強(qiáng)度低于腦卒中患者。訓(xùn)練內(nèi)容包括床上良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持及擴(kuò)大、神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及分離運(yùn)動(dòng)、核心力量訓(xùn)練、站立體位適應(yīng)及下肢負(fù)重訓(xùn)練、坐位及立位平衡訓(xùn)練、移乘訓(xùn)練、行走及步態(tài)訓(xùn)練等。觀察組在此基礎(chǔ)上增加運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練內(nèi)容，每次15 min，每天1次，每周7天。兩組療程均為4周。

運(yùn)動(dòng)想象療法：患者在自己病房中安靜時(shí)段進(jìn)行訓(xùn)練。根據(jù)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)想象動(dòng)作，并請(qǐng)患者用健側(cè)做出目標(biāo)動(dòng)作，確保想象動(dòng)作的正確性。首次訓(xùn)練由康復(fù)醫(yī)師朗讀運(yùn)動(dòng)想象指導(dǎo)語(yǔ)，患者使用自備錄音設(shè)備記錄，以后每天1次佩帶耳機(jī)聽錄音進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練。借助錄音自我訓(xùn)練，已逐漸替代康復(fù)室內(nèi)治療師監(jiān)督訓(xùn)練，在一項(xiàng)納入16項(xiàng)研究的Meta分析中，有7項(xiàng)研究采用患者自己聽取錄音指令的方式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練[2]。患者肢體運(yùn)動(dòng)功能有顯著改善或惡化時(shí)，重新評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能，修訂運(yùn)動(dòng)想象動(dòng)作內(nèi)容，并重新錄音。

錄音內(nèi)容如下。①3 min輕音樂背景下放松指導(dǎo)，可想象平臥于沙灘或草地，從頭至足依次放松；②設(shè)計(jì)10個(gè)左右的運(yùn)動(dòng)想象動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作連續(xù)訓(xùn)練2次，根據(jù)患者肢體功能實(shí)際情況，設(shè)計(jì)成部分分離運(yùn)動(dòng)模式或完全分離運(yùn)動(dòng)模式，注意動(dòng)作設(shè)計(jì)的實(shí)用性，使患者容易理解并操作。在提示語(yǔ)中，盡量多使用感官性語(yǔ)言，調(diào)動(dòng)患者利用自己的全部感受參與其中。如“請(qǐng)你抬起你的右臂，張開右手，握住桌上一只裝著半杯溫水的紅色塑料杯，慢慢地將杯子推離自己，直到右臂完全伸直?！痹谥笇?dǎo)語(yǔ)錄制過程中，可間斷呼喚患者名字，防止患者在訓(xùn)練中注意力分散或進(jìn)入睡眠狀態(tài)。③利用2 min時(shí)間，讓患者將注意力集中于自身，放松剛剛訓(xùn)練的部位，體會(huì)輕松感覺，聆聽病房中和窗外的聲音，最后，朗讀者從10倒數(shù)至1，請(qǐng)患者睜開眼睛，訓(xùn)練結(jié)束。

1.3 評(píng)定方法

兩組患者在治療前后均采用Fugl-Meyer評(píng)定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)評(píng)價(jià)肢體運(yùn)動(dòng)功能，改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)評(píng)價(jià)患者ADL，徒手肌力法(Manual Muscle Testing,MMT)評(píng)價(jià)肌力，將患側(cè)上肢肱二頭肌、手部屈肌肌群肌力、下肢股四頭肌、踝背屈肌力4個(gè)數(shù)值取平均值記錄。術(shù)后1年，采用遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)估(Karnofsky Performance Scale,KPS)評(píng)定腫瘤患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。滿分100分代表完全正常無疾病表現(xiàn)；生活質(zhì)量下降，得分依次遞減，70分以上生活可自理，20分以下必須住院給予支持治療，0分表示死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后差值采用配對(duì)t檢驗(yàn)。1年隨訪時(shí)根據(jù)KPS分值分層，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

34例患者均完成4周治療及評(píng)價(jià)。兩組患者治療期間，對(duì)照組癥狀加重4例，觀察組3例。治療前兩組FMA評(píng)分、MMT分級(jí)和MBI均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后兩組患者FMA評(píng)分略有提高，但與治療前比較均無顯著性差異(P＞0.05)；觀察組治療后MMT分級(jí)明顯高于治療前(P＜0.01)；兩組治療后ADL均改善(P＜0.05)。兩組治療前后FMA評(píng)分、MMT分級(jí)和MBI差值均無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

因復(fù)診不便，術(shù)后1年采用電話隨訪，34例患者中成功隨訪29例，失訪5例。29例中12例已死亡。KPS評(píng)分顯示觀察組存活人數(shù)及生存質(zhì)量均高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組組治療前后組FMA評(píng)分、MMT分級(jí)和MBI

