淺析精神專科醫(yī)院的病歷檔案管理

趙婷

[摘 要]精神專科醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象具有特殊性，近年來(lái)我國(guó)相繼出臺(tái)了相關(guān)的文件，加強(qiáng)了對(duì)精神?？漆t(yī)院的管理。由于病人的特殊性，所以作病人病史的檔案管理工作就極其重要，其不僅是醫(yī)院檔案管理的重要部分，而且與病人疾病預(yù)防情況和人個(gè)的隱私息息相關(guān)，所以對(duì)于精神專科醫(yī)院加強(qiáng)病人的病歷檔案管理工作更具有非常重要的意義。本文從精神?？漆t(yī)院的病歷檔案管理的特殊性入手，分析了精神?？漆t(yī)院病歷的計(jì)算機(jī)管理，并進(jìn)一步對(duì)精神?？漆t(yī)院病歷管理工作中病因隱私權(quán)的保護(hù)進(jìn)行了具體的闡述。

[關(guān)鍵詞]精神?？漆t(yī)院；病歷；檔案管理

醫(yī)院內(nèi)的病歷是指醫(yī)生在對(duì)病人進(jìn)行診治過(guò)程中各種資料的總和，其資料的形式不僅包括文字、圖片、符號(hào)及切片等，通過(guò)對(duì)診治過(guò)程中的各種資料進(jìn)行收集和整理，從而形成病人真實(shí)的病歷檔案。病歷檔案可以真實(shí)、客觀的對(duì)病人診治過(guò)程中的各種情況，及病情的變化進(jìn)行記錄，由于精神?？漆t(yī)院的服務(wù)對(duì)象的特殊性，所以在病歷檔案管理工作中更要對(duì)病人的隱私更為重視，醫(yī)護(hù)人員及檔案管理人員具有保護(hù)患者隱私的權(quán)利，但對(duì)于患者自愿公開(kāi)的情況則任何人不得進(jìn)行干涉。

一、精神?？漆t(yī)院病歷檔案的特殊性

（一）病歷檔案來(lái)源具有特殊性。精神?？漆t(yī)院病人在就診時(shí)通常都處于被動(dòng)狀態(tài)下進(jìn)行，由于精神病人其意識(shí)混亂，所以在就診時(shí)都是由家屬或監(jiān)護(hù)人員陪同來(lái)的，在就診過(guò)程中對(duì)病情的詢問(wèn)都是由家屬或是陪護(hù)人員來(lái)回答的，由于不是病人自己對(duì)病情進(jìn)行講述，所以需要在詢問(wèn)的過(guò)程中要特殊注意所說(shuō)情況的真實(shí)性，從而確保病歷檔案信息的真實(shí)，這樣對(duì)于后期的治療將起到積極作用，否則提供的病情不屬實(shí)，則會(huì)為以后的治療起到一定的誤導(dǎo)作用，影響病人病情的好轉(zhuǎn)。

（二）病歷檔案的制作具有特殊性。病歷檔案是在患者就診過(guò)程中形成的，其不僅真實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)，而且具有較強(qiáng)的法律效應(yīng)。這就需要在制作醫(yī)療檔案時(shí)要嚴(yán)格按照相關(guān)的規(guī)定來(lái)進(jìn)行操作。特別是對(duì)于精神病人，其需要陪護(hù)人員在就診前提供有效的身份證明，而且如實(shí)的對(duì)以往病史進(jìn)行填寫(xiě)，對(duì)于精神病人病歷檔案要由專人進(jìn)行管理。精神病人的病歷檔案不同于普通的病歷檔案，其包括的內(nèi)容較多，不僅需要患者和防護(hù)人員的姓名和關(guān)系、以往病史、家庭病史、體格方向的全部檢查、精神方面的檢查，然后才能作出初步的診斷，提出相關(guān)的處理意見(jiàn)，并形成書(shū)面的形式，向患者陪護(hù)人進(jìn)行解釋，并由陪護(hù)人員進(jìn)行簽字，同時(shí)還要預(yù)留初診卡號(hào)，為后續(xù)的治療提供便利。對(duì)于已經(jīng)形成的病歷檔案，不允許進(jìn)行修改。

