微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效

來(lái)成軍

（慶云縣人民醫(yī)院泌尿外科，山東 慶云 253700）

腎臟下盞結(jié)石是臨床上較難處理的一類結(jié)石，這一類的結(jié)石可包含鹿角型結(jié)石、馬蹄型腎結(jié)石、感染石、多發(fā)結(jié)石、異位腎結(jié)石、胱氨酸結(jié)石及孤立腎結(jié)石等。目前，臨床上治療腎臟下盞結(jié)石的術(shù)式包括ESWI、經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。腎臟下盞結(jié)石由于其解剖位置的特殊性，使得體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）后難以排出，ESWL碎石效率較低，成功率僅在17%～89%，并且重復(fù)治療率較高。輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎臟下盞結(jié)石有很好的療效，能夠減少術(shù)后各種并發(fā)癥，但因?yàn)槭中g(shù)設(shè)備昂貴，不宜被患者及家人接受，臨床應(yīng)用受到了限制。目前臨床上治療腎臟下盞結(jié)石采用最多的術(shù)式為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)有兩種建立皮腎通道的定位方式，一種為X 線定位，另一種為超聲定位。使用X 線定位的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)由于放射性易對(duì)患者及醫(yī)生造成損害，且穿刺并發(fā)癥發(fā)生率較高，在臨床應(yīng)用中受到了限制。我院自2012-01～2013-07對(duì)腎臟下盞結(jié)石的患者使用B超定位穿刺建立經(jīng)皮腎通道，指導(dǎo)尋找結(jié)石、幫助術(shù)中決策等，療效突出，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇腎臟下盞結(jié)石的患者中的60例作為研究對(duì)象。其中男45例，女15例，年齡33～57歲，平均41歲，病程1.5～3年，平均病程2.1年。所有患者在入院治療時(shí)均經(jīng)過(guò)雙腎CT 檢查確診為腎臟下盞結(jié)石。經(jīng)CT 檢查顯示左腎結(jié)石20例，右腎結(jié)石24例，雙腎結(jié)石16例。所有患者所患腎臟下盞結(jié)石多為鹿角狀結(jié)石，直徑約3～5.5cm。平均為（3.79±0.63）cm，最大結(jié)石約4.3cm×2.8cm。60例患者經(jīng)CT 檢查顯示患有重度腎積水39例，中度腎積水11例，輕度腎積水6例，無(wú)腎積水4例，臨床表現(xiàn)為腰部脹痛不適15例、間斷性肉眼或鏡下血尿10例、腎積膿并發(fā)熱5例、合并糖尿病4例，高血壓病5例，反復(fù)泌尿系感染11例，有泌尿系結(jié)石手術(shù)史者4例，腎功能不全2例，無(wú)癥狀4例。所有患者排除全身出血性疾病、感染性疾病、肝功能不全者。我院隨機(jī)將患者分為兩組，每組各30例患者，一組為觀察組使用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，一組為對(duì)照組使用經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，兩組一般資料方面，差異無(wú)顯著性，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組取膀胱截石位，在硬膜外麻醉下進(jìn)行，操作方法是通過(guò)輸尿管鏡進(jìn)入尿道，進(jìn)入膀胱內(nèi)，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，采用液壓灌注擴(kuò)張輸尿管口，調(diào)節(jié)灌注壓力和速度，推注速度放慢，將鈥激光碎石機(jī)的功率設(shè)置為30W，術(shù)中醫(yī)生操作鈥激光碎石機(jī)從沿界起碎石，將患者的結(jié)石擊碎成2.5cm 大小。對(duì)于合并結(jié)石、輸尿管的病人，術(shù)中可將鈥激光功率提高，使用切割汽化息肉和狹窄內(nèi)切開(kāi)法，將結(jié)石暴露后再進(jìn)行碎石，對(duì)于雙腎都患有結(jié)石者可一同處理。術(shù)后，常規(guī)置管，并保留。術(shù)后3周后可根據(jù)病人自身情況將其拔出，留置導(dǎo)尿管3d。觀察組采用硬膜外麻醉，囑患者取截石位，通過(guò)逆行進(jìn)行插管，根據(jù)自身?xiàng)l件，將管置入腎盂和上盞，確保導(dǎo)管通暢，此時(shí)，囑患者取俯臥位，患側(cè)肢體抬高30度，可利用B超進(jìn)行定位，行腎穿刺造瘺術(shù)建立穿刺通道，取第Ⅱ肋間或第12肋緣下，穿刺點(diǎn)位于腋后線與肩胛線之間，穿刺目標(biāo)腎盞，18G 穿刺針進(jìn)入目標(biāo)腎盞，穿刺成功后引入導(dǎo)絲，采用筋膜擴(kuò)張器逐號(hào)擴(kuò)張至F進(jìn)入輸尿管鏡確認(rèn)，觀察尋找結(jié)石，用碎石儀器進(jìn)行碎石。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.5軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一次成功碎石率

對(duì)照組患者一次成功碎石率76.7%，觀察組患者一次成功碎石率100%。觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一次成功碎石率比較（n=30）

