陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查對(duì)圍絕經(jīng)期異常子宮出血的診斷價(jià)值

張 燕，宋慶宏

（1.天津市第四中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科，天津300000；2.天津市人民醫(yī)院 血管科）

經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)則陰道出血或絕經(jīng)后出血等異常陰道流血是圍絕經(jīng)期婦女常見的癥狀，在治療前必須進(jìn)行明確的檢查。本研究通過對(duì)183例圍絕經(jīng)期異常子宮出血的患者行陰道超聲和宮腔鏡檢查，與鏡下活檢或診刮的病理檢查結(jié)果進(jìn)行比較，統(tǒng)計(jì)分析兩種方法聯(lián)合應(yīng)用的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2008年10月到2013年10月在我院進(jìn)行就診治療的圍絕經(jīng)期異常子宮出血的患者進(jìn)行系統(tǒng)回顧分析，其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)即：同時(shí)接受了陰道超聲、宮腔鏡檢查并且進(jìn)行了病理診斷的患者總計(jì)183例，年齡44－58歲，平均（48±4）歲。

排除服用三苯氧胺、應(yīng)用宮內(nèi)節(jié)育器、進(jìn)行激素替代治療、卵巢腫瘤所引起的子宮出血。

1.2 方法 患者先接受陰道超聲 （日本AlokaSSD 1100扇掃彩色多普勒超聲診斷儀，）檢查，并且在接受陰道超聲檢查后4天內(nèi)進(jìn)行常規(guī)宮腔鏡（德國蛇牌硬管型宮腔鏡）檢查，0.9%氯化鈉注射液膨?qū)m，膨?qū)m壓力80－100mmHg，緩慢進(jìn)鏡，依次觀察宮頸管有無異常改變，之后觀察宮腔整體形態(tài)，依次檢查子宮前壁、左宮角、左輸卵管開口、后壁、右宮角、右輸卵管開口、子宮底，如果發(fā)現(xiàn)異常改變，進(jìn)一步進(jìn)行更加仔細(xì)的檢查局部，略退出鏡體，再次觀察宮頸管情況，對(duì)鏡下的異常部位行定位活檢、診刮，并且進(jìn)行病理檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所得數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病因分析 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的有183例圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者，其中子宮內(nèi)膜增殖癥62例（33.9%），子宮內(nèi)膜息肉56例（30.6%），黏膜下肌瘤36例（19.7%），子宮內(nèi)膜炎21例（11.5%），子宮內(nèi)膜癌8例（4.4%）。最常見病因?yàn)樽訉m內(nèi)膜增殖癥占33.9%；其次為子宮內(nèi)膜息肉（30.6%）和子宮黏膜下肌瘤（19.7%）。

2.2 病理診斷與陰道超聲檢查診斷符合情況 陰道超聲與病理診斷結(jié)果的符合率為62.8%，陰道超聲與宮腔鏡聯(lián)合檢查與病理診斷的符合率為91.8%，見表1。后者符合率明顯高于前者的符合率（P＜0.05）。對(duì)于子宮內(nèi)膜增殖癥、子宮內(nèi)膜息肉及子宮粘膜下肌瘤，宮腔鏡檢檢出率顯著高于陰道B超（P＜0.05）。陰道超聲無法檢測(cè)出子宮內(nèi)膜炎。

表1 陰道超聲和宮腔鏡檢查與病理診斷符合率比較

3 討論

有研究表明圍絕經(jīng)期子宮異常出血主要病因以功能失調(diào)性子宮出血占第一位（62.63%），其中子宮內(nèi)膜增生癥占69.35%；而腫瘤占第二位，約16.67%[1]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期異常子宮出血的病因多以良性病變?yōu)橹鳎乙宰訉m內(nèi)膜增生最為常見，其次為子宮內(nèi)膜息肉和黏膜下肌瘤，與相關(guān)報(bào)道相符[2]。

