急診外科創(chuàng)傷手術(shù)切口感染患者的臨床分析及危險(xiǎn)因素研究

王振華（重慶市武隆縣人民醫(yī)院 408500）

創(chuàng)傷是急診外科常見的臨床病癥，主要是由生活或工作中的意外所導(dǎo)致，常為突發(fā)事件，病情多險(xiǎn)急［1］。醫(yī)院應(yīng)盡快對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行及時(shí)的治療，但患者傷口通常衛(wèi)生情況差，傷口感染通常較為嚴(yán)重，且極有可能出現(xiàn)細(xì)菌入血而導(dǎo)致更嚴(yán)重的感染發(fā)生［2］。另外，為了及時(shí)搶救患者，手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間倉促，術(shù)前及術(shù)中對(duì)患者傷口的清理和消毒工作可能不到位，因此，切口感染發(fā)生率通常比較高。手術(shù)切口感染是外科中最為常見的醫(yī)院感染之一，占外科感染的13%～40%；增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以及患者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。因此，對(duì)急診外科創(chuàng)傷手術(shù)中切口感染的控制與預(yù)防十分必要，而危險(xiǎn)因素是多樣的［3－4］。本文對(duì)在本院急診外科進(jìn)行創(chuàng)傷手術(shù)的患者進(jìn)行臨床分析研究，探究急診外科創(chuàng)傷手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)因素，并提出預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年1月至2013年12月在本院急診外科進(jìn)行創(chuàng)傷手術(shù)的患者600例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有艾滋病、器官移植病史等免疫力低下的患者；（2）有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病的患者；（3）術(shù)前患者出現(xiàn)全身感染癥狀；（4）不同意參與研究或未簽署知情同意書的患者。其中男366例，女234例；年齡9～74歲，平均（34.8±13.1）歲；均為急性開放性損傷。

1.2 方法采用病例對(duì)照研究方法，在本院急診外科進(jìn)行創(chuàng)傷手術(shù)的患者，均在接診后根據(jù)患者具體病情，進(jìn)行術(shù)前評(píng)估、準(zhǔn)備和手術(shù)治療。以術(shù)后切口感染患者為病例組（n＝58）；以未發(fā)生術(shù)后切口感染患者為對(duì)照組（n＝542）。比較兩組患者手術(shù)室環(huán)境、術(shù)前準(zhǔn)備、消毒及麻醉情況，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 觀察指標(biāo)選取觀察患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、創(chuàng)傷部位、創(chuàng)傷數(shù)、創(chuàng)傷分?jǐn)?shù)（TS）、術(shù)前使用抗菌藥物、手術(shù)季節(jié)、手術(shù)時(shí)間、縫合人員手術(shù)年限等指標(biāo)，并進(jìn)行分析［5－6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用非條件Logistic多元回歸分析；以α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 切口感染情況在本院急診外科進(jìn)行創(chuàng)傷手術(shù)的600例患者中，有58例發(fā)生術(shù)后切口感染，感染率為9.67%。

2.2 急診外科創(chuàng)傷手術(shù)切口感染單因素分析結(jié)果在所觀察的10個(gè)指標(biāo)中，患者年齡大于或等于60歲、BMI＞24kg／m2、創(chuàng)傷部位為頭部、創(chuàng)傷數(shù)量多個(gè)、TS≤4分、術(shù)前未使用抗菌藥物是誘發(fā)急診外科創(chuàng)傷手術(shù)切口感染的可能影響因素。見表1。

表1 急診外科創(chuàng)傷手術(shù)切口感染影響因素單因素分析（n）

2.3 急診外科創(chuàng)傷手術(shù)切口感染多因素回歸分析結(jié)果將患者外科創(chuàng)傷手術(shù)術(shù)后切口感染的發(fā)生與否作為因變量，其他觀察的10個(gè)指標(biāo)作為自變量，并給予賦值；入選標(biāo)準(zhǔn)為0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)為0.10，對(duì)變量進(jìn)行篩選；經(jīng)Logistic多元回歸分析，≥60歲、BMI＞24kg／m2、手術(shù)時(shí)間大于或等于3h、TS≤4分為急診外科進(jìn)行創(chuàng)傷手術(shù)患者切口發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 急診外科創(chuàng)傷手術(shù)切口感染危險(xiǎn)因素非條件Logistic多元回歸分析

3 討論

多發(fā)、復(fù)合、四肢開放或閉合性外傷，骨折脫位，脊柱、骨盆、肋骨骨折，顱腦損傷等都屬于急診外科創(chuàng)傷，通常是由于意外事故造成，需要醫(yī)務(wù)人員在短時(shí)間內(nèi)完成檢查、清創(chuàng)、術(shù)前準(zhǔn)備等工作，以至于在實(shí)際操作當(dāng)中，不太可能對(duì)患者的創(chuàng)口進(jìn)行全面的清理［7－8］；并且，在送診過程中，患者創(chuàng)傷部位通常會(huì)呈現(xiàn)一定程度的細(xì)菌污染，送診過程也為細(xì)菌入血提供了條件［9］。在急診外科創(chuàng)傷手術(shù)中，患者傷口通常為開放性，且手術(shù)方案多為對(duì)創(chuàng)傷傷口進(jìn)行切開治療；因此，切口感染發(fā)生率高。創(chuàng)傷手術(shù)切口感染對(duì)患者愈合及恢復(fù)極其不利，并有可能伴發(fā)其他并發(fā)癥，對(duì)患者的預(yù)后和結(jié)局產(chǎn)生重要影響［10］。

