增液地黃湯干預(yù)治療陰虛火旺型視神經(jīng)炎的療效觀察

夏燕婷 韋企平

視神經(jīng)炎泛指發(fā)生于視神經(jīng)的任何炎性病變，是以急性或亞急性視力下降伴隨中心視野缺損為主要表現(xiàn)的視神經(jīng)疾病，是神經(jīng)眼科最常見(jiàn)的視神經(jīng)疾病之一，也是青壯年最易罹患的視神經(jīng)疾病〔1〕，屬于中醫(yī)“目系暴盲”范疇。糖皮質(zhì)激素作為視神經(jīng)炎首選治療手段已獲得業(yè)內(nèi)公認(rèn)，對(duì)激素治療本病的副作用已引起越來(lái)越多的眼科醫(yī)師的關(guān)注。近年來(lái)有作者對(duì)中西醫(yī)治療視神經(jīng)炎進(jìn)行了一些探索和研究，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療本病可提高療效、縮短病程、改善視功能并減少激素的副作用。本研究觀察了導(dǎo)師韋企平教授經(jīng)驗(yàn)方增液地黃湯聯(lián)合激素治療視神經(jīng)炎的臨床療效以及對(duì)患者中醫(yī)證候積分的影響，為臨床提供診療思路，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2012年12月至2013年2月就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院的陰虛火旺證視神經(jīng)炎患者60例，年齡16～60歲。全部患者按3∶1比例隨機(jī)分配到試驗(yàn)組（中藥+激素綜合治療）或?qū)φ战M（激素治療），即試驗(yàn)組45例，對(duì)照組15例。所有受試者均知情同意。

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考韋企平等主編《視神經(jīng)疾病中西醫(yī)結(jié)合診治》〔2〕中視神經(jīng)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性或亞急性視力下降，不能矯正；②視神經(jīng)損害相關(guān)性視野異常；③患眼相對(duì)性傳入性瞳孔功能障礙（RAPD）或/和視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）異常；④眼底可正?；蛴休p度的視盤充血水腫；⑤部分病例發(fā)病前后可有額部或眼眶深部鈍痛，隨眼球活動(dòng)加?。虎奚X(jué)障礙；⑦除外其他視神經(jīng)疾?。喝缛毖浴浩刃约敖?rùn)性、外傷性、中毒性及營(yíng)養(yǎng)代謝性、遺傳性視神經(jīng)病變等；⑧除外視交叉及交叉后的視路和視中樞病變；⑨除外其他眼科疾?。喝缪矍肮?jié)病變、玻璃體病變、視網(wǎng)膜病變、屈光不正、青光眼等。說(shuō)明：確診視神經(jīng)炎前4項(xiàng)是必備條件，并應(yīng)具備后3項(xiàng)排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)：參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》〔3〕和韋企平等〔2〕主編的《視神經(jīng)疾病中西醫(yī)結(jié)合診治》。其中視神經(jīng)炎屬陰虛火旺證的辨證要點(diǎn)為：視力明顯下降，目珠隱痛或壓痛，眼底視盤正常或充血水腫，頭暈耳鳴，五心煩熱，顴赤唇紅口干，腰酸便結(jié)，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷視神經(jīng)炎，且證屬陰虛火旺型患者；②年齡在16～60歲之間；③自愿參加本試驗(yàn)，并簽署知情同意書。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳婦女；②合并其他視神經(jīng)疾?。喝缛毖?、壓迫性及浸潤(rùn)性、外傷性、中毒性及營(yíng)養(yǎng)代謝性、遺傳性視神經(jīng)病變等；③合并視交叉及交叉后的視路和視中樞病變；④合并嚴(yán)重的結(jié)膜疾病、角膜疾病、鞏膜疾病、除早期白內(nèi)障以外的晶狀體疾病、葡萄膜疾病、視網(wǎng)膜疾病等其它眼部疾病者；⑤精神性疾病患者或伴有嚴(yán)重的心血管、腦血管、肝腎、造血系統(tǒng)等器官疾病；⑥有激素使用禁忌癥者。

