退行性腰椎管狹窄癥的圍術(shù)期護理

張新萍

(河南省人民醫(yī)院 骨科，鄭州450003)

退行性腰椎管狹窄癥是臨床常見的退行性腰椎疾病，主要發(fā)生于60 歲以上老年人。傳統(tǒng)治療方法為減壓植骨融合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，在取得較好結(jié)果的同時，也出現(xiàn)了融合失敗，鄰近節(jié)段退變加速，腰背部僵硬等并發(fā)癥［1］。近年來，為克服融合技術(shù)的缺陷，脊柱非融合技術(shù)發(fā)展迅速。1994年Dubois et al［2］設(shè)計出Dynesys 系統(tǒng)，改善臨床癥狀的同時保留脊柱節(jié)段的活動能力。河南省人民醫(yī)院骨科自2011年11月～2012年7月應用dynesys 系統(tǒng)治療退變性腰椎管狹窄癥32 例，現(xiàn)將圍術(shù)期相關(guān)護理報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例32 例，男21 例，女11例;平均年齡(63.3 ±2.5)歲。平均病程3.1 a(1個月～20 a)。單節(jié)段12 例，雙節(jié)段16 例，三節(jié)段4例。合并高血壓12 例，糖尿病6 例，合并陳舊性腦梗死3 例，所有患者均為首次行腰椎手術(shù)。

1.2 臨床表現(xiàn) 腰痛、間歇性跛行以及下肢放射痛、麻木隨著行走距離或站立時間增加而加重，下蹲、坐下或躺下癥狀緩解。結(jié)合影像學檢查，行走距離小于200 m 的患者即納入標準。

所有患者術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)位和過伸過屈位X 線、CT 及 MRI 檢查。采用日本骨科學會(Jananese orthonaedic association，JOA) 功能障礙評分和視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS) 評分標準對患者術(shù)前、術(shù)后進行功能評分，北美脊柱外科學會(NASS)滿意指數(shù)評估患者對治療的滿意程度。

1.3 手術(shù)方法 全麻下俯臥位，后正中切口，保留棘上韌帶的完整性和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊的完整性，取上關(guān)節(jié)突根部外緣與橫突中點作為入釘點，椎弓根螺釘盡可能雙側(cè)對稱平行。然后行腰椎節(jié)段性椎板間潛行開窗減壓，擴大側(cè)隱窩，神經(jīng)根管減壓，個別患者突出椎間盤切除。減壓后使用合成聚酯套管和PET 繩索將螺釘連接起來，以恢復脊柱穩(wěn)定性，抑制節(jié)段的異?；顒印?/p>

1.4 統(tǒng)計 術(shù)后隨訪6～12個月。采用SPSS 10.0軟件包對術(shù)前、術(shù)后JOA 評分和VAS 評分進行統(tǒng)計分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間及JOA、VAS 評分 患者術(shù)中所需時間平均196 min(120～310 min)，術(shù)中失血量平均410 mL(150～650 mL)。術(shù)后JOA 評分、VAS 評分差異均具有統(tǒng)計學意義( P ＜0.05) ( 表1)。NASS評估:26 例患者表示可以接受同樣的手術(shù)，4 例表示可能接受相同的手術(shù)，2 例表示不能接受相同的手術(shù)。

表1 手術(shù)前后JOA、VAS 評分( ±s)

表1 手術(shù)前后JOA、VAS 評分( ±s)

JOA VAS術(shù)前8.21 ±1.44 7.40 ±2.13術(shù)后 13.51 ±1.93 2.85 ±0.73 P 值0.001 0.014

2.2 并發(fā)癥 本組1 例患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重，通過全方位護理及給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物后逐漸改善。本組無神經(jīng)根損傷、腦脊液漏、感染、植入物移位等嚴重并發(fā)癥，所有患者均安全度過圍術(shù)期。

3 圍術(shù)期護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理 腰椎管狹窄癥是一種慢性進展性疾病，腰腿疼痛、不適等癥狀逐漸加重，因此大多數(shù)患者在入院前就飽受病痛折磨，入院后迫切希望通過手術(shù)解決病痛，同時對手術(shù)的恐懼常表現(xiàn)為緊張、納差、焦慮、失眠、血壓升高等。護士應告知患者術(shù)前注意事項、手術(shù)方法，介紹同病房同一疾病已接受過手術(shù)的患者，通過患者與患者間的溝通，建立患者對手術(shù)的信心，減少焦慮、緊張情緒。

3.1.2 健康評估 患者入院后對其進行軀體和心理健康、社會功能及綜合反映方面的評估，要求主管護士語言通俗易懂，語氣平和，根據(jù)評估情況，給予相應護理級別，將相關(guān)情況告知主管醫(yī)師，給予相應處理。

3.1.3 圍術(shù)期準備 入院后安排患者常規(guī)術(shù)前檢查，根據(jù)患者全身情況，酌情行肺功能、心臟彩超、24 h 動態(tài)心電圖、骨密度等特殊檢查，排除禁忌證。合并糖尿病的患者空腹血糖控制在8 mmol·L－1以下，合并高血壓的患者血壓控制在140/90 mmHg 以下，如血壓一直較高，為防突然血壓降低引起腦供血不足，將血壓控制在160 mmHg 左右。術(shù)前1 d 行配血、備皮、皮試，并通知禁食水等常規(guī)術(shù)前準備。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 心理護理 手術(shù)創(chuàng)傷所致的術(shù)后疼痛、手術(shù)失血致術(shù)后身體虛弱，患者需要一定時間臥床，對術(shù)后患者可能產(chǎn)生焦慮、不安及對手術(shù)效果的擔憂，此時，護士應告知患者手術(shù)過程順利、手術(shù)效果良好及術(shù)后注意事項，以消除患者憂慮，使其更好配合術(shù)后康復訓練。