在單因素分析中，≥60歲、BMI＞24kg／m2、創(chuàng)傷部位為頭部、創(chuàng)傷數(shù)量多個(gè)、TS≤4分、術(shù)前未使用抗菌藥物等可能是急診外科創(chuàng)傷手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)因素；而在多因素分析中，≥60歲、BMI＞24kg／m2、手術(shù)時(shí)間大于或等于3h、TS≤4分為外科進(jìn)行創(chuàng)傷手術(shù)患者切口感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

在年齡方面，高齡患者術(shù)后易發(fā)生感染，本研究顯示病例組與對(duì)照組年齡分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.483，P＝0.019），也就是說病例組，即術(shù)后切口發(fā)生感染的患者中年齡大于或等于60歲的患者所占比例高于術(shù)后切口未發(fā)生感染的患者（對(duì)照組）。這主要與老年患者的生理情況相關(guān)，他們通常免疫應(yīng)答低下且易合并有其他基礎(chǔ)病變，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，因此發(fā)生切口感染的可能性較高［11］。

根據(jù)研究顯示，BMI＞24kg／m2的患者更容易出現(xiàn)切口的感染，為急診外科創(chuàng)傷手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)因素之一。這是由于BMI超標(biāo)的患者通常有較厚的脂肪層，由于手術(shù)通常采用高頻電刀，通過高溫使部分組織變性，從而切開皮下組織。而脂肪層過厚，電刀容易使脂肪組織內(nèi)毛細(xì)血管栓塞，影響脂肪組織血液供應(yīng)［12］。另外，過厚的脂肪層會(huì)影響手術(shù)視野的暴露，影響手術(shù)操作的順利進(jìn)行，從而延長了手術(shù)時(shí)間；并且脂肪組織會(huì)抑制免疫功能，尤其影響T 細(xì)胞的數(shù)量、種類及功能［13］。因此，需要特別重視BMI超標(biāo)或脂肪層過厚、過于肥胖的患者，應(yīng)在術(shù)前做好營養(yǎng)和感染預(yù)防工作，在術(shù)中做好傷口的消毒清理工作，特別注意電刀的應(yīng)用。

此外，手術(shù)時(shí)間在多因素分析和單因素分析中，也被認(rèn)為是急診外科創(chuàng)傷手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)因素之一。手術(shù)時(shí)間延長，意味著手術(shù)視野和醫(yī)療器械受到污染的概率增加，且切口部位會(huì)隨著時(shí)間的延長，汗腺將排出更多細(xì)菌，增加感染機(jī)會(huì)［14］。并且，手術(shù)時(shí)間延長會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大創(chuàng)傷面、造成出血或者形成局部血腫。另外，長時(shí)間的手術(shù)，浸血敷料鹽水會(huì)被反復(fù)使用，也將增加切口污染的機(jī)會(huì)。

TS包括呼吸、血壓、微循環(huán)和意識(shí)的評(píng)估，對(duì)患者的生理狀態(tài)有一個(gè)較為準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，也對(duì)患者預(yù)后有著重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者進(jìn)行必要的創(chuàng)傷評(píng)估，有利于做出正確的處理，為時(shí)間安排和預(yù)防感染處理的取舍提供一個(gè)很好參考。TS分值為1～16分，分值越低，傷情越重，TS≤4分的患者生理情況紊亂，病死率高，各方面情況差，發(fā)生感染的可能性也大。

值得一提的是，在急診外科中，細(xì)菌感染是最為常見的一種手術(shù)切口感染，通常在術(shù)前會(huì)給予患者一定的預(yù)防性治療，而術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)該根據(jù)具體的指癥，這對(duì)于預(yù)防患者發(fā)生感染可能有一定的積極作用。在本研究中也顯示，術(shù)前使用抗菌藥物的患者，術(shù)后創(chuàng)口發(fā)生感染的感染率低。但是仍要注意避免抗菌藥物的濫用，應(yīng)科學(xué)合理的使用抗菌藥物。也有報(bào)道提出，長時(shí)間使用抗菌藥物會(huì)造成患者切口感染率上升。急救創(chuàng)傷患者在送醫(yī)之后，要對(duì)其進(jìn)行全面的創(chuàng)傷檢查和清洗，使用生理鹽水，或是過氧化氫清理創(chuàng)口，并可以根據(jù)患者具體情況，給予一定的抗菌藥物預(yù)防治療。

總之，應(yīng)特別注意急救外科年齡大于或等于60歲、BMI＞24kg／m2、手術(shù)時(shí)間超過3h或TS≤4分的進(jìn)行創(chuàng)傷手術(shù)患者發(fā)生感染的可能，做好清理、消毒及應(yīng)用抗生素預(yù)防的工作。

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