1.2 治療方法

對(duì)照組：僅激素治療，已接受激素治療且方案合理的患者繼續(xù)原有激素治療方案，激素使用方案不當(dāng)?shù)幕颊邉t參考《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的視神經(jīng)炎治療方案治療〔4〕，即：靜滴甲潑尼龍 1 g/d×3 d → 潑尼松口服 1 mg/（Kg·d）×11 d，后逐漸減量，在第15天給予潑尼松20 mg/d，第16天和18天10 mg/d。試驗(yàn)組：采用中藥+激素綜合治療。中藥治療：采用增液地黃湯加減，治以滋陰清熱，壯水制火（熟地黃 20 g、生地黃 10 g、玄參 10 g、山茱萸10 g，山藥 15 g，麥冬 10 g、澤瀉 15 g、牡丹皮 10 g、茯苓15 g）。中藥每日1劑。早晚以顆粒沖調(diào)飯后服用，共2次。隨證加減：兼有陽(yáng)虛加鎖陽(yáng)15g、淫羊藿10g；熱毒加連翹10 g、牛蒡子10 g；濕重加蒼術(shù)10 g、薏苡仁15 g；血瘀加丹參10 g；氣虛加黃芪15 g、黨參10 g、白術(shù)10 g；氣滯加柴胡10 g、枳殼15 g。 激素治療同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

視力、視野平均光敏感度（mean sensibility，MS）、視野平均缺損（mean defect，MD）（說(shuō)明：雙眼發(fā)病以視力或視野較好眼為觀察對(duì)象）；中醫(yī)證候積分：包括陰虛火旺證的癥狀、體征、舌質(zhì)、舌苔、脈象；所有癥狀、體征分為正常、輕、中、重4級(jí)，分值依次為0、1、2、3分，舌脈不分級(jí)，正常為0分，異常為2分。各項(xiàng)評(píng)分之和即為受試者的中醫(yī)證候積分。觀察時(shí)點(diǎn)：0 d，（28±3）d。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

本試驗(yàn)使用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 16.0 for windows統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療前進(jìn)行可行性分析，所有計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

試驗(yàn)組納入受試者45例，對(duì)照組15例。所有受試者均完成試驗(yàn)，無(wú)脫失病例。試驗(yàn)組：年齡（34.07±14.34）歲，男19例，女26例；發(fā)病眼別右眼19例，左眼11例，雙眼15例。對(duì)照組：年齡（34.27±14.70）歲，男6例，女9例；發(fā)病眼別右眼8例，左眼3例，雙眼4例。試驗(yàn)組：初發(fā)病例23例，復(fù)發(fā)病例22例，發(fā)病天數(shù)為 8（4,35）d[M（Q25，Q75），下同]。 對(duì)照組：初發(fā)病例10例，復(fù)發(fā)病例5例，發(fā)病天數(shù)15（7， 31.5）d。

視神經(jīng)炎類型分布。試驗(yàn)組：特發(fā)性脫髓鞘型視神經(jīng)炎21例，視神經(jīng)脊髓炎4例，多發(fā)性硬化相關(guān)性視神經(jīng)炎5例，自身免疫性視神經(jīng)炎3例，感染相關(guān)性視神經(jīng)炎3例，其他類型視神經(jīng)炎9例。對(duì)照組：特發(fā)性脫髓鞘型視神經(jīng)炎5例，視神經(jīng)脊髓炎3例，多發(fā)性硬化相關(guān)性視神經(jīng)炎1例，自身免疫性視神經(jīng)炎1例，感染相關(guān)性視神經(jīng)炎1例，其他視神經(jīng)炎4例。

入組時(shí)激素使用情況。所有60例患者入組時(shí)均已使用糖皮質(zhì)激素治療。試驗(yàn)組：靜點(diǎn)甲潑尼龍1 g 3例，靜點(diǎn)甲潑尼龍500 mg 7例，靜點(diǎn)甲潑尼龍240 mg 3例，靜點(diǎn)甲潑尼龍120 mg 1例，激素沖擊后口服激素（潑尼松5 mg/片、潑尼松龍5 mg/片或甲潑尼龍片4 mg/片）24片5例，口服激素20片3例，口服激素12片6例，口服激素10片8例，口服激素8片9例。對(duì)照組：靜點(diǎn)甲潑尼龍1 g 2例，靜點(diǎn)甲潑尼龍500 mg 3例，靜點(diǎn)甲潑尼龍240 mg 0例，靜點(diǎn)甲潑尼龍120 mg 1例，激素沖擊后口服激素（潑尼松5 mg/片、潑尼松龍5 mg/片或甲潑尼龍片4 mg/片）24片2例，口服激素20片1例，口服激素12片5例，口服激素10片1例。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組在性別、年齡、發(fā)病眼別、病程、視神經(jīng)炎類型、激素使用情況等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異（P＞0.05）。