3.2.2 健康評估 患者術(shù)后返回病房，護士應立即對其進行全面評估，了解患者術(shù)后生命體征、肢體功能、綜合反映。去枕平臥6 h，壓迫止血，監(jiān)測生命體征，吸氧、動態(tài)指脈氧監(jiān)測，檢查患者全身感覺、四肢肌力，復查血常規(guī)、電解質(zhì)，了解是否貧血、電解質(zhì)失衡。

3.2.3 圍術(shù)期準備 術(shù)后6 h 協(xié)助患者45°軸線翻身，側(cè)臥時，腰背部墊一軟枕，以支撐腰背部，術(shù)后合并高血壓者停止監(jiān)護后應每天監(jiān)測血壓1～2 次。應用保護胃黏膜的藥物，預防應激性潰瘍，腹脹患者指導其少進產(chǎn)氣食物。便秘患者除增加蔬菜、新鮮水果和水分攝入外，還可以臍部為中心進行腹部環(huán)形按摩，促進腸蠕動，必要時口服促胃腸動力藥物。術(shù)后6 h 指導患者進食優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽、低脂、高纖維素的平衡膳食，合并糖尿病者要求規(guī)律飲食，既不能暴飲暴食，也不能饑餓。術(shù)后定時檢查手術(shù)傷口及引流管、袋，若出現(xiàn)傷口抽搐樣疼痛、體溫持續(xù)升高，考慮椎間隙感染可能。引流液紅顏色轉(zhuǎn)淡、顏色清涼，量由少到多，術(shù)后3 d，24 h 引流量大于100 mL/d，同時患者出現(xiàn)頭痛頭暈，惡心、嘔吐等，觀察有否腦脊液漏。術(shù)后應用氣墊床，保持床單位清潔平整，注意皮膚清潔干燥，防止局部長時間受壓，按摩骨隆突處，促進局部血液循環(huán)。為防止墜積性肺炎和泌尿系統(tǒng)感染，鼓勵患者深呼吸、多咳嗽，多飲水。本組通過精心護理，無壓瘡、呼吸、泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生。未發(fā)生椎間隙感染及腦脊液漏。

4 動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)圍術(shù)期康復訓練

4.1 術(shù)前康復訓練 包括呼吸功能訓練和腰背肌功能訓練。呼吸功能訓練包括胸式呼吸訓練、完全呼吸訓練、縮唇呼吸訓練。通過有效的呼吸功能訓練，提高患者脊柱手術(shù)的耐受力［3－4］，改善呼吸肌的肌力、耐力及協(xié)調(diào)性，建立有效呼吸方式，增強膈肌力度，促使痰液排除，預防和減少肺部感染，使術(shù)后患者盡早恢復肺功能，縮短康復時間［5］。腰背肌功能訓練包括“拱橋式”和“飛燕式”，結(jié)合術(shù)前患者疼痛麻木癥狀程度，初始階段訓練幅度不會太大，此階段重點是督導患者掌握鍛煉要點。通過早期腰背肌訓練可增加腰背肌力，瘢痕組織形成及粘連，避免日后腰痛，提高康復效果［6］。

4.2 術(shù)后3 d 內(nèi)康復訓練 此階段患者以床上運動為主，通過加強支腿抬高運動、蹬車訓練、側(cè)舉腿訓練和坐位平衡訓練，增強骶脊肌和腰肌、股四頭肌力量，為下床訓練做準備。每種運動方式之間間隔15 s，以便肌肉有短暫休息，每個訓練單位之間需間隔5 min 以上［7］。

4.3 術(shù)后4～14 d 康復訓練 此階段患者可下床活動，通過站立位平衡訓練、被動伸展、屈曲、旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈功能訓練，強化腹肌和腰背肌力量，伸展并放松腰背肌，增強腰椎前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)和左右側(cè)屈功能，增加脊柱靈活性。此階段訓練動作應輕柔、緩慢、有節(jié)奏，幅度應以患者可耐受為宜，以免拉傷韌帶。

4.4 院外康復訓練 應在前階段訓練基礎(chǔ)上增加幅度和強度，進一步增強腹肌、腰背肌力量，牽伸骶脊肌及腰背部韌帶，增加脊柱彈性和靈活性。條件許可時可利用器械進行動態(tài)練習，如滾球訓練，或在康復治療師幫助下完成脊柱松動訓練［8］。醫(yī)護人員現(xiàn)場觀察指導，患者完全掌握方法后再行院外康復訓練。

5 小結(jié)

Dynesys 系統(tǒng)是一種新型的經(jīng)椎弓根的彈性固定系統(tǒng)，不僅可以維持手術(shù)節(jié)段穩(wěn)定性，還能保留手術(shù)節(jié)段一定的活動度，因此理論上可以改善腰椎生物力學應力傳導方式，促進手術(shù)節(jié)段椎間盤自行修復，防止鄰近節(jié)段退變加速。腰椎退變性疾病常發(fā)生于老年人，常易并發(fā)多種疾病，完善的圍術(shù)期準備及并發(fā)癥的處理可以減少對手術(shù)的影響，使其順利度過圍術(shù)期。另外，由于患者長期疾病困擾導致的身體功能障礙，需要圍術(shù)期及以后長期正規(guī)主動及被動康復訓練加以改善。

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［5］朱建英，葉文琴，宮 克，等.呼吸操鍛煉對小兒脊柱側(cè)彎術(shù)前肺功能的影響［J］.中國臨床康復，2005，9(7):232－233.

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［8］陸廷仁.骨科康復學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:266.