臨床上僅根據(jù)病史、婦科查體及B超檢查在臨床上常不能對(duì)圍絕經(jīng)期異常子宮出血做出診斷，尤其B超經(jīng)常不能發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)占位病變直徑＜1cm的，一些宮腔內(nèi)器質(zhì)性病變僅憑診斷性刮宮結(jié)果容易漏，近年來宮腔鏡檢查發(fā)展迅速，宮腔鏡在異常子宮出血中的應(yīng)用價(jià)值已被國內(nèi)外很多學(xué)者證實(shí)，認(rèn)為直視下用宮腔鏡活檢準(zhǔn)確率最高，可以作為宮內(nèi)病變?cè)\斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于圍絕經(jīng)期異常子宮出血，應(yīng)做經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲為無痛、無創(chuàng)檢查，操作簡(jiǎn)單、圖像清晰、安全方便。檢查過程中無需充盈膀胱，能避免腹壁脂肪和腸道氣體的干擾，可清晰地檢測(cè)子宮的大小、形態(tài)、宮壁的厚度及內(nèi)膜的變化，血流信號(hào)的改變，是眾多研究學(xué)者的圍絕經(jīng)期異常子宮出血首選的篩查手段，對(duì)臨床診治圍絕經(jīng)期出血具有指導(dǎo)性意義[4]。本研究中183例子宮異常出血的患者統(tǒng)計(jì)分析后表明，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲與組織病理學(xué)診斷符合率較高，主要體現(xiàn)在子宮內(nèi)膜增殖癥、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤等疾病的診斷中，可作為該類疾病的首選診斷方法，但是對(duì)于較小的宮腔內(nèi)病變或者子宮內(nèi)膜炎癥診斷價(jià)值較低。夏恩蘭研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于直徑＜2cm的宮內(nèi)占位病變單純超聲檢查容易漏診，對(duì)于直徑＜1cm的病變甚至無法分辨其與正常組織的差別[5]。超聲檢查只是一種影像學(xué)的判定，無法獲取最終的病理診斷，對(duì)疾病的診斷缺乏特異性，因此更適用于臨床初篩檢查。

對(duì)圍絕經(jīng)期異常子宮出血以往常依靠診斷性刮宮做病理診斷，反復(fù)盲目對(duì)子宮壁進(jìn)行搔刮會(huì)使組織結(jié)構(gòu)遭到破壞，以及會(huì)導(dǎo)致部分宮腔組織遺漏，影響病理診斷結(jié)果。國內(nèi)外報(bào)道文獻(xiàn)報(bào)道，約50%的遺漏率[6]。且宮刮術(shù)具有多種術(shù)后并發(fā)癥，例如宮腔粘連、閉經(jīng)等。有研究表明，縱然是經(jīng)驗(yàn)豐富的婦產(chǎn)科醫(yī)生，在僅僅徒手刮宮接受病理檢查也會(huì)存在10%到35% 的漏診率，，而且盲目刮宮可能會(huì)將病變組織刮成碎片，在與子宮內(nèi)膜混和后，造成病理鏡下診斷困難，而且對(duì)微小病變、子宮角等處極易發(fā)生遺漏[7]。宮腔鏡檢查是近代婦科領(lǐng)域發(fā)展較快的新技術(shù)，是一種微創(chuàng)性檢查技術(shù)，可直視宮腔內(nèi)的情況，且可以根據(jù)需要改變觀察角度，可以更好的發(fā)現(xiàn)超聲和診刮無法發(fā)現(xiàn)的微小病變，對(duì)可疑病灶定位活檢，具有直觀、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，提高診斷率，避免盲目性[8]，可以避免盲目診刮造成的漏診、誤診，還能夠借助鏡體的放大功能，對(duì)宮腔內(nèi)微小病變，尤其在局灶樣病變的識(shí)別、定位活組織檢查方面是單純?cè)\刮以及陰道超聲檢查所無法比擬的[9]。宮腔鏡直視下活檢能準(zhǔn)確地獲取病理組織，能準(zhǔn)確排除子宮內(nèi)膜癌等惡性病變。此外，宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)病變?nèi)鐑?nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤時(shí)可直接行電切治療，診斷治療一并解決。本文宮腔鏡聯(lián)合B超診斷與病理診斷的總符合率為91.8%，明顯高于單純B超檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的診斷因例數(shù)太少二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前為止，尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)宮腔鏡檢查會(huì)導(dǎo)致癌細(xì)胞擴(kuò)散[10]，但是為了盡可能的減少癌細(xì)胞擴(kuò)散的可能性，對(duì)已經(jīng)明確診斷的子宮內(nèi)膜癌患者不再做宮腔鏡檢查，高度懷疑的患者應(yīng)將膨?qū)m壓力應(yīng)降到最低，并盡可能的縮短檢查時(shí)間[11]。

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