2.2 視力

組內(nèi)比較：治療1個(gè)月后，試驗(yàn)組及對(duì)照組的視力均較治療前改善，前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；組間比較：2組在改善視力方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異（P＞0.05）（表1）。提示兩種治療方法均可改善患者視力，但效果無(wú)明顯差別。

2.3 視野MS值

組內(nèi)比較：試驗(yàn)組及對(duì)照組治療1個(gè)月后，受試者視野MS值較治療前提高，前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；組間比較：兩組在改善MS值方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表2）。提示經(jīng)治療兩組視野MS值均有明顯提高，且試驗(yàn)組療效好于對(duì)照組。

表1 2組陰虛火旺證視神經(jīng)炎患者治療前后視力比較（±s）

表1 2組陰虛火旺證視神經(jīng)炎患者治療前后視力比較（±s）

注：雙眼發(fā)病以視力或視野較好眼為觀察對(duì)象，表2、表3同本表。治療前后組內(nèi)比較，①t=-4.395，P＜0.001，②t=-3.809，P=0.002（配對(duì) t檢驗(yàn)）。 組間比較，③t=0.0457，P=0.96，④t=-0.1729，P=0.863（兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)）

?

表2 2組陰虛火旺證視神經(jīng)炎患者治療前后視野MS 值比較（±s，dB）

表2 2組陰虛火旺證視神經(jīng)炎患者治療前后視野MS 值比較（±s，dB）

注： 治療前后組內(nèi)比較， ①t=-9.242，P＜0.001， ②t=-4.399，P=0.001（配對(duì) t檢驗(yàn)）。 組間比較，③t=1.668，P=0.101，④t=-2.04，P=0.045（兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)）MS：平均光敏感度

?

2.4 視野MD值

組內(nèi)比較：2組治療1個(gè)月后視野MD值均較治療前減少，前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；組間比較：兩組在改善MD值方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表3）。提示經(jīng)治療兩組視野MD值均有明顯降低，且試驗(yàn)組療效好于對(duì)照組。

表3 2組陰虛火旺證視神經(jīng)炎患者治療前后視野MD 值比較（±s，dB）

表3 2組陰虛火旺證視神經(jīng)炎患者治療前后視野MD 值比較（±s，dB）

注：治療前后組內(nèi)比較，①t=4.26，P＜0.001，②t=8.552，P＜0.001（配對(duì) t檢驗(yàn)）。 組間比較，③t=-1.798，P=0.07，④t=-2.1974，P=0.032（兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)）MD：平均缺損

?

2.5 中醫(yī)證候積分

組內(nèi)比較：治療1個(gè)月后，2組受試者的中醫(yī)證候積分均較治療前降低，僅試驗(yàn)組的前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；組間比較：兩組在改善中醫(yī)證候積分方面差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表4）。

表4 2組陰虛火旺證視神經(jīng)炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）

表4 2組陰虛火旺證視神經(jīng)炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）

注：治療前后組內(nèi)比較，①t=5.478，P＜0.001，②t=0.931，P=0.367（配對(duì) t檢驗(yàn)）。 組間比較，③t=-1.246，P=0.218，④t=-4.371，P=0.001（兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)）

?