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間比較

兩組患者在手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間比較（±s，n=30）

注：P＞0.05。

3 討論

泌尿系結(jié)石為常見(jiàn)病和多發(fā)病，在泌尿系結(jié)石中，腎結(jié)石占了約40%～50%，在腎結(jié)石中，下盞結(jié)石占了35%，所以泌尿系結(jié)石中多為腎臟下盞結(jié)石。腎下盞由于特殊的位置，容易造成尿液中的晶體、基質(zhì)和細(xì)胞等物質(zhì)沉淀。近些年來(lái)我國(guó)腔內(nèi)泌尿外科取得了迅速發(fā)展，對(duì)于泌尿系結(jié)石的治療已不僅局限于傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)，泌尿微創(chuàng)手術(shù)己經(jīng)基本上取代了傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)。傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷性大，痛苦大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，難以被患者及家屬接受。目前臨床治療腎下盞接受的術(shù)式包括ESWI、經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)［1］。腎下盞結(jié)石一般不引起集合系統(tǒng)梗阻，但一般患者臨床表現(xiàn)為腰痛不適和間斷血尿癥狀。對(duì)于腎下盞結(jié)石直徑小于1cm 的患者，若患者沒(méi)有癥狀，可先進(jìn)行觀察。對(duì)于結(jié)石直接超過(guò)1cm 的患者，可以選擇ESWI、經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。ESWL碎石效果較好，比較適合腎盂、腎臟中上盞部位的病灶。但對(duì)于治療腎下盞的結(jié)石效果并不理想、治愈率相對(duì)偏低、反復(fù)率較高，甚至需要借助體位引流的方法、排石率低等不足。ESWL 碎石對(duì)腎的損傷較為嚴(yán)重，術(shù)后患者合并癥偏高，甚至嚴(yán)重者可誘發(fā)腎萎縮，甚至臨床表現(xiàn)為腎功能的永久喪失。目前經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)已視為輸尿管巾下段結(jié)石的首選，但對(duì)于治療腎臟下盞結(jié)石療效不佳，并發(fā)癥多，術(shù)中高壓水流沖擊下結(jié)石上游腎盂的可能性較大，大大影響手術(shù)的成功率。目前臨床上治療腎臟下盞結(jié)石采用最多的術(shù)式為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)能夠處理所有需要開(kāi)發(fā)手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石［2］，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血極少，恢復(fù)快、住院時(shí)間亦短，可反復(fù)取石及碎石的特點(diǎn)。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①該術(shù)式可解決上述類型的尿管各段及腎臟內(nèi)多發(fā)結(jié)石，手術(shù)適應(yīng)癥廣泛。②該術(shù)式損傷小，術(shù)后康復(fù)快，患者在進(jìn)行完經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的第2天則可離床活動(dòng)。③采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的患者相對(duì)于機(jī)體的組織結(jié)構(gòu)能較好保留，對(duì)腎周及腎周組織損害較輕。④采用該術(shù)式治療的患者技術(shù)要求相對(duì)簡(jiǎn)單。但傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)通道較大，并且受輸尿管通暢程度限制。如果患者存在輸尿管嚴(yán)重扭曲、狹窄等情況，在手術(shù)中擴(kuò)張通道有可能損傷通道旁的血管，同時(shí)無(wú)法將結(jié)石推回腎腔，從而引起術(shù)后相應(yīng)區(qū)域的皮質(zhì)梗死。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)需在腎臟建立通道，大的通道可導(dǎo)致血管損傷，提高手術(shù)的危險(xiǎn)性，且腎鏡較粗，進(jìn)入不方便。我院對(duì)來(lái)院治療腎臟下盞結(jié)石的患者采用B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)取得良好的療效。所有的患者臨床檢驗(yàn)大多通過(guò)B超進(jìn)行，從而觀察結(jié)石大小、部位、數(shù)量及腎臟結(jié)構(gòu)。從而鎖定目標(biāo)及治療方案，采取適宜的治療辦法。我院采用F16～18Peel—away薄塑料鞘為工作通道，穿刺點(diǎn)一般選擇患者的第11 肋下或12肋下、腋后線和肩胛下角線之間的范圍，然后采用F8／9.8輸尿管鏡或F8.5／11.5 的李遜腎鏡進(jìn)行手術(shù)，在B超的清晰的影像下，能清楚顯示穿刺針、結(jié)石及注入造影劑的集合系統(tǒng)，穿刺過(guò)程中可實(shí)時(shí)直視監(jiān)測(cè)穿刺路徑，避免了血管損傷，降低手術(shù)的出血量，縮短住院時(shí)間，加快結(jié)石的清除率，取得滿意收效，值得推廣借鑒。本文研究表明，觀察組的患者在一次成功碎石率以及3個(gè)月結(jié)石清除率兩方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。綜上所述，B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎臟下盞結(jié)石具有結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小，痛苦小、出血少、并發(fā)癥少、安全可靠、不宜復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。該術(shù)式為穿刺點(diǎn)、穿刺路徑的選擇提供依據(jù)，并做到精確定位，能夠直接到達(dá)任何目標(biāo)腎盞，提高了治愈率，值得臨床推廣。

［1］鐘文，曾國(guó)華.微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓測(cè)量［J］.中華泌尿外科雜志，2011，28：121-123

［2］那顏群，孫光主編.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009，166-200