表3 兩組術(shù)后1年時(shí)隨訪(n)

3 討論

腦膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)常見腫瘤，占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的35%～45%[3]，惡性膠質(zhì)瘤(WHOⅢ/Ⅳ級(jí))年發(fā)生率約5/10萬，中位生存期9.5個(gè)月，5年生存率3.9%[4]，手術(shù)切除是首選治療方法。但惡性膠質(zhì)瘤浸潤(rùn)性強(qiáng)，為降低局部復(fù)發(fā)率，術(shù)后配合放、化療已逐漸成為惡性膠質(zhì)瘤的主要治療手段之一，可延長(zhǎng)生存期約1倍(10.5個(gè)月vs.5.2個(gè)月)[5]。術(shù)后4～6周，患者創(chuàng)傷基本痊愈，體力也有恢復(fù)，故放療時(shí)機(jī)推薦在此時(shí)[6]。

與所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害一樣，腦膠質(zhì)瘤本身及術(shù)后都有很高的致殘率，尤其是術(shù)后出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)損害，讓患者難以接受?；颊咂毡槟挲g偏低，處于學(xué)業(yè)和事業(yè)的上升階段，對(duì)患病后肢體功能及生活質(zhì)量的要求普遍較高。正確的康復(fù)訓(xùn)練及指導(dǎo)，有助于患者恢復(fù)正確的運(yùn)動(dòng)模式。放療期間腦水腫，顱壓增高，加重患者神經(jīng)損害，惡心、納差、乏力、脫發(fā)等副作用均可影響康復(fù)訓(xùn)練。放棄訓(xùn)練會(huì)導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮等廢用性改變及靜脈血栓、抑郁發(fā)作等并發(fā)癥的出現(xiàn)。過度訓(xùn)練又易使患者疲勞，降低對(duì)腫瘤治療的耐受性，從而影響醫(yī)師對(duì)放、化療劑量的判斷。如何對(duì)腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者放療期間進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，一直困擾著廣大康復(fù)工作者。

近年來，在傳統(tǒng)手法康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，一些新的康復(fù)治療技術(shù)己經(jīng)逐漸應(yīng)用于臨床，如強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、機(jī)器人輔助治療、經(jīng)顱磁刺激技術(shù)、肌電生物反饋療法、鏡像療法等，均取得較好的療效。但由于接受強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法的患者入選時(shí)，對(duì)上肢功能要求較高，如腕、指關(guān)節(jié)均需出現(xiàn)較充分的伸展動(dòng)作，每天數(shù)小時(shí)的強(qiáng)化訓(xùn)練不適合腫瘤術(shù)后化療患者。肌電反饋及經(jīng)顱磁刺激治療可刺激腫瘤生長(zhǎng)，禁用于腫瘤患者。機(jī)器人輔助治療設(shè)備昂貴，不易普及。

運(yùn)動(dòng)想象療法是在內(nèi)心反復(fù)地模擬、排練運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，而不伴有明確的身體運(yùn)動(dòng)的一種訓(xùn)練方法。最早用于技巧性體育運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中，如高爾夫球技訓(xùn)練[7]，音樂家們也將其作為模擬現(xiàn)場(chǎng)演奏，提高演奏技巧的一種方法。近年，此療法日益廣泛地應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)中，如腦卒中的上、下肢功能訓(xùn)練[8-9]，脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的排尿障礙訓(xùn)練中[10]。心理-神經(jīng)-肌肉理論(psychoneuromuscular theory,PM)是目前針對(duì)本療法的有力解釋。該理論基于個(gè)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)已經(jīng)儲(chǔ)存了運(yùn)動(dòng)計(jì)劃或“流程圖”這一概念，認(rèn)為想象運(yùn)動(dòng)與真實(shí)運(yùn)動(dòng)兩者具有類似的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元通路，通過訓(xùn)練在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中已經(jīng)存儲(chǔ)的運(yùn)動(dòng)模式，可以激活相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)控制區(qū)，實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)技巧的學(xué)習(xí)，達(dá)到與真實(shí)運(yùn)動(dòng)相同的效果[11-12]。有研究證實(shí)，在執(zhí)行運(yùn)動(dòng)想象時(shí)，肌電活動(dòng)得到加強(qiáng)[13]。fMRI檢查顯示“運(yùn)動(dòng)想象”(EMG未顯肌電信號(hào))和實(shí)際運(yùn)動(dòng)同樣地活化了雙側(cè)運(yùn)動(dòng)前區(qū)、頂葉、基底核和小腦[14]。Page等研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)想象配合物理治療比單純物理治療更有效[15]。鏡像神經(jīng)元的存在理論，即個(gè)體執(zhí)行特定動(dòng)作及觀察其他個(gè)體執(zhí)行相同動(dòng)作時(shí)均可興奮神經(jīng)元，為運(yùn)動(dòng)想象有效性提供有力的證據(jù)。分布于不同腦區(qū)的所有鏡像神經(jīng)元匯集成鏡像神經(jīng)系統(tǒng)，該系統(tǒng)形成一種用以統(tǒng)一動(dòng)作感知與動(dòng)作執(zhí)行的“觀察-執(zhí)行匹配機(jī)制”[16]。