3 討論

視神經(jīng)炎的西醫(yī)治療目前尚未統(tǒng)一，糖皮質(zhì)激素作為視神經(jīng)炎首選治療手段已獲得業(yè)內(nèi)公認(rèn)，但大劑量糖皮質(zhì)激素的使用可引起諸多不良反應(yīng)。曾有學(xué)者嘗試用中醫(yī)藥理論來(lái)分析歸納激素的適應(yīng)癥、禁忌癥、副作用，并提出中藥的防治對(duì)策。認(rèn)為激素性大熱，味甘，歸腎、脾、肝、膽、心經(jīng)，可大補(bǔ)元?dú)?，溫?yáng)固脫，開(kāi)竅醒腦，并可疏肝利膽，納氣平喘，祛風(fēng)止癢等，故應(yīng)屬“純陽(yáng)”之品〔5〕。沈時(shí)謀〔6〕等研究證實(shí)，激素產(chǎn)生副作用，其機(jī)理主要是外源性激素通過(guò)負(fù)反饋抑制下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的功能，以致HPA軸系統(tǒng)功能紊亂。HPA軸相當(dāng)于中醫(yī)的“腎”，陳凱〔7〕研究認(rèn)為：應(yīng)用激素的早期（7 d）應(yīng)滋補(bǔ)腎陰，后期（30 d）應(yīng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)，以避免副作用的過(guò)早出現(xiàn)。尤其是大劑量激素沖擊療法，由于激素使用量大且時(shí)間較長(zhǎng)，傷耗陰液，陰不制陽(yáng)，則陽(yáng)熱之氣相對(duì)偏旺而生內(nèi)熱，表現(xiàn)為食欲亢進(jìn)、面赤身熱、心煩少寐、興奮激動(dòng)、盜汗、痤瘡、口干咽燥，舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等一派陰虛火旺之象，故應(yīng)早予滋陰降火之品?，F(xiàn)代眼科名老中醫(yī)莊曾淵用朱丹溪“相火論”學(xué)說(shuō)解釋激素不良反應(yīng)并加以臨床應(yīng)用和驗(yàn)證，認(rèn)為大劑量激素應(yīng)用的不良反應(yīng)屬相火妄動(dòng)，應(yīng)滋陰降火抑制；長(zhǎng)期激素治療可使HPA軸系統(tǒng)反饋抑制，激素分泌不足導(dǎo)致激素依賴，宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)；由于“火內(nèi)陰而外陽(yáng)”，本《內(nèi)經(jīng)》“陽(yáng)勝則陰病”、“壯火食氣”及丹溪告誡的“陰虛則病，陰絕則死”等先賢經(jīng)驗(yàn)，莊老提出，無(wú)論滋陰、補(bǔ)陽(yáng)都應(yīng)注意陰陽(yáng)互根，用藥兼顧陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰，以達(dá)到陰陽(yáng)平衡，促進(jìn)病情穩(wěn)定和恢復(fù)。莊老以上述中醫(yī)理論治療以白塞氏病為主的疑難葡萄膜炎取得良好療效〔8〕。

導(dǎo)師韋企平在大量的臨床實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)激素使用過(guò)程中視神經(jīng)炎患者出現(xiàn)的陰虛火旺證，以滋陰清熱、壯水制火為法，用增液地黃湯為基本方，方中重用熟地黃滋補(bǔ)真陰，生地黃清熱涼血兼以養(yǎng)陰壯水，玄參滋陰降火、清熱解毒，三藥共為君藥；山茱萸滋腎益肝，山藥健脾益腎，麥冬潤(rùn)肺養(yǎng)陰，清心除煩，三藥共為臣藥，君臣相配，腎肝脾肺之陰并補(bǔ)，以補(bǔ)腎陰為重；佐使藥澤瀉配熟地黃，瀉腎濁又使補(bǔ)而不膩，牡丹皮清泄肝火，制山茱萸溫?zé)嶂?，茯苓滲脾濕并助山藥健脾，諸藥合用共奏滋陰清熱、壯水制火之效。但在激素使用過(guò)程中，隨著激素用量的減少，一方面外源性的“純陽(yáng)”之品減少，致助陽(yáng)作用逐漸減弱，另一方面，病程遷延，“孤陰不長(zhǎng)，獨(dú)陽(yáng)不生”，陰虛日久，陰損及陽(yáng)，導(dǎo)致陽(yáng)氣生化無(wú)源，無(wú)所依附，而出現(xiàn)陰虛為主亦或是陽(yáng)虛為主的陰陽(yáng)俱虛之證，故導(dǎo)師在臨床治療過(guò)程中根據(jù)患者病情的發(fā)展變化隨證加減，酌情加入溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品，如鎖陽(yáng)、淫羊藿等，以求陰陽(yáng)并補(bǔ)之效。此外，患者的病情也可隨病程及用藥而變化出現(xiàn)熱毒、濕重、血瘀之象，故法隨證變，亦需在增液地黃湯的基礎(chǔ)上隨證加減?，F(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明，一些中藥可拮抗、改善激素引起的副作用。例如熟地黃、生地黃均可抵抗激素引起的陰虛陽(yáng)亢，并可對(duì)抗激素對(duì)大鼠HPA軸的抑制作用〔9-10〕；淫羊藿有類激素作用，而無(wú)外源性激素副作用，能有效維持外源性激素對(duì)機(jī)體免疫的抑制作用，亦可輔助撤除激素〔11〕。

本研究采用增液地黃湯干預(yù)治療治療陰虛火旺型視神經(jīng)炎，初步結(jié)果顯示有較好療效，其一是與單用激素相比，加用中藥治療可以進(jìn)一步改善患者的視功能；其二是在激素治療視神經(jīng)炎的同時(shí)，投用滋陰清熱為主的中藥輔助治療，可以不同程度減輕激素的副作用，尤其是對(duì)病程長(zhǎng)或病情反復(fù)，需要重復(fù)激素治療的病例，中藥參與治療有更積極的臨床價(jià)值。

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