新生兒溶血病換血治療臨床效果分析

呂孟興，屈柯暄，周蓉，劉建香，高立蘭（云南省昆明市兒童醫(yī)院輸血科 650228）

新生兒溶血?。℉DN）是由于經(jīng)胎盤(pán)傳播的母體免疫球蛋白IgG 抗體與胎兒紅細(xì)胞上不同于母體（即遺傳自父系）的抗原結(jié)合，結(jié)果導(dǎo)致胎兒和（或）新生兒紅細(xì)胞壽命縮短的一種疾?。?］。根據(jù)所涉及的抗原及相應(yīng)抗體，HDN 可分為ABOHDN 及其他紅細(xì)胞抗體所致的HDN，這種自限性免疫溶血性疾病?？蓪?dǎo)致胎兒黃疸、貧血、水腫、流產(chǎn)、早產(chǎn)，嚴(yán)重者將造成新生兒生理缺陷甚至死亡。換血療法是在光照療法不能控制新生兒膽紅素持續(xù)升高時(shí)使用的有效方法，為評(píng)估換血療法對(duì)HDN 的治療效果，現(xiàn)選擇本院2011～2013年使用換血療法治療的186例病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年1月至2013年12月在本院確診的HDN 患兒186例，其中足月兒160例，早產(chǎn)兒26例；男99例，女87例；患兒平均年齡3.54d。其中ABO－HDN 患兒170例，非ABO－HDN 患兒15例，ABO－HDN 合并非ABO－HDN 患兒1例。全部186例患兒均有高膽紅素血癥，不同程度的貧血、水腫，并有不同程度肝、脾腫大。

1.2 儀器與試劑使用BD 的真空管采集靜脈血，分析儀器：血液生化項(xiàng)目檢測(cè)采用Olympus AU2700全自動(dòng)生化分析儀；血常規(guī)采集末梢血，檢測(cè)采用System2100全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀；久保田2400離心機(jī)；長(zhǎng)春博訊微柱凝膠卡。

1.3 方法患兒及父母的ABO、Rh血型，患兒直接和間接抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)），母體血清IgG 抗體效價(jià)測(cè)定及特異性鑒定，換血前血液的選擇及交叉配血試驗(yàn)均參照文獻(xiàn)［2］。

1.3.1 換血指征患兒確診高膽紅素血癥經(jīng)光療失敗后，需達(dá)到以下?lián)Q血指征［3］：（1）血清膽紅素超過(guò)342μmol／L；（2）產(chǎn)前已明確診斷為HDN，出生時(shí)臍帶血血紅蛋白低于120g／L；（3）有早期膽紅素腦病癥狀。

1.3.2 血液選擇 ABO 系統(tǒng)血型不合時(shí)，采用O型紅細(xì)胞和AB型血漿的重組血液換血。Rh 血型不合時(shí)：?jiǎn)渭僐h溶血，采用Rh血型和母親相同的血型，而ABO 血型采用與嬰兒同型或O型血；存在ABO 溶血的同時(shí)還存在Rh溶血，這時(shí)只能采用Rh 血型同母親的O型紅細(xì)胞和AB型血漿的重組血液交換輸血［4－5］。新生兒換血選擇5d以?xún)?nèi)的新鮮紅細(xì)胞懸液。

1.3.3 換血方法及指標(biāo)檢測(cè)對(duì)患兒行臍靜脈插管換血，術(shù)前、中、后分別監(jiān)測(cè)臍靜脈壓。術(shù)前、后分別檢查血清總膽紅素、間接膽紅素、血常規(guī)以及血鉀、血鈉、血氨、血鈣水平。換血時(shí)常規(guī)補(bǔ)10%葡萄糖酸鈣，按每100mL血配10%葡萄糖酸鈣1mL，在換血過(guò)程中勻速靜脈滴入，換血結(jié)束時(shí)再緩慢注射2～3mL。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用表示，換血前后數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 186例HDN 發(fā)病及抗體檢測(cè)情況186例換血的患兒中Rh－HDN 占7.52%（14／186），ABO－HDN 占91.40%（170／186），Kidd－HDN 占0.54%（1／186），ABO－HDN 合并Rh－HDN 占0.54%（1／186），見(jiàn)表1。

表1 186例HDN 抗體性質(zhì)、效價(jià)及患兒Coombs試驗(yàn)結(jié)果

2.2 換血前后膽紅素變化186例患兒換血后均治愈或好轉(zhuǎn)。換血前后患兒的總膽紅素、間接膽紅素明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），1次換血可使總膽紅素下降43%左右，見(jiàn)表2。

表2 186例患兒換血前后膽紅素比較（μmol／L，）

表2 186例患兒換血前后膽紅素比較（μmol／L，）

2.3 換血前后血常規(guī)變化換血后紅細(xì)胞及血紅蛋白水平較換血前升高，白細(xì)胞、血小板較換血前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 186例患兒換血前后血常規(guī)比較（）