二、精神疾病病歷檔案的計(jì)算機(jī)管理

（一）目前在很大一部分醫(yī)院中都實(shí)現(xiàn)了病歷檔案的計(jì)算機(jī)管理。即患者就診服務(wù)的整個(gè)過(guò)程中都實(shí)行了計(jì)算機(jī)管理。在掛號(hào)后即可領(lǐng)取到就診卡，上面有相關(guān)的病人的基本信息，這樣在就診時(shí)醫(yī)生則會(huì)把病因直接寫(xiě)入到計(jì)算機(jī)中，直接形成病人的病歷檔案。這樣病人再次來(lái)醫(yī)院就診時(shí)，所對(duì)應(yīng)的電子病歷就可以直接調(diào)用出來(lái)，從而使醫(yī)生對(duì)病人的病歷信息進(jìn)行了解。而對(duì)于需要病歷的病人，可以到醫(yī)師工作站將電子病歷打印出來(lái)，由于打印病歷過(guò)程中會(huì)涉及到病人的隱私，所以在這方面具有嚴(yán)格的規(guī)定，不僅需要具有就診卡，而且還要經(jīng)過(guò)相關(guān)主管部門(mén)同意后，方可進(jìn)行病歷的打印。

（二）電子病歷是隨著計(jì)算機(jī)發(fā)展而建立起的新模式，不僅可記錄紙質(zhì)病歷的全部?jī)?nèi)容，還可記錄檢驗(yàn)結(jié)果及CT、MRI、X線、超聲等影像資料，電子病歷在保證患者就診期間病歷檔案信息的完整性上極具優(yōu)勢(shì)，醫(yī)護(hù)人員在閱讀電子病歷時(shí)更加直觀和全面，保證了診療過(guò)程的權(quán)威性。電子病歷超越紙質(zhì)病歷的管理模式，提供電子貯存、查詢、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)交換等，是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用的產(chǎn)物，是醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理的必然趨勢(shì)。但電子病歷的普及，對(duì)醫(yī)院檔案管理人員提出了更高的要求，這首先就涉及到精神病人的隱私保護(hù)問(wèn)題，所以為了更好的保護(hù)病人的隱私，避免發(fā)生損害精神病人的行為，則需要醫(yī)師和檔案管理人員不斷的加強(qiáng)自身的意識(shí)，在工作中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)病人病歷的管理，保護(hù)病人的隱私權(quán)。

三、精神?？漆t(yī)院病歷檔案管理應(yīng)保護(hù)患者隱私權(quán)

（一）醫(yī)院的患者隱私權(quán)主要是指在患者就診的整個(gè)過(guò)程中，病歷上記載的文字及其形成的資料，影像等具有支配使用權(quán)。具體表現(xiàn)為：患有有權(quán)知道病情，診斷結(jié)果，治療使用的方法；患者有權(quán)修改病上的錯(cuò)誤信息；檔案管理人員應(yīng)對(duì)患者所患疾病保密；患者擁有公開(kāi)患病情況的權(quán)利?；颊呷绻x擇公布自身的患病情況，表明患者放棄這部分的隱私權(quán)，但這必須是患者自身的行為，其他的任何人不得干涉。

（二）我國(guó)精神病人同其他病人一樣具有醫(yī)療隱私權(quán)，主要是指醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療檔案、健康信息的保密等。這也符合國(guó)際人權(quán)保護(hù)的準(zhǔn)則。在精神科領(lǐng)域，患者在就診的時(shí)候經(jīng)常會(huì)涉及家屬的一些隱私，部分患者在填完病歷后常出現(xiàn)后悔的情形，希望對(duì)患者病歷進(jìn)行修改或者要求自己保管，甚至有些患者在就診時(shí)會(huì)用上假名。這些情形經(jīng)常會(huì)對(duì)患者的后期治療帶來(lái)麻煩，所以在精神衛(wèi)生醫(yī)院病歷保管制度中，明確規(guī)定，為保護(hù)患者隱私，未經(jīng)患者許可，不得擅自查閱，復(fù)印等手段帶走患者的信息，有效的保護(hù)病人的隱私權(quán)。

四、結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)療已成為全民共同關(guān)注的重要社會(huì)問(wèn)題，所以我們國(guó)家也加大了對(duì)醫(yī)療的監(jiān)管力度。目前我國(guó)在社會(huì)保障和醫(yī)療法律建設(shè)方面還較為落后，與發(fā)達(dá)國(guó)家存在較大的差距，所以在許多問(wèn)題上還需要不斷努力。而對(duì)于一個(gè)醫(yī)院管理水平的高低的一個(gè)重要衡量指標(biāo)就是醫(yī)療檔案，同是醫(yī)療檔案在科研和衛(wèi)生管理等方面也都發(fā)揮著非常重要的作用。而對(duì)于具有特殊性質(zhì)的精神?？漆t(yī)院，對(duì)病人的病歷更需要高效、及時(shí)的記錄，而且需要加強(qiáng)管理，使其更好發(fā)揮病歷檔案的作用，為病人的治療提供必要的依據(jù)，同時(shí)也推動(dòng)醫(yī)院檔案管理水平的提高，有利于醫(yī)院更好的發(fā)展。

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