運(yùn)動(dòng)想象能力與患者學(xué)歷成正相關(guān)，與年齡成負(fù)相關(guān)[17]。這對(duì)發(fā)病年齡偏低、病前生活質(zhì)量較高的腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者很適合。本療法不依賴于患者的殘存功能，又與患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)，所以適用于腦損害的任何階段。關(guān)于運(yùn)動(dòng)想象療法訓(xùn)練療程的制定，王樸等對(duì)16項(xiàng)腦卒中后開展運(yùn)動(dòng)想象療法隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析，顯示訓(xùn)練6周以上更為有效[2]。本研究患者普遍采用1.8～2 Gy×30次放療計(jì)劃，因住院時(shí)間有限，故訓(xùn)練采用4周療程，有條件機(jī)構(gòu)可適當(dāng)延長(zhǎng)機(jī)構(gòu)訓(xùn)練時(shí)間。訓(xùn)練地點(diǎn)應(yīng)安排在獨(dú)立安靜的房間，或集體病房?jī)?nèi)相對(duì)安靜的時(shí)段。

本研究顯示，在腦膠質(zhì)瘤術(shù)后進(jìn)行常規(guī)物理治療的基礎(chǔ)上配合運(yùn)動(dòng)想象療法治療，觀察組較對(duì)照組病情無加重傾向?；颊咭缽男院?，容易遵醫(yī)囑堅(jiān)持訓(xùn)練；治療期間，因腫瘤進(jìn)展及放療副作用的特殊性，在肢體運(yùn)動(dòng)模式的改善方面，觀察組和對(duì)照組均不明顯；但在肌力改善方面，觀察組較對(duì)照組提高更為明顯。隨著腦水腫消退，ADL得以改善。隨訪中發(fā)現(xiàn)，一旦習(xí)得運(yùn)動(dòng)想象療法的理念，在研究結(jié)束后，患者仍可在日常主動(dòng)實(shí)踐，起到持續(xù)訓(xùn)練效果。與膠質(zhì)瘤患者長(zhǎng)期生存相關(guān)因素有很多，腦膠質(zhì)瘤患者預(yù)后與年齡、發(fā)病時(shí)間、腦神經(jīng)受累程度、腫瘤部位、腫瘤分級(jí)、手術(shù)切除程度和放化療劑量等因素明顯相關(guān)[18-19]，生存質(zhì)量及時(shí)間改善無法簡(jiǎn)單歸功于某一種因素。但早有研究證實(shí)，音樂及想象療法可以調(diào)整神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)，加強(qiáng)副交感神經(jīng)興奮性活動(dòng)，提高內(nèi)啡呔分泌，降低兒茶酚胺水平，使患者身心得到舒緩，心理負(fù)性狀態(tài)也隨之減輕[20]。陜海麗等對(duì)126例惡性腫瘤患者進(jìn)行音樂、意向性想象療法，顯示患者心理健康和生存質(zhì)量均有所改善[21]。所以，病后1年生存質(zhì)量及生存人數(shù)均較對(duì)照組高，除了與觀察組患者生活自理能力提高有關(guān)外，還與想象內(nèi)容導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)整和免疫激活有關(guān)，提示想象療法的理念對(duì)患者以后的生活有持續(xù)影響。

腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療期間，患者采用中低強(qiáng)度常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，配合運(yùn)動(dòng)想象療法，可提高患者ADL，改善遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，可作為本病患者的一種康復(fù)適宜技術(shù)予以推廣。研究中觀察組患者的抑郁情緒似乎較對(duì)照組更輕，二者可能存在相關(guān)性，但因研究初期忽視此因素，未進(jìn)行相關(guān)評(píng)定，是本研究中不足之處。因本病的特殊性，術(shù)后1年時(shí)，成功隨訪患者近半數(shù)已經(jīng)病故，部分失訪，病例數(shù)減少可能數(shù)據(jù)產(chǎn)生偏移，對(duì)最終結(jié)果有一定影響。

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