表3 186例患兒換血前后血常規(guī)比較（）

2.4 換血前后電解質(zhì)的變化換血后血清電解質(zhì)鉀（K＋）降低，而血清電解質(zhì)鈉（Na＋）、氯（Cl－）及鈣（Ca2＋）升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 186例患兒換血前后電解質(zhì)比較（mmol／L，）

表4 186例患兒換血前后電解質(zhì)比較（mmol／L，）

2.5 186例患兒換血前聽(tīng)力及腦電圖檢查情況186例ABO溶血癥患兒中，聽(tīng)力損害最為常見(jiàn)（24.19%，45／186），45例患兒中聽(tīng)力篩查提示單耳和（或）雙耳瞬態(tài)耳聲發(fā)射（TEOAE）不能通過(guò)。其次發(fā)現(xiàn)腦電圖異常的比例也較高（11.83%，22／186），其中有18例提示成熟延遲，3例為變異性缺失，1例為背景δ波活動(dòng)增多，這部分患兒均已排除缺氧、感染、出血、內(nèi)環(huán)境紊亂等因素對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響，可見(jiàn)高膽紅素血癥對(duì)新生兒的聽(tīng)力和神經(jīng)系統(tǒng)有嚴(yán)重影響。

2.6 152例患兒換血后3個(gè)月聽(tīng)力及腦電圖復(fù)查情況186例患兒中，失訪34例，隨訪152例，聽(tīng)力損害2例（1.32%），腦電圖顯示成熟延遲1例（0.66%），未發(fā)現(xiàn)變異性缺失和背景δ波活動(dòng)增多。

3 討論

HDN 是由于經(jīng)胎盤(pán)傳播的母體免疫球蛋白G 抗體與胎兒紅細(xì)胞上不同于母體（即遺傳父系）的抗原結(jié)合，導(dǎo)致胎兒紅細(xì)胞壽命縮短的一種疾病，溶血結(jié)果可致胎兒及新生兒貧血及發(fā)生顯著的新生兒黃疸。新生兒高膽紅素血癥是該病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，早期嚴(yán)重的高膽紅素血癥可能引起核黃疸，從而留下聽(tīng)力喪失、腦性癱瘓、智力發(fā)育障礙等后遺癥，給社會(huì)及家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。

導(dǎo)致新生兒膽紅素升高而換血的病因有多種，如ABO 及Rh溶血癥、遺傳性葡萄糖－6－磷酸脫氫酶缺乏癥（G6PD 缺陷癥）、早產(chǎn)因素、敗血癥等，由于我國(guó)人口眾多，醫(yī)療資源地區(qū)間分布很不平衡，且亞洲人本身又是高膽紅素血癥的高危人群。近年來(lái)有研究指出，我國(guó)膽紅素腦病和核黃疸的發(fā)生率高于西方國(guó)家，且高膽紅素血癥導(dǎo)致膽紅素腦病的新生患兒中伴發(fā)ABO 及Rh溶血的發(fā)生率為35.9%，可見(jiàn)母嬰血型不合溶血病是膽紅素升高的主要病因［6］。換血是治療高膽紅素血癥最迅速的方法，換血用于重癥母嬰血型不合的溶血病，可及時(shí)換出抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血和降低血清膽紅素濃度，防止核黃疸，同時(shí)糾正貧血、防止心力衰竭。本院使用換血療法治療的186例患者中，以ABO－HDN 最多占91.40%，其次為Rh－HDN 占7.52%，所涉及的抗體除ABO 系統(tǒng)中IgG 類(lèi)抗A、抗B外，還計(jì)有ABO 系統(tǒng)外的抗D、抗E、抗c、抗cE、抗Jka等，值得注意的是在Rh－HDN 中涉及到抗E（包括抗cE1例、抗A合并抗E1例）的最多達(dá)到8例，超過(guò)抗D（4例）。有文獻(xiàn)報(bào)道，使用Rh免疫球蛋白是預(yù)防母體Rh（D）抗原免疫的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，而非Rh（D）抗原所致的同種免疫無(wú)類(lèi)似的預(yù)防制劑，這應(yīng)與部分孕婦接受Rh（E）同種免疫而又沒(méi)有采取有針對(duì)性的預(yù)防措施有關(guān)［7］。ABO－HDN 在我國(guó)較常見(jiàn)，但由于其膽紅素水平大多不是很高，采取如光照等療法通?？色@得滿(mǎn)意效果，因此須換血者較少。對(duì)ABO－HDN 的產(chǎn)前檢測(cè)，一般認(rèn)為母體IgG 抗體效價(jià)超過(guò)64者其血型不合胎兒有可能發(fā)生溶血［2］。本研究顯示，171例ABO－HDN 患兒母體內(nèi)IgG 抗體效價(jià)均在64以上，高者到達(dá)1024，這說(shuō)明IgG 抗體效價(jià)確與ABO－HDN 的發(fā)病具有一定的相關(guān)性。同時(shí)ABO－HDN 患兒直接Coombs試驗(yàn)多為弱陽(yáng)性或陰性。文獻(xiàn)［2－3］發(fā)現(xiàn)，這與新生兒出生時(shí)ABO 系統(tǒng)抗原發(fā)育尚不完全成熟，導(dǎo)致患兒紅細(xì)胞上結(jié)合抗體過(guò)少等有關(guān)。

