畫鐘試驗(yàn)在輕度認(rèn)知障礙與輕度阿爾茨海默病中的鑒別作用

王會(huì)，于海華

阿爾茨海默病(Alzheimer's Disease,AD)是常見的老年性癡呆，是一種進(jìn)行性發(fā)展和惡化的神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，目前尚無有效的治療方法[1]。輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment,MCI)是介于正常衰老和AD之間的一種認(rèn)知功能損害狀態(tài)，是AD的危險(xiǎn)因素[2]。如能在MCI階段給予治療干預(yù)，有可能減少AD的發(fā)病率。鑒別MCI與AD是神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域研究的重點(diǎn)與難點(diǎn)之一。畫鐘試驗(yàn)(Clock Drawing Test,CDT)簡便、快捷、實(shí)用性強(qiáng)，本文探討畫鐘試驗(yàn)對(duì)鑒別MCI與輕度AD的敏感性及特異性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2011年10月～2013年10月就診于本院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院部的認(rèn)知功能障礙患者。MCI患者65例，其中男性36例，女性29例；年齡59～78歲，平均(69.52±6.76)歲。輕度AD患者63例，其中男性34例，女性29例；年齡60～83歲，平均(71.25±6.48)歲。

MCI診斷符合Petersen診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①患者主訴有記憶減退并被知情者證實(shí)；②有記憶減退的客觀證據(jù)，如記憶測(cè)驗(yàn)成績低于年齡和文化程度相匹配的健康對(duì)照1.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；③總體認(rèn)知功能正常；④損害未達(dá)癡呆水平，臨床癡呆評(píng)定量表(Clinical Dementia Rating,CDR)評(píng)分0.5分；⑤日常生活活動(dòng)能力(ADL)<26分。

AD診斷符合《美國精神障礙與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(Diagnosic and Statistic Manual of Mental Disorder,Fourth Edition,DSM-Ⅳ)的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，并滿足美國國立神經(jīng)疾病、語言交流障礙和卒中研究所AD及相關(guān)疾病學(xué)會(huì)(NINCDS-ADRDA)AD診斷標(biāo)準(zhǔn)中很可能AD的標(biāo)準(zhǔn)。Hachinski缺血量表評(píng)分均<4分。CDR≤1分(輕度AD)。

1.2 研究方法

由至少2名神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師獨(dú)立收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、受教育年限、本次發(fā)病特點(diǎn)、其他相關(guān)病史及相關(guān)化驗(yàn)檢查等，并對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查及神經(jīng)心理評(píng)估，根據(jù)DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)診斷癡呆和Petersen標(biāo)準(zhǔn)診斷MCI；診斷有疑問時(shí)由上級(jí)醫(yī)師再次判斷。神經(jīng)心理測(cè)評(píng)量表包括中文版簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)、Hachinski缺血積分、CDR。畫鐘試驗(yàn)采用3分制評(píng)分方法：畫出圓形1分，正確標(biāo)出鐘面數(shù)字1分，標(biāo)出正確的時(shí)間1分?？偡帧?分為異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；兩組畫鐘試驗(yàn)比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。應(yīng)用操作者特征性曲線(Receiver Operating Characteristic Curve,ROC)確定畫鐘試驗(yàn)的最佳分界值及敏感性和特異性。

2 結(jié)果

兩組年齡、性別、受教育程度無顯著性差異(P>0.05)。MCI組MMSE及畫鐘試驗(yàn)得分高于輕度AD組(P<0.05)。見表1。

從畫鐘試驗(yàn)評(píng)分分布來看，MCI組以3分者居多，輕度AD組以1分居多，兩者間有非常高度顯著性差異(P<0.001)。見表2。

ROC得出畫鐘試驗(yàn)不同界值及其敏感性和特異性。最佳分界值為2分，其敏感性為54.0%，特異性為80.9%。見表3、圖1。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者畫鐘試驗(yàn)得分分布比較(n)

表3 畫鐘試驗(yàn)不同界值的特異性及敏感性

圖1 畫鐘試驗(yàn)對(duì)AD和MCI的ROC

3 討論

國外研究顯示，65歲以上老年人癡呆的患病率達(dá)5.4%；在中國，每年有460萬新增癡呆患者，而AD患者占大多數(shù)[4-5]。中晚期AD治療效果不佳，因這一階段神經(jīng)元已經(jīng)大量死亡，治療難以逆轉(zhuǎn)[6-7]，目前研究重點(diǎn)已轉(zhuǎn)向早期診斷及干預(yù)[8]。MCI作為AD的高危因素，已受到重視。老年患者M(jìn)CI與輕度AD特征相似，單從臨床表現(xiàn)很難鑒別。

畫鐘試驗(yàn)源于20世紀(jì)50年代，最早應(yīng)用于結(jié)構(gòu)性使用的檢查[9]。與其他測(cè)評(píng)工具相比，畫鐘試驗(yàn)對(duì)語言及受教育背景的依賴性較小，只要患者能聽的懂簡單的提問，均可配合檢查。目前，畫鐘試驗(yàn)作為癡呆篩查工具而廣泛應(yīng)用于臨床。

畫鐘試驗(yàn)檢查的認(rèn)知功能較全面，不僅可檢查視空間功能，還包括聽理解能力、計(jì)劃性、視覺記憶和圖形重建能力、動(dòng)作的計(jì)劃性和執(zhí)行功能、數(shù)字知識(shí)、抽象思維、抗干擾能力、注意力的集中與持久，以及對(duì)挫折的耐受能力[10]。畫鐘試驗(yàn)有幾十種不同的檢測(cè)方法，較為經(jīng)典的有Royall等提出的COLX評(píng)分方法[11]，但由于評(píng)分方法繁瑣、耗時(shí)長而應(yīng)用受制。

畫鐘試驗(yàn)可以幫助判斷癡呆的嚴(yán)重程度[12]。也有研究證實(shí)，畫鐘試驗(yàn)對(duì)MCI的評(píng)估價(jià)值并不十分明確，尤其在鑒別健康老人與MCI間尚缺乏敏感性，不足以作為MCI的篩查工具[13-14]。

本研究ROC分析表明，在最佳分界值點(diǎn)，鑒別MCI與輕度AD的特異性可達(dá)80.9%，可以有效判斷患者的病情；但敏感性僅為54.0%，表明畫鐘試驗(yàn)不能很好地發(fā)現(xiàn)MCI的認(rèn)知功能障礙。在區(qū)別MCI與輕度AD方面，畫鐘試驗(yàn)作用有限。

分析原因，考慮與3分畫鐘試驗(yàn)評(píng)分方法較為粗略，對(duì)執(zhí)行功能的評(píng)價(jià)較為簡略，同時(shí)簡易量表容易產(chǎn)生天花板效應(yīng)，因而對(duì)MCI不敏感。另外，本研究樣本量少，可能需要更大的樣本量完成MCI與輕度AD的鑒別。

Heinik等研究顯示，畫鐘試驗(yàn)聯(lián)合MMSE能提高癡呆的檢出率[15]。Cacho等也發(fā)現(xiàn)，畫鐘試驗(yàn)聯(lián)合MMSE在提高癡呆診斷的敏感性同時(shí)，特異性有輕度的下降[16]。

本研究證實(shí)，畫鐘試驗(yàn)在篩查認(rèn)知功能的損害程度上有一定幫助，可用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。但在鑒別MCI與輕度AD方面能力有限，仍需與其他認(rèn)知功能篩查量表聯(lián)合使用。

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