移動DR對危重患者行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管術(shù)的應用價值

趙書臣，應立剛，王慶軍，王 楠，席 佳

0 引言

近年來，惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，嚴重危害人類的健康。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，許多新型的檢查設備及各種先進的治療方法不斷涌現(xiàn)，使腫瘤患者的生存期越來越長。但到目前為止，通過藥物治療仍是主要的方法，建立靜脈通道，通過靜脈給藥仍是最直接有效的治療手段[1]。由于腫瘤患者的治療周期長，加之患者的基本情況差，長期反復地輸入化療液體，可能造成患者滲漏性損傷或靜脈炎的痛苦。普通的穿刺方法易引起液體外滲，使患者局部組織腫脹、潰爛甚至壞死，不但使患者痛苦增加，更嚴重的是影響患者的連續(xù)性治療，更有可能由于多次不能“一針見血”引起醫(yī)患矛盾。目前，我院多個科室開展的經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管穿刺技術(shù)（即PICC術(shù)）不僅減少了患者反復外周靜脈穿刺的痛苦，更重要的是避免了化療藥物對外周靜脈的破壞和局部組織地壞死等不良反應[1-2]，保證了腫瘤患者化療方案準確有序的進行。由于每個患者的情況不同，血管的走形及條件也各異，能否準確無誤地使置入導管尖端均在上腔靜脈與右心房交界處，需要移動DR攝胸片來確定。

1 資料

1.1 一般資料收集

我院2012年5月至2013年5月行PICC術(shù)后的腫瘤患者100例行移動DR床邊胸片攝影。患者中男55例，女45例，年齡為7～82歲；其中，乳腺癌35例，肺癌33例，胃癌10例，腦腫瘤10例，結(jié)腸癌5例，卵巢癌5例，胰腺癌2例。

1.2 檢查設備及投照參數(shù)

采用島津公司生產(chǎn)的型號為0.7 u163CS-36的移動DR床邊機。成年人一般的設置條件為70～80kV，3.0～4.0mAs；嬰幼兒一般的設置條件為60～66 kV，1.0～2.0mAs。一般采用前后位投照，距離110 cm，焦點0.7mm。

1.3 PICC管的屬性

我院臨床上常用的PICC置管為美國巴德公司生產(chǎn)的單腔和雙腔管[2]。單腔PICC管型號為3 Fr、4 Fr，雙腔PICC管為5 Fr（Power Picc）。該導管可在X線下顯影。

2 結(jié)果

100例腫瘤患者置PICC管術(shù)后行床邊攝影，發(fā)現(xiàn)90例導管尖端位置位于上腔靜脈與右心房交界處，符合臨床需要；另10例由于各種原因?qū)Ч芪床宓秸_位置，需重拍X線片進行矯正，其中有1例患者經(jīng)4次攝影矯正，才達到臨床要求。圖1～4是4幅PICC術(shù)后用移動DR攝取的4幅照片。

圖1 導管位置正確患者的DR結(jié)果，導管尖端在上腔靜脈與右心房交界處

圖2 導管位置過淺患者的DR結(jié)果，需拍片糾正

圖3 導管在鎖骨下靜脈反折患者的DR結(jié)果，需拍片糾正

圖4 導管誤入頸內(nèi)靜脈患者的DR結(jié)果，需拍片糾正

100例腫瘤患者置PICC管術(shù)后行床邊DR攝影結(jié)果見表1。

表1 100例腫瘤患者置PICC管術(shù)后床邊DR攝影結(jié)果

3 討論

PICC置管術(shù)，其導管尖端應位于上腔靜脈與右心房交界處[3]，此處血流量大，能迅速降低液體滲透壓及藥物濃度，有效保護血管。PICC置管術(shù)在腫瘤化療中較常見，用于多程化療及長期靜脈輸液的患者，主要適用于缺乏外周靜脈通道、需要反復輸入刺激性藥物或高滲黏稠的液體，以及需要使用壓力泵或加壓輸液、反復輸入血制品、需長期輸液治療的患者。PICC置管術(shù)安全可靠、操作方便、一次置管成功率高，在臨床上得到了廣泛應用。PICC置管術(shù)常見問題是導管異位，發(fā)生率約10%[4]。影響PICC穿刺置管成功率的因素為醫(yī)生臨床經(jīng)驗不足，操作者技術(shù)不熟練，穿刺時患者情緒處于高度緊張狀態(tài)身體不能自然放松，或者穿刺時患者體位不當，血管粗直，強行送管等[5-6]。

PICC置管后需行胸部正位X線定位以確定導管位置[7]。胸部正位片能準確顯示PICC導管位置，導管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處為宜。100例PICC置管中，發(fā)現(xiàn)導管異位10例（10%），其中誤入頸內(nèi)靜脈2例（20%）、腋下靜脈反折2例（20%）、鎖骨下靜脈反折1例（10%）、插入過淺未到位4例（40%）、插入過深達右心房1例（10%）。患者攝取胸部正位片進行PICC置管，方法簡單、方便、快捷，能直觀準確顯示PICC導管位置，是PICC穿刺術(shù)后的常規(guī)檢查。

DR技術(shù)的出現(xiàn)是醫(yī)學X線攝影技術(shù)的一場革命。與傳統(tǒng)的屏/膠系統(tǒng)及CR系統(tǒng)相比，DR系統(tǒng)具有成像快、操作簡單、輻射劑量低、圖像信息豐富、便于存儲等優(yōu)點。由于DR系統(tǒng)具有投照后立刻成像的特點，所以對一些危重患者的特殊檢查具有特殊重要的意義[8]，危重患者尤其是腫瘤晚期的患者大都長期臥床，加之心電監(jiān)護、吸氧等治療不能中斷，故有些檢查需要相關科室到患者床前來完成，移動DR的誕生很好地解決了此類問題。由于能實時觀察圖像，使醫(yī)生能在第一時間了解病情的進展及各種輔助導管的位置是否正確，為患者的診治提供了有力保證。有文獻報道，C型臂引導下[9]或超聲引導下的PICC置管[10-11]，能夠大大提高置管成功率。這些在條件允許的情況下是可行的，但現(xiàn)在很多大型醫(yī)院醫(yī)療器械都在超飽和運行，一次PICC置管至少需要30min，醫(yī)療器械很難保障；其次，C型臂引導下的PICC置管，X線輻射劑量較大，護士與患者的防護問題難以解決。與之相比，攝取胸部正位DR片確定PICC導管位置是最簡單、準確、快捷的檢查方法?？梢灶A測，移動DR在未來的臨床實踐中具有廣闊的發(fā)展前景。

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