換血療法是治療新生兒高膽紅素血癥最快速有效的方法，尤其對(duì)母嬰血型不合的新生兒溶血病療效更加顯著［3］。本研究結(jié)果顯示，186例高膽紅素血癥患兒經(jīng)換血治療后，可使總膽紅素下降43%左右，高于文獻(xiàn)［8］報(bào)道的34.68%，且患兒的總膽紅素、間接膽紅素?fù)Q血前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與文獻(xiàn)［9］報(bào)道一致。換血對(duì)患兒血常規(guī)有明顯影響，有研究表明，換血時(shí)輸入紅細(xì)胞與血漿（2～3）∶1時(shí)，換血后可改善貧血［10］。本研究顯示，采用紅細(xì)胞與血漿3∶1的比例換血，患兒紅細(xì)胞、血紅蛋白較換血前明顯升高（P＜0.05），與范麗霞等［8］的報(bào)道一致。本研究換血后，患兒白細(xì)胞、血小板明顯降低（P＜0.05）。有研究認(rèn)為，這與換血采用的重組血液（O型洗滌紅細(xì)胞、AB型血漿）中白細(xì)胞和血小板水平低、儲(chǔ)存血中含20%的ACD 保養(yǎng)液對(duì)血液產(chǎn)生的稀釋作用及血源中白細(xì)胞較新生兒低等有關(guān)［11］；并提示應(yīng)在換血后密切關(guān)注因白細(xì)胞降低而引起的繼發(fā)感染及因血小板降低引起的出血傾向。

換血治療可能帶來(lái)一系列并發(fā)癥，其中以血小板減少癥、低鈣血癥最為常見(jiàn)（發(fā)生率29%～47%）［12］。低鈣是因輸入患兒體內(nèi)的血漿含有枸櫞酸鈉和枸櫞酸抗凝劑結(jié)合鈣離子，導(dǎo)致患兒血清游離鈣降低。本研究發(fā)現(xiàn)換血后患兒血清鈣離子明顯升高（P＜0.05），分析原因?yàn)樵趽Q血同時(shí)常規(guī)補(bǔ)充了葡萄糖酸鈣，從而有效防止了低血鈣的發(fā)生。一般認(rèn)為庫(kù)存血血鉀偏高，換血易導(dǎo)致高血鉀，但本研究顯示患兒換血后血清電解質(zhì)鉀降低，這可能與本研究使用新鮮血其紅細(xì)胞破壞少及抗凝劑中枸櫞酸與鉀離子的結(jié)合等因素有關(guān)，說(shuō)明換血時(shí)應(yīng)注意低鉀血癥的發(fā)生。文獻(xiàn)［13－14］報(bào)道，新生兒換血治療引起的電解質(zhì)紊亂還包括低鈉、低氯等，本研究結(jié)果有所不同，換血后患兒血清電解質(zhì)鈉、氯均明顯升高，血鈉明顯升高考慮是換血血液中加入了枸櫞酸鈉所致，而血氯升高的機(jī)制目前尚不清楚，需進(jìn)一步研究探討。

高膽紅素血癥會(huì)對(duì)新生兒的多器官功能造成損害，在本研究中對(duì)患兒聽(tīng)力及腦電圖進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)兩者均有不同程度損害，其中有聽(tīng)力損害的患兒比例更高。而經(jīng)換血治療后3個(gè)月，除3例患兒聽(tīng)力及腦電圖指標(biāo)依然有問(wèn)題外，其余患兒的聽(tīng)力及腦電圖指標(biāo)均恢復(fù)。可見(jiàn)HDN 患兒高膽紅素血癥導(dǎo)致的聽(tīng)力損傷及腦電圖改變?yōu)榭赡嫘該p傷，在及時(shí)有效的治療后可逐步恢復(fù)。

綜上所述，HDN 患兒進(jìn)行換血治療可以有效降低其體內(nèi)膽紅素水平、減輕溶血、防止膽紅素腦病的發(fā)生，減輕患兒器官功能損害，但應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，并重視對(duì)換血導(dǎo)致患兒機(jī)體內(nèi)環(huán)境的變化。

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